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Strategie terapeutiche del tumore del colon-retto

Sulla base della stadiazione precedentemente trattata e della posizione del tumore si sceglie la strategia terapeutica del tumore colon-rettale.
Gli stadi successivi necessitano di integrazione con altri trattamenti radioterapici o chemioterapici a secondo dello stadio e della localizzazione (per tumori del retto si intenderanno quelli extraperitoneali, gli intraperitoneali vengono trattati come quelli del colon):

Chirurgia del tumore del colon-retto

La chirurgia nel tumore del colon retto ha indicazione come di radicalità sia per la locolazzazione primaria che per le ripetizioni metastatiche asportabili ed anche come trattamento di complicanze e sintomi come ad esempio la risoluzione delle stenosi che sono frequenti e rappresentano comunque un problema non trascurabile.

Nel carcinoma del retto bisogna prendere in considerazione anche la localizzazione.
I tumori del retto basso che sono vicini allo sfintere (serve un margine di sicurezza di almeno 2 cm. a valle della lesione) anche se di piccole dimensioni hanno un alto impatto sulla vita del paziente costringendolo ad una colonstomia permanente con il sacchetto esterno per la pupù!
In questo caso è duopo prendere in considerazione la possibilità di interventi meno demolitivi per conservare la funzione sfinteriale e per tanto si esegue la chemioterapia neoadiuvante indipendentemente dallo stadio (anche per tumori di stadio basso) nel tentativo di ridurre le dimensioni del tumore e conservare gli sfinteri.

Così come la chirurgica del retto è condizionata dalla distanza dello sfintere, quella del colon lo è dalla vascolarizzazione.
Nei tumori del colon destro dobbiamo legare l’arteria ileociecocolica ed i vasi del vantaglio mesenterico per cui si toglie tutto il colon ascendete anche per tumori di pochi centimetri (emicolectomia destra) e si ripristina la continuità tramite anastomosi dell’ileo sul trasverso.
In caso di interessamento della parte superiore dell’ascendente e dell’angolo è necessario estendere la resezione al trasverso tramite legatura anche del ramo destro dell’arteria colica sinistra.
L’emicolectomia sinistra è invece condizionata dalla legatura della mesenterica inferiore che obbliga all’asportazione di tutto l’angolo colico sinistro, il discendente, il sigma ed il retto intraperitoneale e successiva anastomosi colorettale.
In caso di tumori interessanti il colon trasverso si procede a legature del peduncolo colico medio, resezione del trasverso ed anastomosi colo-colica

Gli interventi chirurgici per il tumore del retto sono l'amputazione addomino-pelvica e la resezione anteriore
L’amputazione addomino-pelvica (sec. Miles) consiste nell’asportare in blocco, per via combinata addominale e perineale, il retto con mesoretto, canale anale ed ano, e confezionamento di una storia cutanea per la raccolta delle feci.
Se possibile datosi l’impatto notevole dalla storia cutanea con la qualità della vita è da preferire la resezione anteriore del retto (si chiama anteriore perché la via di accesso è anteriore non perché si toglie solo la parte anteriore del retto).
Il margine di sicurezza distale è di 2 cm. per cui si può eseguire solo per tumori che stanno a distanza maggiore di 2 cm. dallo sfintere.
Se il tumore è a distanza minore di 2 cm. si ricorre alla terapia neoadiuvante radio e chemioterapica. Poiché la radioterapia bonifica localmente la zona irradiata dopo radioterapia preparatoria il margine per eseguire la resezione del retto anteriore scende ad 1 cm.
Il retto ha drenaggio linfatico nel mesoretto, che oltre a raccogliere il linfatici tiene il retto adesso alla parete posteriore. Per tanto la chirurgia oncologica del retto prevede anche l’asportazione del mesoretto che è impegnativa e bisogna fare attenzione alle strutture vicine: il mesoretto è infatti lateralmente in contatto con l’uretere ed i vasi iliaci.
E’ importante l’asportazione del mesoretto, ed il margine circonferziale della resezione del mese retto deve essere pulito: la presenza di neoplasia entro 1 cm. dal margine di resezione circonferenziale è da considerarsi un fattore di rischio per la recidiva locale e riduce i tassi di sopravvivenza e di intervallo libero da malattia
Dal mesoretto i linfatici drenano nel retroperitoneo, per cui nel retto è possibile trovare interessamento dei linfonodi intraoartocavale, paraortici e lomboartici che nel colon non c’è.
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