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Modulazione della terapia oncologica

Come scegliere i trattamenti?
I trattamenti vanno modulati in base agli strumenti a disposizione per la terapia ed alle caratteristiche del paziente.

Sostanzialmente i pazienti possono essere classificati in tre categorie:

• Pazienti guaribili: sono pazienti in genere in buon performance status che se necessario fanno terapia farmacologica a tempo, si sa quando inizia e quando finisce. Si sceglia una terapia e si fa quella alla più alta intensità di dose somministratile.
• Pazienti liberi da malattia: sono pazienti guariti, che non fanno più terapia, sono solo seguiti in follow-up per accertare che restino liberi da malattia nel tempo e per prendere le eventuali recidive più precocemente possibile.
• Pazienti non guaribili: sono circa 1/3 dei pazienti oncologici e sono metastatici. Dovranno fare terapia a vita, fintanto che la vita glielo permette ovviamente. Il trattamento subirà nel tempo modificazioni in relazione alla progressione della malattia, ai cambiamenti del performance status e all’insorgenza di complicanze.

La modulazione dei trattamenti consiste nel se e quando iniziare la terapia, se e quando cambiarla e se e quando interromperla.
Per il se e quando iniziare il primo parametro da prendere in considerazione è l’obiettivo della terapia: ovviamente se è guaribile si inizia la terapia.
Se il paziente non è guaribile bisogna considerare come obiettivi: l’aumento della sopravvivenza e la qualità della vita.
Se il trattamento allunga la vita bisogna considerare a che prezzo e se ha un costo ragionevole per il paziente (come incasserà la terapia)
Se il trattamento non allunga la vita ed il paziente è asintomatico iniziando la chemio terapia gli darò gli effetti collaterali della terapia, in quel caso è consigliabile aspettare ad iniziare la terapia (es. vigile attesa e sorveglianza attiva nel cancro della prostata).
La scelta del tipo di terapia da intraprendere dipende dalle caratteristiche della malattia e dal suo stadio: per tumori lenti si può iniziare una terapia in modo morbido e sequenziale con un farmaco per volta in modo da diminuire gli effetti collaterale; per tumori aggressivi si inizia subito con schemi polichemioterapici con 2 o più chemioterapici eventualmente se possibile associati ad un farmaco a bersaglio molecolare.
Il se e quando modificare la terapia dipende dalla risposta alla terapia e dagli effetti collaterali della terapia.

La valutazione della risposta è stabilita a livello internazionale sulle base di criteri radiologici chiamati RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) e si distingue in:

• CR (complete response): risposta completa con scomparsa di tutte le lesioni.
• RP (partial response): somma dei diametri delle lesioni targhet, confrontate con la valutazione di partenza, che mostrino una riduzione di almeno il 30%
• SD (stable desease): somma dei diametri delle lesioni targhet, confrontate con la valutazione di partenza, che mostrino una riduzione inferiore al 30% o un aumento inferiore al 20%
• PD (progression disease): somma dei diametri delle lesioni targhet, confrontate con la valutazione di partenza, che mostrino un incremento di almeno il 20%.

Se la terapia funziona si completano i cicli previsti e poi si passa al follow-up con eventuale aggiunta di terapia di mantenimento.
In caso di risposte parziali o malattia stabile è opportuno considerare l’appesantimento della terapia con intensificazione di dose e/o con l’aggiunta di altri farmaci.
Se non risponde bisogna cambiare strategia terapeutica.
Per quanto riguarda gli effetti collaterali della terapia per effetti collaterali lievi che non impattano con la qualità di vita del paziente si può procede con la terapia stabilito.
Per effetti collaterali che alterino significativamente la qualità di vita del paziente si rende necessaria la sospensione del trattamento fino al rientro nell’ambito della norma dei parametri alterati e riprendere poi con la stessa terapia a dose ridotta o con un altra con effetti collaterali ridotti o diversi.
Per effetti collaterali a carattere di emergenzialità è necessario interrompere la terapia, risolvere i problemi insorti e riprendere con schemi terapeutici differenti.

Il "se e quando" interrompere la terapia è il momento più difficile.
Di norma si fa quando i benefici della terapia sono inferiori ai danni in termini di effetti collaterali e qualità di vita.
La difficoltà sta nel fatto che la scelta dovrebbe essere concordata con il paziente poiché vantaggi e svantaggi sono spesso soggettivi e la scelta spetterebbe al paziente che può rifiutare il cure. Spesso però la percezione del paziente può essere alterata da sindromi ansioso depressive che accompagnano la patologia tumorale e talvolta anche da alcuni farmaci antidolorifici potenti (oppiacei e morfina).

I termini in cui si valuta un trattamento sono l'attività e l'efficacia. L’attività di un trattamento è la capacità del trattamento d’indurre modificazioni nella prospettiva o nella prognosi della malattia, grazie alla quale si presume che il paziente possa avere un beneficio.
L’efficacia è la capacità del trattamento di dare un beneficio clinico nei pazienti in cui viene somministrato.
Un ultima opzione di trattamento è l'inclusione dei pazienti nella sperimentazione clinica (che ovviamente deve essere approvata)
Le fasi della sperimentazione clinica sono 4.

• La fase 1 valuta la sicurezza e la tollerabilità del farmaco, perché magari c’è un farmaco particolarmente efficace, ma se la tollerabilità del paziente e la sicurezza nel non dare effetti collaterali sono troppo alti non possiamo sperimentarlo. Al termine della fase 1 si può procedere verso la fase 2 o cestinare il disegno.
• La fase 2 (arruola un aumento del numero di pazienti e richiede un numero maggiore di 60, per ogni tipo di tumore) valuta la sicurezza e l’attività, definisce l’indice terapeutico del farmaco e le risposte obiettive ottenute dal farmaco stesso.
• La fase 3 (arruola un maggior numero di pazienti rispetto alla fase 1 e 2) determina l’efficacia rispetto al placebo o al trattamento standard o alla qualità di vita.
• La fase 4 ha come obiettivo la farmaco sorveglianza.