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Manifestazioni cliniche del tumore del colon - retto

La sintomatologia clinica è piuttosto eterogenea e dipende dalla sede e dal tipo di tumore.
Per quanto riguarda il tipo di tumore possiamo avere tumori vegetanti, ulceranti i infiltranti.
I tumori del colon retto sanguinano più o meno tutti, le forme ulcerate in maniera più evidente, talvolta anche massiva in caso di erosione vasale.
Altri effetti sono la riduzione del lume, talora fino alla occlusione che può essere dovute all’effetto massa per quelli aggettanti o a stenosi prevalenti nelle forme infiltranti ed ulceranti.

La modalità di presentazione clinica classica è l’accoppiata sangue ed alterazioni dell’alvo le cui caratteristiche variano a seconda di dove si trova il tumore:
Nei i tumori del colon destro le alterazioni dell’alvo sono di tipo diarroico ed il sangue è misto alle feci.
Nei tumori della metà sinistrà le alterazioni dell’alvo sono di tipo stiptico ed il sangue non è mischiato alle feci ma superficiale, con striatura sanguinolenta delle feci per i tumori del colon discendente, verniciatura per il sigma e sangue sopra (dopo le feci) per quelli rettali. Talora si possono aggiungere tenesmo e senso di evacuazione incompleto.
Il dolore è un po' più tardivo e più frequente nei tumori del colon ascendete.
Possono poi essere presenti manifestazioni un po’ più generiche dovute alle difficoltà di assorbimento come la perdita di peso astenia e stanchezza.
Frequente pure è l’anemia da stillicidio ematico cronico.
Negli stadi avanzati possono poi presentarsi complicanze quali occlusioni, perforazioni ed emorragie.
Possono inoltre aggiungersi segni e sintomi di invasione delle strutture vicine (vescica, uretra, prostata ovaie, peritoneo etc.) e/o delle metastasi a distanza (sopratutto fegato).
La maggior parte dei tumori, circa il 70%, sono a livello del retto e del sigma.

Ad eccezione dei tumori colonrettali diagnosticati a mezzo screening la presentazione più frequenteì è: anziano che va dal medico e riferisce dopo giorni di stipsi evacuazione abbondante e sanguinolenta ...
Non è il caso di sparare subito la diagnosi di cancro ci sono molte altre cause di rettoraggia, soprattutto le emorroidi.
Si procede quindi a visita medica con la ricerca dei segni e sintomi della patologia gastrointestinale: dolore e dolorabilità, sopratutto dei quadranti inferiori, valutazione di timpanismo (ottusità per materiale fecale ed ipertimpanismo per aria a monte di eventuali stenosi) e peristalsi (alterazioni dell’alvo).
E già che si sta esaminando l’addome si cercano anche segni sintomi di invasione diretta o a distanza di altri organi soprattutto fegato.
Fondamentale l’esplorazione rettale soprattutto per escludere altre patologie causa di rettoraggia come le emorroidi. Inoltre alcuni tumori del retto basso possono essere percepiti all’esplorazione rettale anche se serve più che altro per escludere altro.
Ci sono studi che valutano la sensibilità dell’esplorazione rettale nell’identificazione palpatoria in relazione alla lunghezza del dito del medico ed alla conformazione delle chiappe ma sono più che altro divertenti da leggere l’identificazione di un tumore del retto basso manu medica è praticamente impossibile e molto pretenziosa!

Accertamenti e Diagnosi

La diagnosi di cancro colonrettale è colonscopica: in caso di sospetto tumore del colon-retto e mandatorio eseguire una colonscopia (non rettoscopia ma sempre colonscopia) con biopsia di tutte le lesioni sospette ed eventuale asportazione delle lesioni in situ visibili.
I polipetti che si trovano di norma si levano tutti e si mandano al patologo, certo se abbiamo un soggetto con poliposi giovanile famigliare che ne ha a migliaia è impensabile asportarli tutti.
Nei casi in cui non sia possibile l’esecuzione della colonscopia per l’identificazione della presenza di una lesione si può ricorrere alla colonscopia virtuale (ricostruzione TC) o pasto baritato.
Una volta individuata la lesione va comunque fatta la biopsia per la caratterizzazione istologica, per tanto in caso di stenosi che non fa progredire l’endoscopio è il caso di risolvere chirurgicamente la stenosi e programmare la colonscopia a distanza di 6 mesi, massimo 12.
Dopo aver ottenuto il referto dal patologo che conferma la presenza del cancro colonrettale e necessario procedere alla stadiazione.
Per la definizione dell’estensione locale della malattia ed il suo grado di approfondimento nella mucosa abbiamo a disposizione l’ecografia transrettale per le lesioni basse o l’ecoendoscopia per le lesioni più prossimali (la semplice ecografia transrettale non arriva tanto in alto) a cui è duopo associare RM per le lesioni extraperitoneali (retto medio e basso) o TC per le lesioni intraperitoneali.
Per la valutazione dell’estensione a distanza della malattia l’esame di riferimento e la TC dell’addome per le metastasi epatiche e del torace per quelle polmonari.
La PET trova indicazione per una più accurata valutazione delle metastasi potenzialmente resecabili.

TNM e Stadi

Sulla base dei reperti ottenuti dall'imaging si procede alla stadiazione TNM:

• TX: Il tumore primitivo non può essere definito
• T0: Non segni del tumore primitivo
• Tis: Carcinoma in situ: intraepiteliale o invasione della lamina propria*
• T1: Tumore che invade la sottomucosa
• T2: Tumore che invade la muscolare propria
• T3: Tumore con invasione attraverso la muscolare propria nella sottosierosa o nei tessuti pericolici o perirettali non ricoperti dal peritoneo
• T4: Tumore che invade direttamente altri organi o strutture e/o perfora il peritoneo viscerale:
  • T4a: Perfora il peritoneo viscerale
  • T4b: invade direttamente altri organi o strutture


• NX: I linfonodi regionali non possono essere definiti
• N0: Non metastasi nei linfonodi regionali
• N1: Metastasi in 1-3 linfonodi regionali
  • N1a: 1 linfonodo
  • N1b: 2-3 linfonodi
  • N1c: Tumori satelliti nella sottosierosa senza metastasi nei linfonodi regionali
• N2: Metastasi in 4 o più linfonodi regionali
  • N2a: 4-6 linfonodi
  • N2b: 7 p più linfonodi


• MX: La presenza di metastasi a distanza non può essere accertata
• M0: Non metastasi a distanza
• M1: Metastasi a distanza
  • M1a: metastasi in un solo organo
  • M1b: metastasi in più organi o nel peritoneo

Sulla base dell’estensione locale della malattia, dell’interessamento linfonodale e della presenza di metastasi a distanza si dividono poi le neoplasie del colon-retto in stadi.
La prima stadiazione del colon retto risale al 1932 ed è quella di Dukes, modificata un ventennio dopo da Astler-Coller che sdoppiarono gli stadi B e C in B1 e 2 ed in C1 e 2.
Attualmente il sistema di divisione in stadi raccomandato è quello della AJCC che si basa sul TMN