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TNM e classi di rischio del tumore della Prostata

In base all’estensione locale, linfonodale e metastatica il tumore della prostata che viene classificato secondo il sistema TNM:

Estensione locale (T)
• TX: tumore non definibili
• T0: non segni di tumore primitivo
• T1: tumore non apprezzabile ne clinicamente ne all’imaging
  • T1a: tumore scoperto casualmente in meno del 5% del tessuto asportato in seguito a TURP o adenomectomia
  • T1b: tumore scoperto casualmente in più del 5% del tessuto asportato in seguito a TURP o adenomectomia
  • T1c: tumore diagnosticato mediante agobiopsia
• T2: tumore apprezzabile clinicamente e/o all’imaging, limitato alla prostata
  • T2a: tumore che interessa meno del 50% di un solo lobo
  • T2b: tumore che interessa più del 50% di un solo lobo
  • T2c: tumore che interessa entrambi i lobi
• T3: tumore che supera la capsula prostatica (extraxapsulare)
  • T3a: tumore ad estensione extraprostatica, unilaterale o bilaterale, inclusa l’invasione del collo vescicale.
  • T3b: tumore che invade almeno una vescichetta seminale
• T4: tumore fisso o invadente strutture adiacenti oltre alle vescichette seminali (collo della vescica, sfintere esterno, retto, muscoli elevatori e/o parete pelvica).

Metastasi ai linfonodi regionali (N)
• NX: i linfonodi regionali non sono valutabili
• N0: assenza di metastasi nei linfonodi regionali
• N1: metastasi in almeno un linfonodo regionale

Metastasi a distanza (M)
• M0: non metastasi a distanza
• M1: metastasi a distanza
  • M1a: metastasi in almeno un linfonodo extraregionale
  • M1b: metastasi ossee
  • M1c: metastasi in altre sedi

Il TNM, unitamente ai valori del PSA e del Gleason consente di distinguere i pazienti affetti da tumore della prostata in 6 classi di rischio:



A differenza dei tumori di altre sedi, in accordo alla precedente divisione in classi di rischio, nel tumore della prostata per malattia metastatica si intente sia la presenza di metastasi a distanza che di metastasi lonfonodali; rientrano per tanto in questa categoria tutti i pazienti affetti da tumore della prostata con N1 e/o M1 indipendentemente dal T, dal Gleason score e dal PSA.

Ad eccezione del tumore della prostata metastatico tutti gli altri sono suscettibili di trattamento radicale chirurgico o radioterapico.
Sia la chirurgia che la radioterapia hanno però degli effetti collaterali importanti sulla funzione urinaria e sessuale con anche notevoli ripercussioni psicologiche per tanto, quando possibile, si adotta una strategia attendista procrastinando il trattamento locale.

Il “quando possibile” è condizionato dalla classe di rischio e dall’aspettativa di vita del paziente. Spesso si tratta di pazienti che moriranno CON il tumore alla prostata ma NON DI tumore alla prostata!
L’aspettativa di vita viene calcolata in base all’età ed alle comorbilità.

La presenza di estensione extracapusalare del tumore della prostata (a partire da di T3) esclude la possibilità di una strategia di attesa; per cui i pazienti con rischio alto e molto alto devono essere tempestivamente trattati.

Nelle altre classi di rischio la strategia di attesa va sempre presa in considerazione in pazienti con idonea aspettativa di vita:

• Nei pazienti con tumore prostatico a rischio intermedio ed aspettativa di vita inferiore 10 anni si può prendere in considerazione una strategia di attesa, nei pazienti con aspettativa di vita superiore a 10 anni di norma si interviene con trattamento chirurgico o radioterapico, salvo rare eccezioni.


• Nei pazienti a rischio basso e molto basso la strategia di attesa è da prendere in seria considerazione ed addirittura la strategia di prima scelta nei pazienti a basso rischio con aspettativa di vita inferiore a 10 anni ed in quelli a rischio basso con aspettativa di vita inferiore a 20 anni.

Vigile Attesa e Sorveglianza Attiva

Le strategie di attesa sono due: la vigile attesa (watchful waiting) e la sorveglianza attiva.

La vigile attesa di fatto vuol dire non fare un tubo, ci si limita ad osservare il paziente con solo controlli clinici periodici fino a che la malattia non diviene manifesta e si interviene con trattamenti palliativi volti al controllo delle manifestazioni cliniche di malattia; il trattamento è dunque modulato sulla progressione sintomatica. Sono le manifestazioni cliniche che guidano il trattamento successivo quindi il PSA e le biopsie di fatto sono poco importanti ed evitabili poiché ci si basa sui sintomi ed il trattamento è ritardato più a lungo possibile. E’ consigliata come strategia di attesa nei pazienti con aspettativa di vita inferiore ai 10 anni. Quando poi compaiono le manifestazioni di malattia si opta per una radioterapia di salvataggio o per ormonoterapia.

La sorveglianza attiva consiste invece in un monitoraggio più stretto del paziente che prevede oltre al controllo clinico con esplorazione rettale anche dosaggio del PSA semestrale e biopsia prostatica annuale. Lo scopo è quello di ritardare il più possibile le complicanze del trattamento radicale.
Il razionale è: il paziente è guaribile ma tra curarlo oggi o tra 5 anni non c’è differenza in termini di risposta, guarisce lo stesso ed allora è meglio trattarlo tra 5 anni in modo da evitargli 5 anni di complicanze del trattamento radicale.
Quindi si lascia il paziente libero dagli effetti collaterali urinari e di godersi la sua sessualità monitorandolo strettamente ed al primo segno di avanzamento lo si indirizza a trattamento curativo.
La sorveglianza attiva è il trattamento raccomandato nei pazienti a rischio molto basso con aspettativa di vita tra i 10 ed i 20 anni ed è da prendere in seria considerazione nei pazienti a rischio molto basso con aspettativa di vita superiore ai 20 anni, in quelli a rischio basso con aspettativa di vita superiore ai 10 anni ed in quelli a rischio intermedio con aspettativa di vita inferiore ai 10 anni.
Le scelte attendiste in genere sono mal accettate dal paziente: un settantenne con un tumore tra le chiappe difficilmente accetta di tenerselo, se lo vuole far togliere ed amen e spesso ci riesce.