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Terapia del tumore dello stomaco

Sulla base della stadiazione precedentemente descritta si stabilisce il percorso terapeutico.

Trattamento chirurgico

Nel tumore dello stomaco la chirurgia è fondamentale e deve essere sempre radicale; è fortemente condizionata dall’interessamento linfonodale.
In via generale gli N2 più sono candidati a terapia neoadiuvante.
L’interessamento dei linfonodi dell’arteria epatica e dell’ilo epatico controindica l’intervento chirurgico.

A secondo dell’estensione di malattia e della localizzazione gli interventi possibili sono:
Dal punto di vista del chirurgo l’intervento è possibile anche nei T4 dipende da cosa viene infiltrato per contiguità.
Nel tumore dello stomaco T4a (tumore affiora sulla sierosa) c’è la possibilità di colata di cellule neoplastiche nella cavità peritoneale, si fa allora il washing peritoneale; anche se la citologia del washing è positiva l’intervento si fa lo stesso ed al termine si fa la ipertermia itraoperatoria che prevede la perfusione intraperitoneale a temperature di 41-42° di chemioterapici (generalmente cisplatino e mitomicina) per 60 minuti.
Nel tumore dello stomaco T4b che infiltra altri organi e strutture per contiguità dipende da cosa è infiltrato: se è interessata la milza si allarga la gastrectomia e si porta via anche la milza, se è interessato il traverso ci si può allargare anche verso il basso e togliere un pezzo di trasverso
Il criterio di estensione locale che controindica l’intervento solo è l’interessamento del mesentere perché li ci sono i vasi e quindi è altamente probabile che ci sia stata disseminazione delle cellule tumorali anche in assenza di metastasi evidenti.

Alla demolizione dello stomaco va associata l’asportazione delle stazioni linfonodali che vendono distinte in: L’interessamento dei D3 controindica l’intervento, è tecnicamente molto difficile la linfoadenectomia D3 e tutti gli studi occidentali dimostrano che l’intervento che toglie D3 anche se eseguito da un guru della chirurgia gastrica ha risultati pessimi ci si ferma quindi a D2.
In Giappone ed in oriente più in generali i dati forniti da loro che fanno D3 sono migliori dei nostri che facciamo D2, ma è molto probabile che tali dati siano inattendibili … metà che barano … quando sono venuti in Italia ad illustrarci come si fa hanno fanno danni a palate!

Radioterapia

Per lo stadio Ia la chirurgia può essere l’unico trattamento e seguito solo da follow-up.
Per gli stadi più avanzati è in genere necessario ricorre all’associazione con altre terapie.
La radioterapia è attualmente prevista dalle linee guida solo per casi selezionati in associazione concomitante a chemioterapia radiosensibilizzante.
Si può prendere in considerazione la radio-chemio concomitante adiuvante nei casi con residuo chirurgico, inadeguata linfoadenectomia, pN+ o fattori di rischio istologici.
Nelle linee guida non c’è indicazione in neoadiuvante ma studi ancore in fase II sembrano mostrare una sostanziale equivalenza in neoadiuvante tra radio-chemio concomitante e la sola chemio in termini di tolleranza del trattamento e di possibilità di intervento chirurgico al termine del trattamento ed un vantaggio a favore della radio-chemio concomitante in termini di remissione patologia completa. Per tanto se verranno confermati anche in studi successivi probabile che in futuro la radio-chemio concomitante neoadiuvante possa sostituire la chemioterapia neoadiuvante.
La radioterapia viene utilizzata anche nello stadio IV come palliazione.

Chemioterapia

I pazienti con tumore dello stomaco in stadio II-III dopo la chirurgia vanno sottoposti a terapia adiuvante con una monochemioterapia a base di fluoropirimidine (soprattutto 5FU) o in alternativa doppietta con capecitabina e oxaliplatino.
I pazienti affetti da tumore tumore gastrico con interessamento linfonodale andrebbero sottoposti a chemioterapia perioperatoria a base di 5FU e cisplatino in doppietta o in tripletta associandovi epirubicina (schema ECF) o docetaxel (schema TCF la T sta per taxotere che è la stessa cosa di docetaxel).
Nei suddetti schemi la capecitabina può prendere il posto del 5FU e l’oxaliplatino del cisplatino.

Nei pazienti con tumore dello stomaco metastatico (stadio IV) la chemioterapia è è l’elemento fondante del trattamento va intrapresa possibile anche in assenza di sintomatologia.
La chemioterapia deve essere iniziata più precocemente possibile: molti studi dimostrano che l'inizio della chemioterapia sistemica prima della comparsa dei sintomi ha maggiore efficacia in termini di sopravvivenza rispetto alla chemioterapia iniziata in concomitanza con le manifestazioni cliniche della malattia metastatica.
Nella malattia metastatica gli schemi polichemioterapici vanno preferiti se possibile agli schemi monochemioterapici.
Tra gli schemi polichemioterapici le tripletta hanno maggior efficacia rispetto alle doppiette.
In pazienti con buon performance status si preferisce dunque utilizzare triplette con 5FU e cisplatino + docetaxel o epirubicina.
Per prevenire gli effetti collaterali mielotossici è opportuna la somministrazione di fattori di crescita midollare.
In caso di utilizzo dei taxani (docetaxel o paclitaxel in II linea) si richiede anche la somministrazione di cortisonici per prevenire le reazioni da ipersensibilità
L’oxaliplatino, per via della sua minore tossicità può essere prese in considerazione al posto del cisplatino.
Per quanto concerne i derivati del fluoro ce sono studi che dimostrano una sostanziale equivalenza tra 5FU e capecitabina e quindi nelle linee guida sta indicato che si possono utilizzare indistintamente.
La capecitabina in linea teorica è più facile da somministrare poiché si assume per via orale mentre il 5FU necessita di accesso venoso, ma siccome i pazienti hanno già il port non c’è alcun vantaggio relativamente alla via di somministrazione. Inoltre bisogna considerare che la capecitabina ha passaggio epatico e tra gli effetti collaterali diarrea e mal di pancia. Per tanto sarebbe meglio evitare sintomi gastroenterici a pazienti che già hanno l’apparato digerente compromesso! Motivo per cui nonostante la sostanziale equivalenza riportata nelle linee guida è preferibile utilizzare il 5FU e riservare la capecitabina a coloro i quali per altri motivi non possono mettere il port o devono toglierlo.
Un’altra opzione di trattamento sono gli schemi a base di irinotecano e 5FU.

Alcuni cancri dello stomaco esprimono anche Her2 e possono giovare quindi di trattamento con Trastuzumab.
Nei pazienti Her2 positivi il trattamento di scelta per la prima linea è la doppietta 5FU + cisplatino associata a trastuzumab.
I pazienti Her2 positivi sono mediamente di più nei paesi orientali probabilmente in virtù delle differenti abitudini alimentari alcol per gli occidentali e piccante per gli orientali.
In presenza di progressione di malattia si cambia linea terapeutica.

La miglior seconda linea è rappresentata dall’associazione tra paclitaxel e ramucirumab.
Il ramucirumab è un anticorpo monoclonale rivolto contro il VEGFR2 (vascular endothelial growth factor receptor 2).
Ci sono alcuni studi secondo cui si può utilizzare anche il Bevacizumab probabilmente sponsorizzati dalla case che produce l’avastin (nome commerciale del bevacizumab) ma è vivamente sconsigliato il suo utilizzo! Non utilizzare mai Bevacizumab! Il Bevacizumab è tra i farmaci a disposizione dell’oncologo quello che più di ogni altro ha tra gli effetti collaterali la facilità al sanguinamento! Ed un tumorone metastatico nello stomaco ai voglia se sanguina! e se ci mettiamo anche il bevacizumab potrebbe essere un grosso problema! Inoltre in corso di chemioterapia è anche di difficile identificazione nelle feci poiché i derivati del fluoro danno feci scure e quindi la melena da sanguinamento è mascherata!

Il programma di follow-up prevede:
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