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Terapia del Tumore della Vescica

Il trattamento delle neoplasie vescicali inizia già in fase diagnostica, contestualmente alla cistoscopia sottoponendo la lesione primaria a resezione completa o parziale (resezione trans uretrale vescicale o TURV).
In cistoscopia si asporta tutta la lesione visibile con la sua base di impianto e parte della tonaca muscolare.

I tumori della vescica in stadio 1 sottoposti a TURV in caso di margini positivi o grado istologico G3 possono essere sottoposti a reintervento TURV con ampliamento dell’escissione.

I tumori del vescica in stadio 1 sulla basse dell’estensione di malattia e del grado istologico vengono suddivisi in:

• Rischio Basso: lesioni singole con diametro massimo inferiore a 3 cm., non infiltranti la sottomucosa (max Ta) e grado istologico G1
• Rischio Intermedio: rientrano in questa categoria le lesioni multifocali, invadenti la sottomucoa (T1), di grado istologico G2, con dimensioni superiori a 3 cm.
• Rischio Alto: rientrano in questa categoria le lesioni T1 multifocali, ad alto tasso di recidiva, di grado istologico G3 o CIS

I tumori vescicali in stadio 1 (non muscolo invasivi) dopo TURV dovrebbero essere sottoposti a singola istillazione di chemioterapici endovescicale entro 6 ore dall’intervento.
I chemioterapici utilizzati per la chemioterapia endovescicale sono la Gemcitabina e la Mitomicina.

In base alla classe di rischio può essere indicata o meno la prosecuzione della terapia endovescicale: a cui, secondo il rischio deve seguire o meno terapia endovescicale adiuvante:

• Rischio basso: è sufficiente una singola instillazione di chemioterapica
• Rischio intermedio: è consigliata una terapia adiuvante endovescicale chemioterapica oppure un’immunoterapia endovescicale con BCG (bacillo Calmette-Guérin) seguita da mantenimento per 12 mesi
• Rischio elevato: è consigliata immunoterapia endovescicale con BCG e mantenimento a 36 mesi.

I pazienti che vanno in recidiva entro un anno dalla chemioendovescicale possono essere trattati con BCG endovescicale.
I pazienti invece trattati con BCG che presentano recidiva ad un anno o progressione di malattia in mantenimento vanno indirizzati a cistectomia.

I pazienti affetti da tumore vescicale in stadio 1 sottoposti ai precedenti trattamenti vanno monitorati nel tempo con un programma di follow-up che prevede:

• Esame citologico ogni 3-6 mesi nei primi due anni e poi ad intervalli crescenti;
• Cistoscopia la cui frequenza è stabilita in base alla classe di rischio:
  • Rischio basso: cistoscopia a tre mesi, se negativa dopo 9 mesi; quindi annualmente fino al V anno;
  • Rischio alto: cistoscopia trimestrale nei primi due anni e poi semestrale fino al V anno;
  • Rischio intermedio: il follow-up di questa categoria non è ben codificato, dovrebbe essere ponderato sulla base dei singoli fattori di rischio con una via di mezzo tra le precedenti tempistiche.

I pazienti con tumore della vescica muscolo invasivo non metastatica (stadi II, III e IV con M0) vanno sottoposti, entro 90 giorni dalla diagnosi, ad intervento di cistectomia radicale con linfoadenectomia estesa fino alla biforcazione aortica.
Al termine della cistectomia è necessaria il confezionamento di derivazioni urinarie per garantire l’efflusso di urina.
Se è possibile conservare l’uretra ed il suo sfintere si procede al confezionamento di una derivazione continente ortotopica (neo vescica): si preleva un’ansa ileale e la si posiziona la posto della vescica.
Se non è possibile la conservazione dell’uretra con il suo sfintere si può realizzare una derivazione continente eterotopica (etero=diverso cioè serbatoio di urina in posizione diversa da quella fisiologica) che può essere interna o esterna.
Quella esterna sfrutta il reservoir fecale abboccando gli ureteri nel sigma o nel retto (ureterosigmoidoscopia); in questo caso urine e feci condividono lo stesso serbatoio e le urine vengono eliminate insieme alle feci.
Quelle interne consistono nel confezionamento di serbatoi interni continenti (tasca ileale o colica) che vengono poi abboccate alla cute da piccoli condotti realizzati con ileo o appendice e che vengono periodicamente svuotati tramite autocateterismo attraverso una piccola storia cutanea.
Le derivazioni urinarie incontinenti (ultima spiaggia per pazienti non eleggibili alle derivazioni continenti) prevedono invece l’abboccamento degli ureteri direttamente o tramite interposizione di anse intestinali sulla cute con sacchetti di raccolta esterni.
L’ureterocutaneostomia prevede di abboccare gli ureteri separatamente sulla cute; mentre l’uretero-ileo-cutaneostomia prevede la’bboccamento degli ureteri in un ansa ileale che viene poi abboccata alla cute.
Per pazienti selezionati con lesioni poco estese è possibile eseguire anche cistectomie parziali.

Per i pazienti affetti da tumore vescicale in stadio II e III (T2-3 con N0 M0) è consigliabile la chemioterapia neoadiuvante con schema MVAC (methotrexate vinblastina doxorubicina cispaltino)
Per pazienti affetti da tumore vescicale in stadio IV non metastatico (T4 o qualsiasi N+ sempre con M0) dopo l’intervento chirurgico è necessaria terapia adiuvante con schemi a base di cisplatino quali:

• M-VAC (methotrexate vinblastina doxorubicina cispaltino),
• M-VEC ((methotrexate vinblastina epirubicina cispaltino),
• CISCA (cisplatino, ciclofosfamide doxorubicina),
• PCG (paclitaxel, cisplatino e gemcitabina)

I pazienti trattati per tumore vescicale muscolo invasivo devono essere sottoposti ad un programma di follow-up leggermente diverso da quello precedentemente descritto per la neoplasia vescicale non muscolo invesiva.

Il follow-up dei pazienti trattati per tumore della vescica muscolo invasivo prevede:

• Cistoscopia: ovviamente nei pazienti che sono stati trattati con conservazione della vescica, deve essere eseguita con cadenza trimestrale il primo anno e poi semestrale fino al V anno.
• Citologia urinaria: ogni 3-6 mesi per i primi due anni, poi ad intervalli crescenti
• Indici di funzionalità renale ed epatica semestralmente fino al V anno
• TC torace-addome completo con m.d.c. nei pazienti in stadio 2 ogni 6 mesi per i primi 2 anni ed annualmente fino al V anno; nei pazienti in stadio III e IV ogni 4 mesi nei primi due anni e poi semestralmente fino al V anno.

La terapia del tumore della vescica metastatico si avvale di schemi chemioterapici a base di cisplatino.
Il cisplatino però è fortemente nefrotossico, il che può rappresentare una controindicazione al suo utilizzo.
I pazienti non fit per il cisplatino possono essere trattati con il carboplatino che è meno tossico e risparmia il rene ma ha meno efficacia rispetto al cisplatino.

Nei pazienti fit per il cisplatino il trattamento di prima linea è ovviamente con schemi a base di cisplatino:

• MVAC: methotrexate vinblastina doxorubicina cispaltino
• HD-MAV: come sopra HD sta hight density è a densità di dose maggiore e dura 2 settimane anziché 4
• CG: cisplatino e gemcitabina.

In seconda linea l’unico consigliato dalle linee guida dal AIOM è la vinfluvina, un alcaloide della vinca di III generazione che ha però una spiccata mielotossicità.
Altri farmaci che si sono dimostrati efficaci in seconda linea sono la gemcitabina ed paclitaxel anche se un recente studio sul paclitaxel ha un po’ smorzato gli entusiasmi derivati da studi precedenti; in un altro recente studio di fase II sembra avere ottima efficacia in II linea la combinazione gemcitabina + paclitaxel.
Ovviamente la II linea con gemcitabina è possibile sono nei pazienti che non hanno ricevuto lo stesso farmaco in I linea. Le opzioni per la terza linea sono limitate ai farmaci soprammenzionati se non già utilizzati in prima linea e a BSC (basic support care ovvero terapia di supporto).
All’orizzonte ci sono però nuove prospettive di nuovi trattamenti target o immunoterapia con studi ancora in fieri.
Per pazienti selezionati che rispondono bene alla polichemioterapia si può prendere in considerazione un trattamento chirurgico sulla malattia residua.