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Strategie terapeutiche del Tumore della Prostata

Ricapitolando quanto precedentemente esposto, nel tumore della prostata non metastatico, in base al rischio ed alla aspettativa di vita, le opzioni di trattamento sono:

• Rischio molto basso:
  • aspettativa di vita inferiore a 10 anni: vigile attesa
  • aspettativa di vita tra 10 e 20 anni: sorveglianza attiva
  • aspettativa di vita superiore a 20 anni: si può procede con sorveglianza attiva o interventi ad intento curativo (radioterapia o chirurgia), ma è preferibile iniziare con la sorveglianza attiva
• Rischio basso:
  • aspettativa di vita inferiore a 10 anni: vigile attesa o radioterapia ma è preferibile iniziare con la vigile attesa
  • aspettativa di vita superiore a 10 anni: si può procede con sorveglianza attiva o interventi ad intento curativo (radioterapia o chirurgia) ma è preferibile iniziare con la sorveglianza attiva
• Rischio intermedio:
  • aspettativa di vita inferiore a 10 anni: si può procede con sorveglianza attiva o interventi ad intento curativo (radioterapia o chirurgia), ma è preferibile iniziare con la sorveglianza attiva
  • aspettativa di vita superiore a 10 anni: può procede con interventi ad intento curativo (radioterapia o chirurgia)
• Rischio alto: le scelte terapeutiche da valutarsi di caso in caso sono:
  • radioterapia seguita da ormonoterapia per 3 anni
  • chirurgia
• Rischio molto alto: le scelte terapeutiche da valutarsi di caso in caso sono:
  • solo ormonoterapia
  • radioterapia seguita da ormonoterapia per 3 anni
  • chirurgia

In soldoni più il paziente è giovane e più il rischio è alto e più bisogna intervenire attivamente.

Interventi Attivi

Gli interventi attivi nel tumore della prostata sono radioterapici o chirurgici.
Come già precedentemente accennato il trattamento radicale sulla prostata si porta con se delle sequele non trascurabili; la prostata produce liquido seminale per cui i pazienti non saranno più in grado di eiaculare, il che ovviamente rende il paziente sterile ed ha ripercussioni anche sull’orgasmo; i nervi erigendi che passano proprio di li sono responsabili dell’erezione e quindi tra le sequele si annoverano anche i deficit erettili; inoltre in mezzo alla prostata ci passa l’uretra e si possono avere anche problemi di continenza urinaria.
Motivi questi per cui si tende quando possibile a procrastinare l’intervento terapeutico.
Per quanto riguarda la scelta tra chirurgia e radioterapia c’è una “guerra” in atto tra chirurghi e radioterapisti su chi è meglio: da un punto di vista degli effetti avversi sia la chirurgia che la radioterapia presentano può o meno le stesse sequele.

Il trattamento radioterapico presenta una percentuale leggermente inferiore di incidenza di deficit erettili ed incontinenza ma può avere tossicità acuta rettale e vescicale e tossicità gastrointestinale tardiva.
La chirurgia è più rapida rispetto alla radioterapia e dopo la chirurgia si può fare la radioterapia, il contrario no.
Quindi la radioterapia in prima intenzione ha una minore insorgenza di alcuni effetti collaterali urinari e sessuali (che sono i più frequenti ed invalidanti) ma fa perdere al paziente il treno della chirurgia (non si può fare chirurgia dopo la radioterapia); la chirurgia in prima intenzione è più rapido come intervento, e può essere seguito da radioterapia ma ha una incidenza un po’ più alta di incontinenza urinaria e deficit erettili.
In realtà considerati i vantaggi e gli svantaggi non c’è nelle linee guida l’indicazione ad un trattamento piuttosto che un altro e sono da considerarsi equipollenti.

Chirurgia del tumore della Prostata

L’intervento chirurgico radicale è la prostatectomia totale con asportazione della prostata con le vescichette seminali e l’uretra prostatica associata a linfoadenectomia pelvica.
Si ripristina poi la continuità delle vie urinarie anastomizzando il collo vescicale con l'uretra rimanente.
Con la prostatectomia nerve sparing si tenta di risparmiare i nervi erigendi ma non è cosa facile da fare tecnicamente, e può non essere possibile in dipendenza dall'estensione tumorale ma anche dalla conformazione del paziente.
Nonostante la nerve sparing il deficit erettile resta comunque una sequela non trascurabile.

La chirurgia open è spesso sostituita da quella laparoscopica, ormai si fa quasi tutto in laparoscopia o video laparoscopia.

Dopo la chirurgia il PSA deve azzerarsi o comunque mantenersi al di sotto di 0,1 ng/ml.
Sei il PSA non rispetta questi valori verosimilmente è rimasto del tessuto prostatico e il paziente viene mandato dal radioterapista.

Radioterapia del tumore della Prostata

La radioterapia può essere fatta in prima intenzione in alternativa alla chirurgia, i due trattamenti sono considerati equipollenti e la scelta è ponderata caso per caso, relativamente alle condizioni del paziente e della sua prostata.
Ad esempio trattandosi spesso di pazienti anziani ci sono altri problemi oltre al tumore; ad una certa età gli uomini hanno più o meno tutti qualche problemino alla prostata (indipendentemente dal tumore). Se c’è una ipertrofia prostatica che comprime l’uretra prostatica bisogna risolvere la stenosi con una TURB ed ha poco senso fare prima la TURB e poi la radioterapia, a quel punto l’indicazione è chirurgia: già che ci sono invece di una resezione parziale la levo tutta!
Salvo particolari condizioni cliniche che possono consigliare o sconsigliare un intervento terapeutico piuttosto che un altro in genere radioterapia e chirurgia possono essere utilizzati indistintamente.

Le tecniche radioterapiche utilizzabili sono la brachiterapia e la radioterapia a fasci esterni la cui scelta dipende essenzialmente dallo stadio del tumore. La brachiterapia consiste nell’immettere delle sorgenti di radiazioni all’interno della prostata.
Si possono utilizzare due metodiche differenti:

1. La prima consiste nell’immettere per via transperineale tramite una pistola ad aghi circa 80-90 piccoli semi di iodio o palladio che rilasciano radiazioni ed esauriscono la loro attività nel giro di una ventina di giorni. E’ una tecnica costosa, in Italia non rimborsata dal SSN, che consente però di fare la radioterapia con un sono intervento, si sparano i semi nella prostata e li restano però, anche una volta finita la loro radioattività i semini restano lì.
2. La seconda metodica consiste nell’infilzare la prostata con fili di iridio ed irradiarla tramite questi fili. I fili a differenza dei semini non restano nella prostata ma necessita di 3 sedute e 3 anestesie.

L’indicazione alla brachiterapia esclusiva si ha solo per gli stadi intrecapsulari poiché le radiazioni vanno dall’interno verso l’esterno e, per risparmiare gli organi vicini (vescica e retto) non si riesce a mandare una dose significativa alla periferia senza danneggiarli.
Nelle neoplasie avanzate la brachiterapia piò essere utilizzata in aggiunta alla radioterapia esterna come boost.

Il minimo che si possa fare come radioterapia esterna è la conformazionale 3D che però manda radiazioni anche a vescica e retto, seppur in quantità minime.

Con la IMRT si riesce ad escludere totalmente il retto e la vescica dal campo di irradiazione.
La radioterapia a fasci esterni è un trattamento che dura in frazionamento standard 8 settimane (80 Gy in 40 frazioni) motivo per cui i pazienti spesso optano per la chirurgia (risolvono in modo più rapido).

La cyber knife di recente introduzione consente di concentrare alte dosi in tempi molto ristretti e si possono adoperare schemi di ipofrazionamento (40 Gy in 4 frazioni) che durano solo 5 giorni> e qui la radioterapia diviene estremamente competitiva con la chirurgia!