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Terapia Neoadiuvante del tumore della mammella

La terapia neoadiuvante si fa prima dell’intervento chirurgico per rendere operabile una paziente non operabile o evitare un intervento demolitivo in favore di uno conservativo.
La neoadiuvante ha il vantaggio di ridurre il tumore primitivo, di iniziare precocemente la “guerra” alla micrometastasi e consente un test di chemiosensibilità in vivo (possiamo sapere se funziona o meno osservando la lesione primitiva; cosa che non si può fare nella adiuvante perché la lesione primitiva è stata rimossa).
Ha però lo svantaggio di inficiare il TMN patologico. Il pezzo operatorio che viene mandato al patologo (tumore primitivo e linfonodi) è modificato dall’effetto della terapia e quindi poi manca il pN.
Altro svantaggio, in realtà raro nel tumore della mammella, è che se la neoadiuvante non funziona si può avere una progressione di malattia anziché una regressione.
In ogni caso esistono numerosi studi clinici dimostrano che non c’è differenza di risultato tra neoadiuvante ed adiuvante.
L’indicazione attuale è di fare la neoadiuvante allo scopo di ridurre il tumore primitivo per rendere operabili pazienti non operabili o per ottenere una riduzione dell’estensione della chirurgia (da demolitiva a conservativa)
In neoadiuvante si utilizzano le stesse strategie e gli stessi schemi della terapia adiuvante.

Il trattamento della malattia primaria ha come obiettivo la “liberazione della paziente dalla malattia”. Bisogna essere cauti nel parlare di guarigione ci sono tumori della mammella che recidivano anche a 15-20 anni di distanza! Si parla di intervallo libero da malattia più che di guarigione. Non che non si possa guarire: quando l’intervallo libero da malattia supera la durata della vita possiamo ragionevolmente dire di aver guarito la paziente.

Follow-up per tumore della mammella


Dopo il trattamento della malattia primaria è necessario sottoporre le pazienti a controlli periodici (follow-up) per cogliere il prima possibile eventuali segni di ricaduta e ripresa da malattia ed intervenire tempestivamente.

Il follow-up prevede:

Terapia del Ca Mammario metastatico


Il tumore mammario metastatico (Stadio IV) è una da considerarsi una malattia sistemica. La terapia del tumore metastatico si avvale di ormonoterapia, farmaci citotossici e target therapy, seguendo lo stesso razionale della terapia adiuvante.
Rispetto alla terapia adiuvante nella metastatica abbiamo qualche arma in più ma bisogna far i conti oltre che una maggiore diffusione di malattia anche del performance status e dei precedenti trattamenti effettuati.

Le pazienti con tumore mammario metastatico esprimente recettori ormonali sono candidate ad ormonoterapia. La scelta del trattamento ormonale è condizionata dallo stato di fertilità (pre e post menopausa).

In accordo alle linee guida della AIOM il trattamento ormonale da somministrarsi è:
Le pazienti con tumore mammario metastatico non esprimenti i recettori ormonali sono candidate e terapia citotossica a base di antracicline e taxani con uno tra doxorubicina ed peirubicina associato ad uno tra docetaxel e paclitaxel (schemi A/ED ed A/EF) oppure con 5FU e ciclofosfamide associati a epirubicina o doxorubicina (schemi FEC e FAC).
P.S. doxorubicina ed adriamicina sono la stessa cosa nelle sigle degli schemi la A sta per adriamicina.
La scelta del trattamento citotossico è condizionato anche dai precedenti trattamenti:
- per pazienti precedentemente trattate con antracicline si può utilizzare il docetaxel in associazione a capecitabina e gemcitabina oppure CMF oppure placlitaxel + gemcitabina.
- per pazienti precedentemente trattate con atracicline e taxani si può utilizzare vinorelbina + capecitabina o doxorubicine liposomiali + ciclofosfamide.
Pazienti con basso performance status, non in grado in incassare schemi polichemioterapici possono essere trattate con monochemioterapia a base di Antracicline (adriamicina, epirubicina, oxorubicine liposomiali), Taxani (paclitaxel, docetaxel), Alcaloidi della vinca:(vinorelbina), Fluoropirimidine orali (capecitabina)

Le pazienti con tumore mammario metastatico Her2 positivo sono candidate a trattamento con trastuzumab che può essere associato sia ad ormonoterapia che a terapia citotossica.
I tumori precedentemente trattati con trastuzumab in ricaduta dopo 12 mesi o nella malattia metastatica già all’esordio la migliore terapia è l’associazione di trastuzumab, pertuzumab e docetaxel.
Se la ricaduta dopo trastuzumab avviene entro i 6 mesi dall’inizio della terapia o si ha progressione di malattia anche durante la terapia con anti Her2 si passa al T-DMI (farmaco anti Her2 di nuova generazione)

Le pazienti con tumore della mammella metastatico Her2 positivo non eleggibile per chemioterapia ma ormonosensibili possono essere trattate con un anti-Her2 + AI
Come linea successiva si può usare Lapatinib + capecitabina.
Oltre agli anti Her2 si possono utilizzare anche altri farmaci a bersaglio molecolare quali:
Everolimus in associazione ad AI
Bevacizumab + taxolo.

Dovrebbe essere ovvio ma lo dico lo stesso i pazienti anche in corso di terapia vanno continuamente sottoposti a visite di controllo ed accertamenti per la valutazione dell’andamento della malattia, della risposta alla terapia e della comparsa di complicanze.
Qualche sia il trattamento programmato in caso di evidenza di progressione di malattia o di comparsa di effetti collaterali inaccettabili è necessario cambiare strategia e passare alla linea successiva.

La terapia della malattia metastatica va poi integrata con le terapie di supporto per il controllo e la gestione dei sintomi e delle complicanze della malattia stessa e della terapia (es. bifosfonati per le metastasi ossee, antimetici per il vomito indotto dalla terapia, analgesici per il controllo del dolore etc …)
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