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Terapia del tumore del pancreas

Il tumore del pancreas è rapidamente progressivo e la sintomatologia è in genere tardiva e non dissimile dalle altre aptologie pancreatiche perciò la maggior parte dei pazienti giunge a diagnosi in stadio già avanzato e non più resebatile.
Anche i pazienti resecabili e sottoposti a trattamento chirurgico radicale vanno incontro a recidiva nella maggior parte dei casi.
Nonostante ciò la chirurgia, nei casi in cui sia fattibile, è quella che garantisce la migliore sopravvivenza.
La chirurgia prevede delle resezioni parziali del pancreas o totali nel caso di interessamento di tutto il pancreas o di presenza di margini positivi dopo resezioni parziali.
La chirurgia pancreatica è difficile in relazione alla consistenza del parenchima pancreatico che non tiene bene le suture e alla presenza di enzimi pancreatici che possono digerire ed alterare le anastomosi realizzate.

Gli interventi chirurgici sul pancreas sono:
  • Duodenocefalopancreasectomia (DCP): di scelta per tumori della testa e del processo uncinato del pancreas. Ne esistono due tipi la DCP sec. Whipple e la DCP sec. Traverso-Longmire.
    • La DCP se. Whipple consiste nell’asportazione “en bloc” di testa del pancreas/processo uncinato, via biliare principale, colecisti, prima ansa digiunale, duodeno e talora anche parte dello stomaco (antrectomia) con ripristino della continuità anatomica attraverso anastomosi bilio-digestiva, duodeno-digiunale (o gastro digiunale se è stata eseguita anche antrectomia) e pancreatico-digiunale con il pancreas affondato nel digiuno frontalmente = =.
    • La DCP sec. Traverso-Longmire è molto simile si differisce il risparmio del pirolo e per l’anastomosi pancreatico-digiunale dove il pancreas è anastomizzato sul lato del digiuno ||=
  • Splenopancreasectomia sinistra: di scelta per il trattamento delle neoplasie del corpo e della coda del pancreas; alla resezione di corpo e coda viene associata la splenectomia per garantire una resezione oncologicamente radicale, più linfoadenectomia delle stazioni peripancreatiche, dell’arteria splenica fino all’origine del tripode celiaco, e dei linfonodi perisplenici. Non necessita di ricostruzioni poiché è la testa del pancreas (che rimane) ad essere connessa con l’apparato digerente
  • Pancreasectomia totale: consiste nella rimozione di tutto il pancreas insieme a duodeno, via biliare, colecisti, prima ansa digiunale e milza con rircostruzione a mezzo di anastomosi epatico digiunale e gastro digiunale.
  • Oltre agli interventi di radicalità si ricorre spesso ad interventi sintomatici e palliativi come by-pass per il ripristino della continuità delle vie biliari, resezioni intestinali per la risoluzione di occlusioni etc. ...

Il trattamento chirurgico radicale (o presunto tale) è di norma seguito da trattamento adiuvante chemioterapico con fluoropirimidine o gemcitabina (meglio la seconda) oppure da trattamento radio-chemioterapico con chemio a basse dosi, a scopo radiosensiblizzante, e radioterapia a 50Gy in frazionamento standard.
In realtà studi recenti recenti hanno smentito l’utilità della radioterapia, in alcuni è risultata addirittura dannosa, tali studi però sono fortemente criticati relativamente al metodo ed alla selezione del campione.
Le linee guida sono piuttosto vaghe a riguardo visto le poche evidenze scientifiche e la contraddittorietà di differenti studi: nella pratica clinica la terapia adiuvante più utilizzata è la chemioterapia con gemcitabina: entro 4-8 settimane dall’intervento si inizia la gemcitabina e si fa un restaging a due mesi (soprattutto nei pazienti R1) e se è necessario un maggior controllo locale si aggiunge la radioterapia altrimenti si procede con gemcitabina fino al completamento dei 6 mesi di chemioterapia

Nei pazienti potenzialmente resecabili, cioè non candidati ad intervento chirurgico immediato per la presenza di interessamento di linfonodi non includibili nell’intervento o per la presenza di invasione vascolare minima rientrabile è ragionevole tentare un trattamento neoadiuvante per riportare il tumore nei criteri di operabilità.
La terapia neoadiuvante prevede un trattamento chemioterapico con gemcitabina in mono-chemioterapia o in polichemioterapia associata a capecitabina od oxaliplatino (GEMOX).
La chemioterapia più essere associata a radioterapia concomitante (50-60 Gy), in tal caso però il trattamento è focalizzato solo sulla lesione primaria poiché la chemioterapia a dei dosaggi bassi, non sufficienti ad ottenere un controllo sistemico.
Quando necessario un controllo sistemico si inizia con una chemioterapia di induzione seguita da trattamento con chemioterapia e radioterapia concomitante.
Poiché spesso il tumore del pancreas è radipadamente progressivo in genere negli stadi localmente avanzati si parte con un trattamento chemioterapico a base di gemcitabina; i pazienti che non mostrano progressione di malattia passano ad un trattamento radio-chemioterapico concomitante con gemcitabina o FU associati a radioterapia (50-60 Gy).
Se il paziente migliore ed il tumore diventa resecabili si passa alla chirurgia altrimenti si procede con la terapia per la malattia sistemica.

Nella terapia del tumore metastatico le armi a disposizione sono la gemcitabina e le fluoropirimidine.
La gemcitabina è il farmaco che si è dimostrato più efficace nel tumore del pancreas; ancor di più se a capecitabina o sali del platino.
Studi recenti dimostrano efficacia anche dell’associazione gemcitabina + nabpalcitaxel (taxano di nuova generazione) ed ancor di più di Folfirinox (oxaliplatino, irinotecan, leucovorina e fluorouracile) che però è più pesante da incassare.
In seconda linea si può utilizzare il 5FU associato o meno all'oxaliplatino o glia altri schemi precedentemente menzionati se non già utilizzati in prima linea.
La scelta del regime chemioterapico viene scelta in base alle caratteristiche del paziente e soprattutto al performance status.
I pazienti non in grado di incassare un trattamento polichemioterapico vengono trattati con la sola gemcitabina.
Per quanto riguarda l’utilizzo della target therapy i risultati degli studi clinici sono stati disastrosi.
L’unico che ha dimostrato efficacia è l’erlotinib in associazione alla gemcitabina, ma dopo l’entusiasmo iniziale dei primi studi si è visto che l’associazione gemcitabina + erlotinib ha un vantaggio in termini di sopravvivenza di soli 10 giorni.
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