Depression und affektive Störungen

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Im allgemeinen Sprachgebrauch wird der Begriff Depression häufig für jeden Zustand von Traurigkeit, Niedergeschlagenheit oder vermindertem emotionalem Wohlbefinden verwendet. In der Medizin kann er sich jedoch auf ein einzelnes Symptom, ein depressives Syndrom, eine zeitlich begrenzte Episode oder eine spezifische psychiatrische Störung beziehen. Die Diagnose hängt daher nicht allein vom Vorliegen einer traurigen Stimmung ab, sondern von der Kombination der Symptome, ihrer Dauer, ihrem Schweregrad, der Beeinträchtigung der persönlichen, familiären, sozialen oder beruflichen Funktionsfähigkeit und dem möglichen Vorliegen klinischer Risiken.
Depressive Störungen umfassen Erkrankungen, die überwiegend durch depressive Stimmung, Verlust von Interesse oder Freude, kognitive Veränderungen, somatische Symptome und eine verminderte Funktionsfähigkeit gekennzeichnet sind. Depressive Episoden können jedoch auch bei bipolaren Störungen auftreten, bei denen sie im Lebensverlauf mit manischen oder hypomanischen Episoden verbunden sind. Die Unterscheidung zwischen unipolarer und bipolarer Depression ist wesentlich, weil sich diagnostische Einordnung, Prognose, Rezidivrisiko und Behandlungsstrategien unterscheiden.
Dieser Abschnitt bietet einen systematischen Überblick über affektive Episoden, die wichtigsten depressiven und bipolaren Störungen, ihre Erscheinungsformen in verschiedenen Lebensphasen, pathogenetische Mechanismen und Behandlungsmöglichkeiten. Die Seiten sind nach einer klinischen Progression geordnet: von den Grundbegriffen über die einzelnen Diagnosen bis zu Pharmakotherapie, Psychotherapien, somatischen Therapien, Neuromodulation und neuen Ansätzen.

Affektive Episoden und Grundbegriffe

Für das richtige Verständnis affektiver Störungen muss die einzelne Episode von der Gesamtdiagnose unterschieden werden. Eine Episode beschreibt eine Symptomkonstellation, die über einen bestimmten Zeitraum besteht, während die Störung unter Berücksichtigung der gesamten Krankengeschichte, der Abfolge der Episoden, ihrer Dauer, möglicher Wiederkehr und des Ausschlusses somatischer Erkrankungen, Arzneimittel oder Substanzen definiert wird, die ähnliche Erscheinungsbilder hervorrufen können.
Die Major-depressive Episode ist durch anhaltende depressive Stimmung oder Verlust von Interesse und Freude gekennzeichnet, verbunden mit kognitiven, neurovegetativen, psychomotorischen und somatischen Symptomen. Eine manische Episode geht dagegen mit einer ausgeprägten und anhaltenden Veränderung von Stimmung, Energie und Aktivität sowie mit relevanter funktioneller Beeinträchtigung oder der Notwendigkeit einer stationären Behandlung einher. Die Hypomanie weist ähnliche Merkmale auf, jedoch mit geringerer Intensität und geringeren funktionellen Folgen, stellt aber ein wesentliches diagnostisches Element für die Erkennung einer bipolaren Störung Typ II dar. Präsentationen, bei denen Symptome entgegengesetzter Polarität gleichzeitig auftreten, werden auf der Seite zur gemischten Episode und zu gemischten Merkmalen ausführlich behandelt.

• Depression: Allgemeines
• Major-depressive Episode
• Manische Episode
• Hypomanische Episode
• Gemischte Episode und gemischte Merkmale
• Übersichtstabelle der affektiven Episoden

Depressive Störungen und bipolare Störungen

Das Vorliegen einer Major-depressiven Episode reicht allein nicht aus, um die Diagnose einer Major Depression zu stellen. Es ist unerlässlich, den gesamten Krankheitsverlauf zu rekonstruieren und zu prüfen, ob jemals manische oder hypomanische Episoden aufgetreten sind. Eine frühere manische Episode spricht für eine bipolare Störung Typ I, während die Kombination aus Major-depressiven Episoden und hypomanischen Episoden die bipolare Störung Typ II kennzeichnet.
Die Major Depression kann als einzelne Episode auftreten oder einen rezidivierenden Verlauf nehmen. Die persistierende depressive Störung, traditionell als Dysthymie bezeichnet, ist dagegen durch eine lang anhaltende depressive Symptomatik gekennzeichnet, die häufig weniger intensiv ist, aber eine erhebliche und dauerhafte Beeinträchtigung verursachen kann. Die Zyklothymie zeichnet sich durch einen chronischen Wechsel hypomanischer und depressiver Symptome aus, die hinsichtlich Intensität oder Dauer die Kriterien der jeweiligen vollständigen Episoden nicht vollständig erfüllen.
Nicht näher bezeichnete Kategorien werden verwendet, wenn das klinische Bild klinisch bedeutsames Leiden oder funktionelle Beeinträchtigung verursacht, die verfügbaren Informationen oder die Merkmale der Präsentation jedoch keine präzisere Einordnung erlauben. Vergleichsseiten ermöglichen einen unmittelbaren Überblick über die Unterschiede zwischen den wichtigsten Störungen, ohne die ausführliche Beurteilung der einzelnen Diagnosen zu ersetzen.

• Major Depression
• Persistierende depressive Störung oder Dysthymie
• Überblick über bipolare Störungen
• Bipolare Störung Typ I
• Bipolare Störung Typ II
• Zyklothymie
• Nicht näher bezeichnete bipolare Störung
• Nicht näher bezeichnete depressive Störung
• Übersichtstabelle depressiver und bipolarer Störungen

Depression in verschiedenen Lebensphasen und biologische Grundlagen

Eine Depression kann in jeder Lebensphase auftreten, ihre Erscheinungsformen werden jedoch durch Alter, neuropsychologischen Entwicklungsstand, individuelle Ausdrucksformen psychischer Belastung, familiären und sozialen Kontext sowie Begleiterkrankungen beeinflusst. Im Kindesalter kann sich depressive Stimmung durch Reizbarkeit, Verlust des Interesses am Spielen, schulische Schwierigkeiten, somatische Symptome, Rückzug oder Verhaltensänderungen äußern. Im Jugendalter gewinnen Isolation, Leistungsabfall, Impulsivität, Risikoverhalten, Schlafstörungen und das Auftreten selbstverletzender Gedanken besondere Bedeutung.
Bei älteren Menschen kann sich eine Depression mit somatischen Symptomen, psychomotorischer Verlangsamung, Apathie, kognitiven Störungen, Verlust der Selbstständigkeit und einer Verstärkung der Folgen organischer Erkrankungen zeigen. Die Diagnostik erfordert daher eine sorgfältige Abgrenzung gegenüber neurokognitiven Störungen, Trauer, unerwünschten Arzneimittelwirkungen und somatischen Erkrankungen, die depressive Symptome verursachen können.
Die Pathogenese lässt sich nicht auf eine einzelne neurochemische Veränderung zurückführen. Beteiligt sind genetische Prädisposition, Regulation monoaminerger Systeme, synaptische Plastizität, Neurotrophine, die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse, zirkadiane Rhythmen, immunologische und entzündliche Prozesse, neuronale Belohnungsschaltkreise und die Wechselwirkung zwischen individueller Vulnerabilität und Umweltfaktoren.

• Depression im Kindesalter
• Depression im Jugendalter
• Depression im höheren Lebensalter
• Biochemie und Pathogenese der Depression

Pharmakologische Behandlung

Die Wahl der pharmakologischen Behandlung hängt von der Diagnose, dem Schweregrad der Episode, den vorherrschenden Symptomen, dem Suizidrisiko, dem Vorliegen psychotischer oder gemischter Merkmale, Komorbiditäten, Vorbehandlungen, Arzneimittelinteraktionen und der individuellen Verträglichkeit ab. Antidepressiva sind ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung zahlreicher depressiver Störungen, sie sind jedoch nicht alle gleichwertig und dürfen nicht unterschiedslos bei jeder affektiven Störung eingesetzt werden.
Trizyklische Antidepressiva und Monoaminoxidase-Hemmer behalten spezifische klinische Indikationen, erfordern jedoch besondere Aufmerksamkeit hinsichtlich Sicherheitsprofil, Wechselwirkungen und unerwünschter Wirkungen. Antidepressiva der zweiten Generation umfassen verschiedene Klassen mit unterschiedlichen Wirkmechanismen, Wirksamkeits- und Verträglichkeitsprofilen sowie möglichen bevorzugten Indikationen. Antipsychotika können bei psychotischer Depression, als Augmentationsstrategie bei therapieresistenter Depression, bei Manie und in verschiedenen Phasen bipolarer Störungen eingesetzt werden.
Lithium ist eine zentrale Therapie zur Stabilisierung bipolarer Störungen und zur Rückfallprävention, kann aber auch als Augmentationsstrategie bei ausgewählten Formen therapieresistenter Depression eingesetzt werden. Die medikamentöse Behandlung erfordert klinische Überwachung, Beurteilung des Ansprechens, Kontrolle unerwünschter Wirkungen und besondere Vorsicht bei Dosisänderungen oder beim Absetzen der Therapie.

• Behandlung der Depression: allgemeine Grundsätze
• Trizyklische Antidepressiva
• Monoaminoxidase-Hemmer
• Antidepressiva der zweiten Generation
• Antipsychotika oder Neuroleptika
• Lithiumsalze
• Übersichtstabelle der Pharmakotherapie

Psychotherapien und psychologische Interventionen

Strukturierte Psychotherapien gehören zu den grundlegenden Instrumenten der Depressionsbehandlung. Sie können bei Krankheitsbildern, die für eine psychologische Intervention geeignet sind, allein oder bei höherem Schweregrad, rezidivierenden Verläufen sowie bei Patienten mit Komorbiditäten oder relevanten psychosozialen Faktoren in Kombination mit Pharmakotherapie eingesetzt werden. Die Wahl hängt von klinischen Merkmalen, Behandlungszielen, Patientenpräferenzen, der Verfügbarkeit qualifizierter Fachkräfte und der Evidenz für den jeweiligen Ansatz ab.
Die kognitive Verhaltenstherapie kombiniert kognitive und verhaltenstherapeutische Techniken, um dysfunktionale Gedanken, Vermeidungsverhalten und die Verminderung belohnender Aktivitäten zu bearbeiten. Die kognitive Therapie konzentriert sich vor allem auf Interpretationsmuster und dysfunktionale Überzeugungen, während die Verhaltenstherapie hauptsächlich an Verhaltensweisen ansetzt, die zur Aufrechterhaltung der Symptomatik beitragen. Die interpersonelle Psychotherapie befasst sich mit dem Zusammenhang zwischen depressiven Symptomen, Lebensereignissen und zwischenmenschlichen Schwierigkeiten.
Andere Ansätze wirken auf metakognitive Prozesse, Akzeptanz und psychologische Flexibilität, strukturierte Problemlösung oder Konflikte und Beziehungsmuster. Die Mindfulness-Based Cognitive Therapy wird vor allem zur Rückfallprävention bei ausgewählten Patienten eingesetzt. Musiktherapie, tiergestützte Interventionen und Reminiszenztherapie können in bestimmten Kontexten eine ergänzende Rolle spielen, ersetzen jedoch keine Behandlungen mit etablierter Wirksamkeit, wenn diese angezeigt sind.

• Psychologische Therapien bei Depression
• Kognitive Verhaltenstherapie
• Verhaltenstherapie
• Kognitive Therapie
• Interpersonelle Psychotherapie
• Psychodynamische Kurzzeittherapie
• Problemlösetherapie
• Metakognitive Therapie
• Akzeptanz- und Commitment-Therapie
• Mindfulness-Based Cognitive Therapy
• Musiktherapie
• Tiergestützte Therapie und tiergestützte Interventionen
• Reminiszenztherapie
• Übersichtstabelle der Psychotherapien

Somatische Therapien und Neuromodulation

Somatische Therapien und Neuromodulationsverfahren umfassen Interventionen, die sich hinsichtlich Wirkmechanismus, Wirksamkeit, Invasivität und Indikationen stark unterscheiden. Die Elektrokrampftherapie ist eine etablierte Behandlung bestimmter Formen schwerer Depression, insbesondere bei psychotischen Symptomen, Katatonie, hohem klinischem Risiko, schwerer Beeinträchtigung der Nahrungsaufnahme oder wenn ein rasches Ansprechen erforderlich ist. Sie kann außerdem bei Fällen erwogen werden, die auf andere Behandlungen nicht ausreichend ansprechen.
Die repetitive transkranielle Magnetstimulation verwendet magnetische Impulse zur Modulation der Aktivität bestimmter kortikaler Areale und wird vor allem bei Depression eingesetzt, die auf medikamentöse Behandlungen nicht ausreichend angesprochen hat. Die transkranielle Gleichstromstimulation appliziert schwache elektrische Ströme über auf der Kopfhaut platzierte Elektroden; ihre klinische Rolle hängt jedoch vom Kontext und den verwendeten Protokollen ab.
Die Vagusnervstimulation erfordert die Implantation eines Geräts und ist ausgewählten Situationen mit hoher Therapieresistenz vorbehalten. Die tiefe Hirnstimulation ist ein invasives neurochirurgisches Verfahren, das weiterhin auf hochspezialisierte und experimentelle Kontexte beschränkt ist. Die Auswahl dieser Interventionen muss nach vollständiger fachärztlicher Beurteilung unter Abwägung des erwarteten Nutzens, der Risiken, der Alternativen und der individuellen Merkmale des Patienten erfolgen.

• Elektrokrampftherapie
• Repetitive transkranielle Magnetstimulation
• Transkranielle Gleichstromstimulation
• Vagusnervstimulation
• Tiefe Hirnstimulation
• Übersichtstabelle der Neuromodulationstherapien

Neue Ansätze und personalisierte Medizin

Die therapeutische Forschung richtet sich zunehmend auf schneller wirkende Interventionen, neue neurobiologische Zielstrukturen und Strategien zur Verbesserung der Behandlungsauswahl. Ketamin und Esketamin wirken hauptsächlich durch Modulation der glutamatergen Neurotransmission und können bei ausgewählten Patienten mit therapieresistenter Depression eine relativ rasche Symptomreduktion bewirken. Ihre Anwendung erfordert definierte Protokolle, klinische Überwachung und die Beurteilung möglicher kardiovaskulärer, dissoziativer und neuropsychiatrischer Wirkungen.
Psychedelische Substanzen werden in Verbindung mit strukturierten psychologischen Interventionen untersucht, können jedoch außerhalb zugelassener Indikationen oder Forschungsprotokolle nicht als Standardbehandlung betrachtet werden. Auch Nutrizeutika weisen sehr unterschiedliche Evidenzniveaus auf: Einige Substanzen wurden als Zusatzstrategien untersucht, während für andere die verfügbaren Daten unzureichend oder heterogen sind.
Die Pharmakogenetik untersucht genetische Varianten, die insbesondere den Arzneimittelmetabolismus und die Verträglichkeit beeinflussen können. Sie kann in ausgewählten Situationen nützliche Informationen liefern, ist derzeit jedoch nicht in der Lage, für jeden einzelnen Patienten mit Sicherheit das klinisch wirksamste Antidepressivum zu bestimmen. Die Personalisierung der Therapie hängt daher weiterhin von der Integration klinischer Merkmale, der Arzneimittelanamnese, Komorbiditäten, Patientenpräferenzen und einer systematischen Überwachung des Ansprechens ab.

• Nutrizeutika bei Depression
• Ketamin und Esketamin
• Psychedelika bei Depression
• Pharmakogenetik bei Depression

Situationen, die eine dringende Beurteilung erfordern

Das Auftreten von Suizidgedanken, Selbstverletzungsabsicht, konkreter Suizidplanung, Unfähigkeit zur Nahrungsaufnahme oder zur Erfüllung grundlegender Bedürfnisse, schwerer Agitiertheit, psychotischen Symptomen, Katatonie oder einer raschen Verschlechterung erfordert eine dringende medizinische Beurteilung. Auch ein deutlich vermindertes Schlafbedürfnis, eine ungewöhnliche Zunahme der Energie, beschleunigtes Denken, Impulsivität, Enthemmung oder gefährliches Verhalten können auf eine manische oder hypomanische Episode hinweisen und müssen zeitnah abgeklärt werden.
Die in diesem Abschnitt enthaltenen Informationen dienen wissenschaftlichen und allgemeinbildenden Zwecken und ersetzen keine individuelle klinische Beurteilung. Diagnose und Behandlung affektiver Störungen erfordern ein personalisiertes Vorgehen auf Grundlage der vollständigen Krankengeschichte, des psychopathologischen Befunds, der Risikobeurteilung, des Ausschlusses möglicher organischer oder pharmakologischer Ursachen und der Verlaufsbeobachtung.