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Tumore del Pancreas

Il tumore del pancreas è uno dei peggiori che esistano, lo si diagnostica in genere tardivamente ed è nella maggior parte dei casi fatale.
Mostra predilezione per il sesso maschile è l’età avanzata.

Fattori di rischio sono, come per la maggior parte dei tumori, la familiarità seguita da abitudini di vita il fumo, dieta ricca di grassi e proteine animali, caffè. I tumori del pancreas possono interessare testa, corpo e coda. I più frequenti sono gli adenocarcinomi della testa del pancreas.

Purtroppo il cancro del pancreas non da sintomi per lungo tempo; nell’adenocarcinoma della testa del pancreas i primi sintomi a comparire sono quelli dell’ostruzione delle vie biliari (ittero) e purtroppo quando il tumore ostruisce i dotti è già un tumore voluminoso che ha di gran lunga superato i 3 cm. (3 cm. è il limite di resecabilità al di sopra del quale è di norma controindicato l’intervento chirurgico).

La sintomatologia clinica è quindi tardiva e consiste essenzialmente nella sintomatologia da ostruzione delle vie biliari con ittero, bilirubinemia, urobiliuria con urine ipercromiche, prurito, dispepsia e vaghi sintomi addominali,
Rispetto alle coliche biliari la bilirubinemia nel cancro pancreatico tante a salire sempre e costantemente mentre nelle coliche si hanno livelli di bilirubinemia che sono alti ma fluttuanti, salgono e scendono in concomitanza con l’incuneizzazione dei calcoli.
Per interessamento delle insule del pancreas esocrino si possono avere alterazioni insulina con insorgenza di diabete.
Il dolore addominale tipicamente irradiato a barra o a cintura compare negli stadi avanzati della malattia e non differisce da quello delle pancreatiti.
Il pancreas, essendo retroperitoneale, non è accessibile all’esame obiettivo, per cui i tumori del pancreas sono difficilmente sospettabili ad una visita medica.
Lo si prende in considerazione in presenza di insorgenza improvvisa di diabete inspiegabile o in presenza di itterizia non giustificata da altre patologie epatobiliari.
Il sospetto di tumore del pancreas quindi, soprattutto inizialmente, può venire in mente al medico solo per segni indiretti di malattia non altrimenti giustificabili, motivo per cui spesso i pazienti giungono a diagnosi in stadi avanzati; e poiché il cancro del pancreas è rapidamente progressivo il tutto si conclude con una prognosi di norma pessima.

La patologia pancreatica va approfondita con delle indagini di imaging.
Con l’ecografia è possibile visualizzare il pancreas e le vie biliari, in alcuni casi la testa del pancreas può addirittura essere nascosta e non visibile neanche all’ecografia.
Per lo studio dell’albero biliare è utile una colangiografia retrograda o meglio ancora la colangio RM.
Per lo studio dell’estensione della malattia è duopo il ricorso a TAC addome multislice +/- RMN per stadiare la malattia ed esprimere un corretto giudizio di resecabilità, e ad una TC del torace per la valutazione delle eventuali metastasi polmonari.
Altro elemento diagnostico importante, ma in molti centri ancora non disponibile è la ecoendoscopia che sfruttando la finestra gastrica posteriore consente una valutazione accurata del pancreas.
Per la diagnosi è fondamentale l’esame istologico su materiale bioptico che può essere prelevato tramite biopsia TC o ECO guidata.
E’ importante inoltre il disagio dei marcatori tumorali, in primis il CA 19.9, utile non a fini diagnostici ma nella valutazione della progressione delle malattia e dell’efficacia dei trattamenti.

Sulla base dei riscontri dell’imaging si stadia il tumore secondo il sistema TNM:

T: estensione locale del tumore primitivo
• Tx: il tumore primitivo non può essere definito
• T0: il tumore primitivo non è evidenziabile
• Tis: carcinoma in situ
• T1: tumore limitato al pancreas di dimensioni minori o uguali a 2 cm
• T2: tumore limitato al pancreas, superiore a 2 cm nel diametro maggiore
• T3: tumore che si estende oltre il pancreas senza coinvolgimento dell’asse celiaco o dell’arteria mesenterica superiore
• T4: tumore che interessa l’asse celiaco o l’arteria mesenterica

N: interessamento linfonodale
• Nx: i linfonodi regionali non possono essere definiti
• N0: non metastasi ai linfonodi regionali
• N1: presenza di metastasi ai linfonodi regionali

M: metastasi a distanza
• Mx: la presenza di metastasi a distanza non può essere definita
• M0: assenza di metastasi a distanza
• M1: presenza di metastasi a distanza

Sulla base dell'estensione locale (T), linfonodale (N) e metastatica (M) si divide il tumore del pancreas in stadi a differente significato prognostico:

IL TNM e la divisione in stadi guidano le scente terapeutiche anche se però non prendono in considerazione alcune caratteristiche del tumore che possono interferire sulla scelta terapeutica:

1. l'invasione vascolare andrebbe meglio specificata poichè se minima il paziente il paziente può essere candidato a neoadiuvante + chirurgia
2. l'interessamento linfonodale anche andrebbe meglio specificato in quanto in aclusi casi con interessamento linfonodale si può fare chirurgia + adiuvante, in altri neoadiuvante più chirurgia
3. la diffusione metastatica andrebbe divisa tra tumore ologometastatico e malattia metastatica: metastasi epatiche isolate possono essere tolte, se più di una ma tutte nello stesso segmento epatico si può togliere tutto il segmento.

In via generale possiamo riassumeri gli approcci terapeutici come segue:

• Gli stadi iniziali sono suscettibili di trattamento chirurgica seguito da terapia adiuvante.
• Lo stadio 2a nonostante il T3 ( estensione oltre il pancreas senza coinvolgimento dell’asse celiaco o dell’arteria mesenterica superiore) è ancora resecabile in prima battuta con eventuale estensione della chirurgia agli organi viciniori se sarcificabili; si procederà dunque a chirurgia + adiuvante o a neoadiuvante più chirurgia se c’è la necessità di ridurre le dimensioni del tumore
• Lo stadio 2b presenta anche coinvolgimento linfonodale; il TNM non classifica con precisione i linfonodi (abbiamo solo N0 assenza di interessamento linfonodale ed N1 linfonodi positivi). In realtà sarebbe duopo adoperare delle distinzioni sul coinvolgimento linfonodale: un coinvolgimento linfonodale minimo può essere trattato con chirurgia più adiuvante; qualora si tratti di interessamento linfonodale importante o di linfonodi lontani dal campo operatorio e difficilmente includibili nell’intervento è meglio fare una terapia neoadiuvante prima della chirurgia.
• Lo stadio 3 ha interessamento anche dell’asse celiaco o dell’arteria mesenterica (T4): qui siamo in una situazione limbica di difficile interpretazione, in linea di massima per un coinvolgimento vascolare minimo il paziente può essere ritenuto potenzialmente operabile e viene candidato a terapia neoadiuvante + chirurgia; altrimenti la malattia viene definita localmente avanzata e si tratta come la malattia sistemica.
• Lo stadio 4 è quello della malattia metastatica e viene trattato con chemioterapia sistemica più terapie di supporto e palliative, ad eccezione dei casi di metastasi singole asportabili contestualmente all'intervento. In caso di metastasi epatiche singole, o multiple ma nello stesso segmento e quindi asportabili, non sussiste criterio di inoperabilità e possono essere trattati sulla base degli altri parametri T ed N.