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Terapia adiuvante del tumore della mammella

La stretegia terapeutica del tumore della mammella prevede anche la terapia adiuvante che si fa dopo la chirurgia e la radioterapia.
Molti studi clinici dimostrano che il trattamento adiuvante del tumore della mammella aumenta la sopravvivenza e l’intervallo libero da malattia, riduce il rischio di recidiva locale e previene l’evoluzione verso la malattia metastatica.
Si somministra ipotizzando che siano presenti delle micrometastasi non evidenti ne clinicamente ne radiologicamente e ha lo scopo di eliminarle.
Circa il 75% delle donne in stadio avanzato con coinvolgimento della stazioni linfonodali ha micrometastasi in giro per il corpo, ed anche circa 1/3 delle donne con linfonodi puliti ha micrometastasi.
Il rischio di malattia metastatica è per tanto elevato e si instaura la terapia sulla base di questo razionale. Ovviamente per quelle che non hanno micrometastasi in giro la terapia è inutile ed anzi dannosa per via degli effetti collaterali, ma purtroppo non si può sapere.
Anzi si potrebbe: esiste un macchinario, il CTC molto costoso che cerca ed identifica le cellule tumorali circolanti e consente di stratificare molto meglio il rischio di metastasi ma è una procedura purtroppo ancora in accessibile, dai costi esorbitanti che si fa solo nell’ambito di trails clinici.
Relativamente alla CTC è attualmente accertato che un numero di cellule circolanti superiore a 5 per 7,5 ml è da considerarsi un fattore prognostico negativo con alto rischio di progressione di malattia.

La terapia adiuvante deve iniziare non oltre i 40 giorni dopo l’intervento chirurgico, prima si inizia meglio è, purché le cicatrici siano riepitelizzate.
Le strategie farmacologiche a disposizione nel carcinoma della mammella sono la terapia ormonale, la chemioterapia e la targhet terapia.
La scelta è condizionata dal referto del patologo che ci da informazioni circa la presenza o meno di recettori e l’indice proliferativo in base ai quali possiamo distinguere i seguenti tipi di pazienti:
Oltre all’espressione dei recettori e l’indice proliferativo che guidano verso la scelta del tipo di terapia da effettuare ci sarebbero anche tutta una serie di geni, la cui analisi si chiama Oncotype dx, che consentono di stratificare meglio il rischio di recidiva.
Sulla base dei parametri genetici presi in considerazione si ha un punteggio da 0 a 100 e si identificano tre classi di rischio: basso inferiore a 18; medio tra 18 e 31; alto sopra 31. Purtroppo in Italia l’oncotype dx è a disposizione solo a pagamento.


Ormonoterapia

I farmaci a disposizione per l’ormonoterapia sono il tamoxifene, gli analoghi del LHRH e gli inibitori delle aromatasi.
Il fulvestrant non si usa in adiuvante si usa solo nel setting metastatico.

Il tamoxifene: è un antagonista parziale che blocca i recettori per gli estrogeni espressi nella mammella ma non quelli espressi su osso ed utero; per tanto ha tra gli effetti collaterali osteoporosi ed ipertrofia endometriale fino anche a trasformazione neoplastica (quest’ultima molto rara in verità). E’ indicato sia per le donne in pre menopausa che in post menopausa.
E’ l’unico approvato dalla FDA in chemioprevenzione. (in Italia la chemioprevenzione non si fa)

LHRH analoghi: sono farmaci che sopprimono il rilascio di LH dall’ipofisi (LH è l’ormone ipofisario che stimola l’ovaio alla produzione di estrogeni) causando una menopausa farmacologia.
Come ovvio non funziona per le donne che sono già in menopausa.
Gli effetti collaterali sono vampate di calore, riduzione della libido etc. (insomma quelli che si verificano nella donna che va in menopausa)

Inibitori delle aromatasi: inibiscono l’aromatasi che è un enzima chiave nel processo che trasforma gli androgeni di origine surrenalinica in estrogeni. Nelle donne in menopausa gli estrogeni derivano essenzialmente da conversione periferica di androgeni in estrogeni per tanto tali farmaci si utilizzano nelle donne in menopausa.
Gli effetti collaterali sono osteoporosi, alterazioni del metabolismo lipidico e dolori articolari.

Ricapitolando


Chemioterapia Citotossica

Fino a pochi anni fa il must era lo schema CMF (ciclofosamide + methotrexate + 5FH) proposto dal gruppo Veronesi, attualmente si utilizzano schemi contenenti atracicline e taxani che si sono rivelati superiori al CMF che comunque in alcuni casi selezionati può ancora essere utilizzato.

Gli schemi maggiormente in uso nella pratica clinica sono: Oltre a questi schemi ed il già citato CMF ci sono anche latri schemi chemioterapici che si utilizzano in particolari condizioni cliniche di ineleggibilità al trattamento con atracicline e taxani (schemi con atracicline non contenti taxani, schemi con taxani senza antracicline, CMF o schemi CMF-like) per i quali si rimanda alle linee guida della AIOM.


Target Therapy

Nei tumori Her2 positivi abbiamo un’arma in più il trastuzumab.
Il trattamento con trastuzumab va protratto per 12 mesi.
Può essere utilizzato da solo o in associazione con altri farmaci evitando però l’associazione con le antracicline: sia antracicline che trastuzumab sono cardiotossici e la loro associazione è troppo stressante per il cuore.
Nei regimi sequenziali di antracicline e taxani il Trastuzumab può essere iniziato in concomitanza con l’inizio della somministrazione del taxano.
In assenza di altre controindicazioni (ad. es antracicline) il Trastuzumab può essere iniziato già durante la radioterapia.
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