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Tumore del Rene

Il tumore del rene è poco frequente, nei paesi occidentali rappresenta solo 3% di tutti i tumori; predilige il sesso maschile con rapporto maschi:femmine 2:1 e l’età adulta-anziana con incidenza che cresce al crescere dell’età, la fascia d’età maggiormente colpita sono la V e VII decade di vita con picco massimo intorno ai 75 anni.

Tra i fattori di rischiosi annoverano:

• Fumo: con rischio aumentato di circa 3 volte nei fumatori con differenze dovute alla durata e all’intensità del tabagismo (da più tempo fumi e più sigarette fumi e più sale il rischio)
• Cancerogeni chimici da esposizione ambientale e professionale quali idrocarburi aromatici, cadmio asbesto e occhio all’arsenico che è un inquinante delle acque potabili!
• Patologie quali ipertensione artesiosa, obesità malattia cistica renale e Sindrome di Von Hippel Lindau.
• Fattori iatrogeni quali esposizione a raggi X e gamma ed utilizzo in cronico di FANS diversi dall’aspirina.

Gli stadi iniziali sono spesso sintomatici e con sintomatologia vaga; circa il 60% dei tumori del rene è diagnosticato in maniera casuale nel corso di indagini eseguite per altri motivi; fortunatamente, nonostante la casualità della diagnosi, la metà di questi hanno il tumore ancora confinato a livello renale.

La manifestazione clinica di malattia classica è data dalla triade ematuria, dolore e massa palpabile che però e rara e spesso tardiva.
Più spesso si hanno sintomi generici come astenia, malessere, perdita di peso ed anemia.
Considerando oltre la funzione emuntoria anche quella endocrina spesso il carcinoma renale si rende responsabile anche di poliglobulia (incrmento della secrezione di EPO), ipertensione (sistema renina-angiotensina) ed ipercalcemia per inappropriata secrezione di una molecola simile al PHT.

La diagnosi è generalmente ecografia con riscontro di una formazione nodulare ipoecogena o di una cistica sepimentata, con il mezzo di contrasto è possibile valutare la vascolarizzazione della lesione (neoangiogenesi) che è indicativa di malignità.
La TC con m.d.c. consente una migliore caratterizzazione della lesione ed ha una sensibilità maggiore rispetto all’ecografia e consente la valutazione dell’eventuale invasione delle strutture adiacenti e delle stazioni linfonodali, è dunque d’obbligo per la stadiazione della malattia.
La TC dell’addome oltre alla valutazione locale consente l’eventuale identificazione delle metastasi epatiche. Per la ricerca delle metastasi a distanza è duopo anche la TC del torace per la ricerca delle metastasi polmonari, mentre TC encefalo e scintigrafia ossea per la ricerca di metastasi encefaliche ed ossee non andrebbe fatta di default ma solo sulla base del sospetto clinico di ripetizioni metastatiche in queste sedi.

La massa primitiva identificata all’imaging va sottoposta ad esame istologico, previa ovviamente biopsia ECO o TC guidata.
Gli istotipi più frequenti di tumore del rene sono:

• Carcinoma renale a cellule chiare: è il più frequente (70-80% dei casi) e prende origine dai tubuli contorti prossimali, sono generalmente lesioni solitarie unilaterali costituite da cellule di forma rotonda o poligonale con ampio citoplasma chiaro
• Carcinoma renale papillare: secondo in ordine di frequenza (10-15% dei casi) possono essere multifocali e bilaterali; come dice il nome stesso hanno crescita papillare e possono raggiungere anche gradi dimensioni, vengono distinti in 2 tipi: di tipo I ben differenziati e con prognosi favorevole e di tipo II poco differenziati a prognosi sfavorevole e con maggior tendenza alla metastatizzazione.
• Carcinoma renale cromofobo: terzo in ordine di frequenza (5% dei casi), origina da cellule intercalate dei dotti collettori, le cellule tumorali hanno membrane cellulari, sono debolmente esosinofile, spesso con alone perinucleare.

A questi se ne aggiungono altri di raro riscontro. Nel 2016 la WHO ha riclassificato istologicamente i tumori renali ad esempio ribattezzando il carcinoma renale cistico multilocoluare in “neoplasia renale multiloculare cistica a basso potenziale di malignità” per sottolinearne la prognosi favorevole e la struttura cistica multilobolata. Dalla nuova classificazione del 2016 i tipi istologici risultano essere moltissimi:

• Carcinoma renale a cellule chiare
• Neoplasia renale multiloculare cistica a basso potenziale di malignità
• Carcinoma renale papillare
• Leiomiomatosi e carcinoma renale familiare (HLRCC)
• Carcinoma cromofobo
• Tumore ibrido oncocitico-cromofobo
• Carcinoma dei dotti collettori
• Carcinoma renale midollare
• Carcinoma renale con traslocazioni della famiglia MiT Carcinoma renale Xp11 traslocato
• Carcinoma renale t(6;11)
• Carcinoma renale associato al deficit della succinicodeidrogenasi B
• Carcinoma a cellule fusate e tubulare mucinoso
• Carcinoma renale tubulo cistico
• Carcinoma associato a malattia cistica acquisita
• Carcinoma a cellule chiare (tubulo) papillare
• Carcinoma renale non classificabile

In realtà nella pratica clinica tutte queste distinzioni attualmente hanno poca influenza ma sono importanti per il futuro, con i progressi della medicina e le nuove terapie a bersaglio molecolare caratterizzare il più possibile le lesioni dal punto di vista istologico consente di identificare potenziali bersagli chiave e di orientare la ricerca farmacologica verso quei bersagli.

Attualmente da un unto di vista istologico il maggior significato prognostico è ancora attribuito al grading Fuhrman del 1982 che si basa sulle alterazioni nucleari:

• Grado 1: le cellule tumorali hanno nucleo piccolo , uniforme, rotondo privo di nucleoli
• Grado 2: il nucleo è più voluminoso ed irregolare con nucleoli evidenti ad ingrandimento 400x
• Grado 3: i nuclei sono ancora più grandi con evidenti irregolarità dei contorni e nucleoli prominenti anche a piccolo ingrandimento 100x
• Grado 4: le cellule hanno nucleo bizzarro, multilobulato e presentano grossolane deposizioni di cromatina.