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Terapia antalgica per il dolore oncologico

La IIASP(International Association For The Study of Pain), un’associazione che si dedica esclusivamente al dolore definisce il dolore come: un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole correlata ad un danno tissutale che può essere attuale o ad un danno potenziale.

Quindi il dolore è sempre un’ esperienza di tipo soggettivo derivante dall’unione di due componenti:

• Organica: Componente anatomica e funzionale dovuta alle varie vie sensitive
• Emozionale/Emotiva: dolore affettivo e psicologico.

Il dolore organico può essere:

• dolore nocicettivo: causato dall’attivazione di nocicerettori che percepiscono gli stimoli dolorosi distinguibili in dolore somatico superficiale e profondo e dolore viscerale a secondo ovviamente della “geografia” dei recettori stimolati.
  Il dolore nocicettivo può essere causato da stimoli fisici come ad esempio compressione o da stimoli chimici come ad esempio il dolore infiammatorio causato da mediatori citochimica dell’infiammazione che stimolano i nocicettori;
• dolore neuropatico: dovuto ad alterazione delle vie nervose di conduzione che trasmettono gli stimoli dolorosi ai centri superiori.
• dolore misto: è un dolore che presenta sia componente nocicettiva che neuropatica.

Lo scopo della terapia antalgica è quello di alleviare il dolore ed aumentare le ore di sonno in modo da aumentare la qualità di vita del paziente ed anche di renderlo più “fit” alle terapie.
L’impossibilità a dormire e la continua percezione del dolore stressato infatti l’organismo e lo rendono meno resistente.

La terapia del dolore oncologico non deve essere sintomatica ma continuativa: l’obiettivo non è far passare il dolore ma non farlo venire! Non si rincorre il dolore ma lo si previene.
La terapia del dolore è sequenziale e si parte dai farmaci più leggeri per passare ad altri via via più potenti quando il farmaco non ha più effetto: quando un antidolorifico non è più in grado di mantenere analgesia per 4 ore si passa al farmaco più potente.
L’approccio della terapia farmacologica è un approccio sequenziale in cui vengono usati farmaci progressivamente più potenti quando la classe meno potente perde l'efficacia (cioè è incapace di mantenere analgesia per 4 ore).
Ci sono importanti aspetti della terapia antidolorifica cronica che deve tener conto della qualità della vita del paziente: deve essere somministrata ad orari fissi e non al bisogno per ottenere analgesia costante; deve essere effettuata possibilmente per via orale e devono essere evitate nei limiti del possibile somministrazioni notturne per non inferire ulteriormente sulla qualità della vita.

Il dolore è importantissimo ed è obbligo di legge inserire in cartella la presenza del dolore e la sua intensità.
Per la valutazione dell’intensità di dolore si utilizzano:

• Scale analogico visive (Vas): il paziente indica in una scala visiva che prevede due estremi assenza di dolore e dolore massimo il punto in cui colloca il dolore:

  

• Scale numeriche: il paziente esprime l’entità del suo dolore in numeri: ad esempio in una scala da 0 a 10 dove 0 è assenza di dolore e dieci il dolore massimo percepito nella sua vita dove colloca il dolore attuale?


• Scale verbali: il paziente esprime il proprio dolore in termini di nessun dolore / dolore molto lieve / dolore lieve / dolore moderato/ dolore severo / dolore molto severo.

La scala di maggior utilizzo è quella che va da uno a 10.

L’obiettivo della terapia del dolore è far sparire il dolore e se non possibile comunque ridurlo.
Una buona terapia antalgica deve matenere, tornando alla valutazione numerica, un valore numerico < 5 in una scala sa 0 a 10.

La terapia del dolore va per gradini: si inizia dai farmaci più leggeri e quando non funzionano più (controllo del dolore inferiore a 4 ore) si passa allo step successivo.

• 1°STEP: FANS e Paracetamolo si utilizzano per dolori lievi con valori grossomodo da 1 a 4 in una scala da 1 a 10. Si somministrano per via orale, il paracetamolo anche per via rettale.Sono farmaci che possiedono una dose soglia oltre la quale non si può andare perché non aumenta l’effetto analgesico ma aumentano solo gli effetti collaterali. L’effetto collaterale principale si esplica a carico della mucosa gastrica per cui quando somministrati in cronico necessitano di associazione con gastroprotettore. Vanno usati sempre e solo uno per volta: non ha senso usarne due in contemporanea per lo stesso motivo per cui non ha senso superare la dose tetto. A questi si possono associare o meno dei farmaci adiuvanti. (vedi sotto)


• 2° STEP: Oppioidi deboli si usano per livelli di dolore da un po’ più elevati (da 4 a 7 in una scala da 1 a 10) e quando i FANS non garantiscono più un analgesia per almeno 4 ore. Si utilizzano sopratutto codeina e tramadolo.


• 3° STEP: parliamo di dolore elevato (da 7 in su in una scala da 1 a 10) e quando i farmaci precedenti non garantiscono più analgesia per almeno 4 ore. E’ la categoria della morfina e dei suoi derivati, del metadone, dell’ossicodone etc … sono agonisti puri che bloccano il dolore e che hanno anche un effetto di sedazione. Gli oppiacei non hanno dose tetto e all’aumentare della dose aumenta l’effetto analgesico ma anche gli effetti collaterali. Si somministrano per via endovenosa, hanno anche effetti sedativi e creano dipendenza ed assuefazione.

In associazione agli antidolorifici si utilizzano spesso anche farmaci definiti adiuvanti che sono essenzialmente ansiolitici e sedativi (benzodiazepine, antidepressivi tricicli corticosteroidi).