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Tumore del polmone

Il tumore del polmone è il tumore più frequente nel sesso maschile; è un tumore ad elevatissima incidenza con circa 40.000 casi l’anno in Italia e ad elevato mortalità con 35.000, il che vuol dire che sopravvivono solo in 5.000 ovvero il 12.5%.
Il tumore del polmone in realtà se preso in tempo ha ottime probabilità di guarigione, con tassi di sopravvivenza fino al 70% per gli stadi più precoci che rapidamente crollano al 5% per il IV stadio!
Purtroppo i tumori del polmone diagnosticati in stadio I sono la minoranza.
Il peggiore di tutti è il microcitoma definito anche tumore a piccole del cellule del polmone.

Esistono diversi tipi di cancro del polmone:
  • Carcinoma a cellule squamose: rappresenta circa il 30% dei tumori del polmone, è a lenta crescita e localizzazione centrale
  • Adenocarcinoma: rappresenta il il 40% dei tumori del polmone, origina da trasformazione delle cellule dell’epitelio di superficie o delle ghiandole della mucosa bronchiale, è mediamente più aggressivo di quello a cellule squamose e si localizza generalmente alla periferia.
  • Carcinoma a grandi cellule: è abbastanza raro, è costituito da cellule di grandi dimensioni che non è possibile classificare ne come squamosi ne come adenocarcinomatosi.
  • Microcitoma: terribile il peggiore di tutti, e formato da piccole cellule con elevatissimo indice mitotico, matastatizza precocemente e può essere multifocale. Per la sua severità viene considerato a parte rispetto agli altri
Distinguiamo quindi il microcitoma dal carcinoma non a piccole cellule (NPNPC) intendendo con la dicitura carcinoma non a piccole cellule tutti i tumori del polmone che non sono microcitomi.

Il tumore del polmone è più frequente nel sesso maschile e la sua incidenza aumenta con l’aumentare dell’età; ha come principale fattore di rischio il fumo.
Negli ultimi anni è in aumento l’incidenza di tumore del polmone nel sesso femminile dovuto verosimilmente alla diffusione dell’abitudine al fumo anche tra le donne.
I tumori del polmone non fumo correlati (pochi in realtà) invece colpiscono più le donne che gli uomini, il che suggerirebbe una predilezione del tumore per il sesso femminile
La miglior terapia per il tumore del polmone è non farselo venire: NON FUMARE
Circa l’85% dei casi di tumore al polmone si manifesta in soggetti fumatori.
Altri fattori di rischio sono l’inalazione di cancerogeni ambientali, è del tutto vivere sui monti con Heidi o nel centro di Pechino sono due cose differenti.
Esistono poi fattori occupazionali per inalazione di cancerogeni industriali (lavoratori di carbone, petrolio, catrame, amianto, nichel, cromo, etc …).

Il tumore del polmone è altamente prevenebile, essendo il fumo la causa principale di cancro al polmone l’astensione dal fumo è il modo migliore per prevenirlo.
Ed è un giovamento sia per i pazienti che per lo stato. Se è vero che da un lato lo stato guadagna con le sigarette dall’altro è altrettanto vero che le spese della sanità pubblica per malattie fumo correlate sono di gran lunga superiore ai guadagni della vendita di sigarette et affini.
Per prevenire l’acquisizione dell’abitudine al fumo sono importanti campagne informative sui rischi del tagismo e per ridurre la diffusione del tabagismo campagna dissuasorie e centri antifumo per aiutare per aiutare le persone a smettere di fumare. (Per chi fosse intenzionato a smettere di fuma e sia di Roma al Policlinico Umberto I c’è un ottimo centro antifumo!)

Lo screening per cancro al polmone purtroppo in Italia non è previsto ma sarebbe opportuno almeno per soggetti a maggior rischio.
La Rx toracica nello screening ha una sensibilità bassa: si perde le lesioni piccole inferiori al centimetro ed inoltre nei radiogrammi toracici a sinistra c’è l’ombra cardiaca che copre buona parte del polmone sx.
Lo screening dovrebbe essere fatto a mezzo a TC.
Si consiglia ai fumatori dalle 20 sigarette in su di eseguire una TC toracia ogni anno in modo da riuscire a cogliere il tumore all’esordio.
Si ricorda che tumori diagnosticati in Stadio I hanno una sopravvivenza a 5 anni fino al 70% che scende al 5% per quelli diagnosticati in Stadio IV.

Purtroppo ad oggi i tumori del polmone diagnosticati in stadio I sono pochi e per lo più accidentali nel corso di accertamenti di imaging eseguiti per altre cause.
La sintomatologia del tumore polmonare è di norma tardiva, aspecifica e spesso misconosciuta poiché si tratta di fumatori che hanno spesso già altri problemi per via del fumo tipo BPCO.
La presentazione clinica correlata alla crescita del tumore consta di la tosse, dispnea, affaticamento, segni e sintomi simil polmonitici, per gli endobronchiali sanguinanti si può avere emotissi, nei casi di versamento neoplastico anche ovviamente segni e sintomi da versamento pleurico con riduzione del MV ed FVT ed ottusità medio-basale.
Altri sintomi più tardivi sono correlati all’invasione di organi vicini: disfagia (esofago), disfonia (n. laringeo), sindrome di Pancoast (tumori apicali con interessamento del plesso brachiale) Sindrome di Horner (interessamento del ganglio stellato), sindrome della vena cava superiore, tamponamento cardiaco.
A questi posso aggiungersi segni e sintomi di diffusione metastatica: il cancro del polmone metastatizza praticamente ovunque, ma le sedi più frequenti sono fegato, encefalo ed osso.
Spesso sopratutto nel microcitoma sono presenti sindromi paraneoplastiche.

L’inter diagnostico prevede un approccio di tipo sequenziale che parte dalla Rx del torace standard in due proiezioni e successivamente una TC del torace.
Come visto per lo screening la Rx ha dei limiti che la TC non ha: si perde le lesioni polmonari piccole inferiori al cm. e le lesioni nel polmone sx. che sono nascoste dall’ombra cardiaca.
In realtà la Rx del torace è comunque molto utile ed consigliata nel percorso diagnostico come prima immagine dal momento che la maggior parte dei tumori si presentano a livello del polmone destro e per il fatto che quando danno sintomi per i quali il paziente si rivolge dal medico sono di norma superiori al cm.
E cmq sarebbe impensabile da un punto di vista dei costi prescrivere TC a tutti quelli che hanno la tosse: la modalità di presentazione clinica del tumore agli esordi non è dissimile rispetto a molte altre patologie dell’apparato respiratorio.
Non di rado capita di trovare delle formazioni nodulari alla Rx del torace eseguite per la valutazione di altre patologie polmonari. Il fumo è infatti un fattore di rischio praticamente per tutto! La BPCO (broncopneumopatiacronica ostruttiva) virtualmente prima o poi piglia tutti i fumatori! E molti tumore del polmone insorgono in quadri più o meno gravi di BPCO.
Alla radiografia toracica il tumore del polmone si presenta di norma come una lesione nodulare ipodiafana spesso con margini irregolari o sfumati, addensamento ilare che può essere dovuto ad interessamento dei linfonodi ilari, eventualmente esteso al mediastino, in un contesto in genere di almeno addensamento della trama broncovasale per la presenta di altra patologia polmonare da fumo.
I radiogrammi vanno confrontati con i radiogrammi precedenti se disponibili: la velocità di crescita del nodulo è un indice di malignità e trattandosi di pazienti con polmoni già compromessi dal fumo è verosimile che si abbiano dei precedenti radiologici.
Dopo la Rx è mandatorio eseguire la TC del torace che ha una maggiore sensibilità e specificità, è più utile nella definizione delle caratteristiche morfologiche che possono indirizzare vero la malignità o meno del nodulo per la certezza della quale serve però il anatomopatologo!
Dopo la Tc si esegue la broncoscopia per valutare l’eventuale estensione endobronchiale della lesione e consente di eseguire prelievi bioptici per le lesioni visibili all’interno dei bronchi da mandare poi all’esame istologico o di eseguire aspirato bronchiale o broncolavaggio da inviare ad esame citologico.
E’ sempre preferibile l’istologico al citologico poiché fornisce molti dettagli in più rispetto al citologico, e comunque in caso di accertata presenza di cancro polmonare al citologico è comunque mandatorio eseguire l’esame istologico per una completa caratterizzazione della lesione.
Per lesioni periferiche e non accessibili alla biopsia endoscopica si ricorre alla biopsia TC guidata.

Una volta accertata la presenza di cancro del polmone bisogna studiarlo:
  • TC del torace e broncoscopia definiscono il parametro T dell’estensione locale.
  • TC total body + cranio: consente di identificare la presenza di metastasi a distanza e delle stazioni linfonodali. Ovviamente la presenza di MALATTIA metastatica controindica l’intervento. va distinta la malattia metastatica da quella definita oligometastatica poiché ad esempio metastasi isolate del fegato possono essere asportate chirurgicamente.
  • PET: è un esame di livello superiore che va sempre eseguita in caso di previsione di intervento perché da una migliore caratterizzazione dei linfonodi che sono il parametro stadiativo più importante per la scelta dell’iter terapeutico. I linfonodi sospetti vanno bioptizatti. Anche la PET può avere pecche di affidabilità per la valutazione dei linfonodi mediastinci per i quali bisogna eseguire anche una mediastinoscopia. La PET è utile anche nella valutazione della presenza di metastasi a distanza ed in grado di cogliere metastasi che sfuggono al TC.
  • Mediastinoscopia: serve per la valutazione dei linfonodi mediastinici che rappresentano un nodo chiave nelle scelte terapeutiche: va eseguita in caso di sospetto N3, in caso di T3 anche negativo a TC e PET poiché spesso nel T3 i linfonodi mediastinici sono coinvolti anche se non visibili all’imaging, e va eseguita anche per conferma di positività riscontrate alla TC e/o PET.
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