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Tumore del colon - retto

I tumori del colon retto sono molto frequenti e rappresentano la II neoplasia per frequenza sia nell’uomo, ove sono preceduti solo dal tumore del polmone, che nella donna ove sono preceduti solo dal tumore della mammella.

Con il termine tumori del colon-retto si intendono tutti i tumori dell’intestino crasso: si ricorda che anatomicamente l’intestino crasso inizia dalla valvola ileocecale (che rappresenta il confine con il cieco) segue cieco e colon ascendente che sale in alto (siamo a destra) poi abbiamo la flessura colica destra, il colon trasverso (orizzontale che va da destra a sinistra) quindi la flessura colica sinistra e poi il colon discendente (siamo a sinistra) che si continua con il sigma e poi con il retto.
Colon e retto vengono trattati insieme ed anche nelle linee guida sono accumunati come tumori del colon-retto per via delle molte somiglianza tra i due e per via del fatto che non ci importa di come si chiamano che sia colon o retto la cosa importante è il ripiegamento peritoneale che è sito mediamente a 12 cm. dall’ano e divide il retto in una parte intraperitoneale ed una extra peritoneale.
Il retto alto, quello in continuità con il sigma è intraperitoneale è viene trattato esattamente come il colon; il retto medio e basso è extraperitoneale e necessita di un approccio un po’ diverso.

Fattori di Rischio

Tra i fattori di rischio abbiamo come sempre la familiarità:
Avere un parente di primo grado affetto da cancro del colon retto aumenta la probabilità di avere il cancro del colon-retto ed esistono inoltre delle sindromi eredi-familiari che incrementano notevolmente la possibilità di sviluppare il cancro del colon-retto quali la poliposi adenomatosa famigliare, la sindrome ereditaria del carcinoma colonrattale senza poliposi, la sindrome di Gardner e la sindrome di Linch.
Pazienti affetti da questo tipo di patologie dovrebbero essere sottoposti a sorveglianza in modo da riuscire a cogliere la trasformazione maligna il prima possibile.
Tra le sopra citate la sindrome di Linch è difficilmente prevedibile perché va in contro a trasformazioni molto rapide: può capitare infatti che fai la colonscopia è tutto a posto e dopo 3 mesi c’hanno un tumore notevole!
Restando sempre sul patologico rappresentano fattori di rischio per il cancro colonrettale anche le patologie infiammatorie croniche come la rettocolite ulcerosa ed il morbo di Chron.

I polipi sono le principali lesioni precancerose coliche.
La maggior parte i carcinomi colonrettali sono adenocarcinomi la cui genesi passa attraverso una fase di alterazioni della mucosa (iperplasia, adenoma e poi early e late cancer) che possono essere individuate ed affrontate precocemente.
Inizialmente si ha una iperproliferazione prevalente a livello del colletto delle ghiandole coliche (nella mucosa normale con proliferazione da ricambio della mucosa la massima cellulari è invece a livello del fondo delle cripte); rappresenta la prima espressione di perdita di controllo della replicazione dell'epitelio colico. Si formano poi delle escrescenze piatte o pencolate con un certo grado di displasia (adenomi), il grado di displasia aumenta nel tempo fino ad arrivare al carcinoma in situ.

I fattori di rischio individuali sono il fumo e l’obesità e più che altro fattori dietetici.
Di non molto tempo è la polemica per l’inserimento della carne rossa nella lista dei cancerogeni.
Qui trovate il nostro punto di vista a riguardo.
Una dieta ricca di fibre sembra avere un ruolo protettivo così come un adeguato introito giornaliero di calcio.
Rappresentano invece un fattore di rischio grassi e proteine animali.
Gli acidi grassi, in combinazione con gli acidi biliari sembrerebbero in grado di stimolare la proliferazione dell’epitelio della mucosa colica; alcuni grassi inoltre sembrano in grado di attivare direttamente l’oncogene ras; la cottura ad alte temperature delle proteine animali determina ciclizzazione degli aminoacidi con formazione di mine cicliche che hanno potere mutageno.
Non è comunque dimostrato un legame del tipo causa-effetto tra alimentazione e cancro anche i vegani si pigliano il cancro del colon retto!!
Per tanto non esiste prevenzione primaria!
Sussistano indicazioni di igiene alimentari relativi al limitato apporto di grassi animali, a moderare l’introito di proteine animali e ad avere un adeguato introito di frutta e verdura; ma in realtà non sono specifiche per la prevenzione del cancro colon-rettale (non esiste prevenzione primaria del cancro colonrettale repetita iuvant) ma sono buone norme alimentari da adottare indipendentemente dal rischio di cancro.
Che frutta e verdure fanno bene penso lo sappiano pure i muri e non soltanto la mia generazione che è cresciuta con i cartoni animati di Braccio di Ferro che se magnava gli spinaci! Così come che un kilo di carne al giorno non è il caso e così come che mangiare porcate non è salutare.

Screening

La prevenzione primaria non esiste ma quella secondaria si!
Grazie allo screening sono di molto aumentate le diagnosi precoci ed è di molto diminuita la mortalità per cancro del colon-retto.
Lo screening è raccomandato in tutti i soggetti a partire dai 50 anni o prima nei soggetti a rischio.
Lo screening si avvale di ricerca del sangue occulto nelle feci e di esami endoscopici.
Il sangue occulto nelle feci è un esame di facile esecuzione e dai bassi costi ma ha una bassa specificità: in realtà non è un vero e proprio screening ma andrebbe considerato come un pre-screening per selezionare i pazienti da sottoporre a screening endoscopico sia per una questione di costi che per il fatto che non tutti i pazienti sono disposti a farsi infilare periodicamente un tubo tra le chiappe senza un ragionevole sospetto.
Poiché i tumori del colon retto sanguinano la presenza di sangue nelle feci pone un ragionevole sospetto che è necessario dirimere.
Non tutti i sanguinamenti fecali sono però spia di cancro, per cui la ricerca di sangue occulto ha una bassa specificità, alcune volte il sangue occulto può essere semplicemente dovuto ad alcuni alimenti.
In caso di positività al sangue occulto si richiama il pazienta e si ripete nuovamente il sangue occulto e se è positivo si invia ad esame endoscopico.
Quindi prima sangue occulto se positivo si ripete il sangue occulto, dopo 2 positività alla ricerca del sangue occulto si passa allo screening endoscopico che è lo screening vero e proprio.
Il problema dei falsi negativi sono molti ed hanno come unico effetto collaterale l’ansia: nel senso che una volta trovato il sangue nelle feci diamo al paziente un ragionevole sospetto di avere il cancro che non è una cosa tanto facile da incassare e che mette in ansia e apprensione il paziente fino a che non viene fugato il dubbio e talvolta anche dopo.
Dopo 2 positività del sangue occulto nelle feci si passa ad esami di II livello quali rettosignoidoscopia e pancolonscopia.

Le due metodiche differiscono per l’estensione dell’esplorazione e per l’invasività.
La rettosigmoidoscopia è fatta con uno strumento flessibile piccolo, non richiede preparazione del paziente, può essere facilmente fatta ambulatorialmente ed ha costi ridotti però non esplora tutto il colon si ferma al discendente. Le limitazioni esplorative possono essere considerate accettabili in virtù del fatto che la maggior parte dei tumori colonrettali si localizzano a sinistra.
La colonscopia è più invasiva e stressante per il paziente ma consente di arrivare in fondo al colon esplorandone anche la parte ascendente.
Tra le due io mi farei fa la colonscopia …
In alternativa si può fare la colonscopia virtuale (attraverso ricostruzioni TC) che trova indicazione solo nei casi in cui non siano eseguibili gli esami endoscopici.
Per dovere di cronaca si riporta anche la possibilità di fare la ricerca del DNA nelle feci come screening di II livello che però è costosissima ed impensabile da eseguire a tappeto su tutta la popolazione a rischio.

Ancora sulla prevenzione va segnalata la chemioprevenzione: non sono previsti protocolli di chemioprevenzione ma si sta studiando la possibilità di fare chemioprevenzione con aspirinetta.
Dai dati della letteratura medica sembra che l’aspirinetta sia in grado di prevenire i tumori del colon-retto, ha un’azione lenta la prevenzione funziona per trattamenti di circa 10 anni somministrata a partire dai 40.
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