Sulla base degli accertamenti di imaging si definisce l'estensione del tumore a livello locale, linfonodale e metastatica e si procede alla stadiazione
Per la stagnazione si utilizza il sistema TMN (AJCC 2009):
Il parametro T valuta l'estensione sulla base della misurazione del diametro massimo
Tx: tumore primitivo non definibile
T0: non evidenza del tumore primitivo
Tis: carcinoma in situ:
Tis (DCIS): Carcinoma duttale in situ
Tis (LCIS): Carcinoma lobulare in situ
Tis (Paget): Malattia di Paget del capezzolo
T1: tumore della dimensione massima fino a 2 cm:
T1mic: microinvasione della dimensione massima di 0,1 cm
T1a: tumore dalla dimensione compresa tra 0,1 cm e 0,5 cm
T1b: tumore dalla dimensione compresa tra 0,6 cm e 1,0 cm
T1c: tumore dalla dimensione compresa tra 1,1 cm e 2,0 cm
T2: tumore superiore a 2,0 cm ma non superiore a 5,0 cm nella dimensione massima
T3: tumore superiore a 5,0 cm nella dimensione massima
T4: tumore di qualsiasi dimensione con estensione diretta alla parete toracica e/o alla cute
T4a: estensione alla parete toracica (esclusa la sola aderenza/invasione del muscolo pettorale)
T4b: Ulcerazione della cute e/o noduli cutanei satelliti ipsilaterali e/o edema della cute (inclusa cute a buccia d’arancia) che non presenta i criteri per definire il carcinoma infiammatorio
T4c: presenza contemporanea delle caratteristiche di T4a e T4b
T4d: carcinoma infiammatorio
Linfonodi regionali (N):
Nx: linfonodi regionali non valutabili (ad esempio, se precedentemente asportati)
N0: linfonodi regionali liberi da metastasi
N1: metastasi nei linfonodi ascellari omolaterali mobili (livello I-II)
N2: metastasi nei linfonodi ascellari omolaterali (livello I-II) che sono clinicamente fissi o fissi tra di loro; o in linfonodi mammari interni omolaterali clinicamente rilevabili in assenza di metastasi clinicamente evidenti nei linfonodi ascellari
N2a: metastasi nei linfonodi ascellari omolaterali (livello I-II) fissi tra di loro o ad altre strutture
N2b: metastasi solamente nei linfonodi mammari interni omolterali clinicamente rilevabili ed in assenza di metastasi clinicamente evidenti nei linfonodi ascellari (livello I-II)
N3: metastasi in uno o più linfonodi sottoclaveari omolaterali (livello III ascellare) con o senza coinvolgimento di linfonodi ascellari del livello I, II; o nei linfonodi mammari interni omolaterali clinicamente rilevabili ed in presenza di metastasi nei linfonodi ascellari livello I-II clinicamente evidenti; o metastasi in uno o più linfonodi sovraclaveari omolaterali con o senza coinvolgimento dei linfonodi ascellari o mammari interni.
N3a: metastasi nei linfonodi sottoclaveari omolaterali
N3b: metastasi nei linfonodi mammari interni e ascellari
N3c: metastasi nei linfonodi sovraclaveari
Metastasi a distanza (M):
Mx: metastasi a distanza non accertabili
M0: non evidenza clinica o radiologica di metastasi a distanza
cM0(i+): non evidenza clinica o radiologica di metastasi a distanza, ma depositi di cellule tumorali evidenziati mediante biologia molecolare o microscopicamente nel sangue, midollo osseo o in altri tessuti diversi dai linfonodi regionali, di dimensioni non superiori a 0,2 mm in una paziente senza segni o sintomi di metastasi
M1: metastasi a distanza evidenziate mediante classici esami clinico e radiologico e/o istologicamente dimostrate di dimensioni superiori a 0,2 mm.
I vari T, N ed M vengono poi ragruppati in stadi a differente significato prognostico.
La classificazione in stadi (AJCC 2009):
Stadio 0
Stadio 1a
Stadio 1b
Stadio 2a
Stadio 2b
Stadio 3a
Stadio 3b
Stadio 3c
Stadio 4
Tis
T1
T0-1
T0-1 T2
T2 T3
T0-3 T3
T4
Ogni T
Ogni T
N0
N0
N1mic
N1 N0
N1 N0
N2 N1
N0-2
N3
Ogni N
M0
M0
M0
M0 M0
M0 M0
M0 M0
M0
M0
M1
-
Sulla base della suddivisioni in stadi si sceglie la strategia terapeutica che può essere così schematizzata.
Carcinoma in situ: Chirurgia +/- Radioterapia + tamoxifene (se ER+)
Stadi I e II: Chirurgia +/- Radioterapia + Adiuvante
Relativamente al suddetto schema molto vago si precisa che:
1) Terapia neoadiuvante, adiuvante e sistemica si avvalgono di farmaci citotossici e/o ormonoterapia (presenza di recettori ormonali) e/o target terapia (tumori Her +)
I tumori che esprimono recettore per gli estrogeni vengono trattati con ormonoterapia a cui si associa, nei casi a rischio recidiva, la terapia citotossica.
Quelli privi di recettori ormonali si trattano con terapia citotossica.
Indipendentemente dalla presenza o meno dei recettori ormonali se il tumore è Her2 positivo si aggiunge il trastuzumab.
2) Chirurgia + o - Radioterapia non perchè la radioterapia sia opzionale ma perchè dipende dal tipo di trattamento chirurgico:
Gli interventi conservativi (es. quadantectomia) devono essere sempre seguti da radioterapia della mammella residua.
Gli interventi demolitivi (mastectomia) portano via tutto e non c'è più mammella resisuda da irradiare, in questi casi la radioterapia si fa solo nei tumori avanzati sulla parete toracica e sui linfonodi.
Lo schema sopra riportato è molto generico, per dettagli sulle terapie vedere pagine seguenti.
Prima dell’inizio del percorso terapeutico, contestualmente alla diagnosi ed alla stadiazione, è duopo la ricerca dei marcatori tumorali che non servono a fare diagnosi ma sono utili per monitorare l’andamento della malattia e l’efficacia della terapia.
I marcatori tumorali di maggior impiego nel cancro al seno sono il CEA ed il CA 15.3
