Classificazione in stadi

Articolo redatto e revisionato dal Dott. Luca Moretti

La divisione in stadi raggruppa i tumori dell’esofago in relazione al TMN e al grading.
I due tipi istologici vengono raggruppati in stadi separatamente, per il carcinoma squamocellulare nella classificazione in stadi è importante anche la localizzazione del tumore.

Prima dell’inizio dell’inizio del percorso terapeutico, contestualmente alla diagnosi di tumore esofageo ed alla stadiazione è duopo la ricerca dei marcatori tumorali che non servono a fare diagnosi ma sono utili per monitorare l’andamento della malattia e l’efficacia della terapia.

I marcatori tumorali di maggior impiego nel cancro dell’esofago sono il CEA e CA19.9.

Strategie Terapeutiche

Sulla base della stadiazione sopra riportata e delle condizioni generali del paziente si stabilisce il piano terapeutico.
Per le lesioni esofagee iniziali che non superano la membrana basale (in situ) è sufficiente la resezione endoscopica.
Relativamenente alla localizzazione delle lesioni i tumori dell'esofago cervicale vengono trattati tutti con radioterapia e chemioterapia concomitanti, per le altre localizzazioni la scelta terapeutica dipende dal tipo istologico (adenocarcinoma o squamoso) e della stadio.
I tumori in stadio IA sia squamosi che adenocarcinomatosi si trattano con esofagectomia.
I tumori squamosi negli stadi da IB a IIB possono essere trattati con esofagectomia associata o meno a terapia neoadiuvante (si può fare con la chemioterapia da sola o associata a radioterapia) o in alternativa alla chirurgia trattamento radio e chemioterapico conclusivo.
Gli adenocarcinomi negli stadi da IB a IIB possono essere trattati con esofagectomia associata o meno a terapia neoadiuvante (si può fare con la chemioterapia da sola o associata a radioterapia) o a chemioterapia perioperatoria (chiamata anche chirurgia d’intervallo si fa l’intervento a metà del trattamento chemioterapico) o in alternativa alla chirurgia trattamento radio e chemioterapico conclusivo.
I tumori squamosi negli stadi da IIIA a IIIC possono essere trattati con trattamento radio e chemioterapico conclusivo o esofagectomia + terapia neoadiuvante (si può fare con la chemioterapia da sola o associata a radioterapia) ed in casi selezionati di residuo chirurgico macro o microscopico (R1-2) successivo trattamento chemioterapico associato o meno a radioterapia.
Gli adenocarcinomi negli stadi da IIIA a IIIC possono essere trattati con trattamento radio e chemioterapico conclusivo oppure esofagectomia + terapia neoadiuvante (si può fare con la chemioterapia da sola o associata a radioterapia) o a chemioterapia perioperatoria ed in casi selezionati con N+ e/o R1-2 successivo trattamento chemioterapico associato o meno a radioterapia.
Nei tumori dell'esofago metastatici (IV stadio) sia squamosi che adenocarcinomatosi il trattamento è chemioterapico sistemico + eventuale trattamento radioterapico per la disfagia ed il trattamento metastasi.

Ricapitolando e sintetizzando possiamo dire che:
Tumori in situ si trattano con resezione endoscopica
Tumori metastatici (Stadio IV) si trattano con chemioterapia sistemica e terapia per sintomi e complicanze.
Per le localizzazioni cervicali si utilizza il trattamento concomitante chemio-radioterapico.
In tutti gli altri stadi (da IB a IIIC) sia in tumori squamosi che negli adenocarcinomi il trattamento concomitante chemio-radioterapico e la chirurgia sono equivalenti e possono essere utilizzati indifferentemente.
Nei casi elegibili per trattamento chirurgico sia squamosi che adenocarcinomatosi la terapia neoadiuvante (chemioterapia da sola o associata a radioterapia) è d’obbligo negli stadi da IIIA a IIIC e può essere omessa negli stadi da IA a IIB.
Negli adenocarcinomi la neoadiuvante può essere sostituito da chemioterapia perioperatoria.
Non c’è molto spazio per la terapia adiuvante che trova indicazione solo in casi selezionati dove è presente residuo chirurgico (R1-2) e negli adenocarcinomi anche in caso di interessamento linfonodale.
Nei pazienti unfit per la chirurgia, la chirurgia viene sostituita da trattamento chemio-tadioterapico concomitante.
In ogni stadio se necessario si associa terapia per sintomi e complicanze.
Molto spesso i pazienti sono malnutriti, la perdita di peso è uno dei sintomi del cancro esofageo ed è necessaria la terapia nutrizionale.
Se si riesce a far passare il sondino attraverso l’esofago si può fare per via enterale, in alternativa per via parenterale. Il supporto nutrizionale va instaurato il prima possibile: pazienti sottoposti a terapia nutrizionale prima dell’intervento chirurgico incassano meglio la chirurgia ed hanno un miglior decorso post operatorio!

Il follow-up prevede controlli clinici ogni 4-6 mesi per 2 anni, poi ogni 6-12 mesi x 3 anni, e dopo annualmente, con esami di diagnostica (esofagoscopia e TC) in secondo livello se compaiono sintomi o se c’è sospetto di ripresa di malattia.
Nella pagina seguente saranno approfonditi nel dettaglio i vari trattamenti.