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Radioterapia (terapia radiante) dei tumori

La terapia radiante o radioterapia sfrutta gli effetti biologici delle radiazioni che per ionozzazione indurre la morte cellulare sia direttamente che indirettamente tramite la formazione di radicali liberi. Agiscono quindi oltre che sulle cellule anche su elementi chimici come acqua ed ossigeno formando radicali dell’ossigeno. E’ necessario affinché funzioni che il bersaglio sia ossigenato.
Le radiazioni utilizzate possono essere sia onde elettromagnetiche (raggi X e gamma) che particelle (elettroni, protoni, neutroni, nuclei atomici e particelle alfa).

Le radiazioni sono molto tossiche anche per le cellule normali e per tanto vanno indirizzate esclusivamente sulle cellule tumorali e sono quindi utilizzate nel controllo locale della malattia.
La radioterapia può essere utilizzata dopo la chirurgia per un miglior controllo locale di malattia e epa prevenzione delle recidive (adiuvante), prima della chirurgia per ridurre il volume della massa tumorale (neoadiuvante) o la posto della chirurgia (eradicante).
La radioterapia al posto della chirurgia viene generalmente effettuata quando non è possibile l’intervento chirurgico perché la malattia è avanzata o perché il paziente è unfit per la chirurgia.
La radioterapia si utilizza spesso in associazione alla chemioterapia in concomitanza con farmaci radiosensibilizzanti (chemio e radio insieme) o in sequenziale (prima chemio e poi radio o viceversa) nelle situazioni in cui oltre al controllo della malattia locale (prevenzione delle recidive) è necessaria la prevenzione della diffusione metastatica.
Talvolta la radioterapia si usa anche in maniera esclusiva come ad esempio nel Ca della prostata dove sia la sola chirurgia che la radioterapia esclusiva hanno gli stessi tassi di sopravvivenza.
La radioterapia si usa anche nella malattia metastatica in associazione ovviamente con la chemioterapia sia sulla lesione principale per un miglio controllo locale che sulle metastasi (ad esempio le metastasi ossee).
Oltre che curativa la radioterapia può essere dunque anche palliativa e sintomatica.

Le radiazioni hanno effetti biologici so ogni tipo di cellula a qualsiasi dose, pure se bassa: anche una semplice lastra può fare danni tant’è che alle donne incinte non si fanno! Le radiazioni esplicano danni di tipo stocastico o deterministico.
I danni di tipo stocastico (concetto puramente statistico) si verificano “o tutto o nulla”: cioè un danno i X o si verifica o non si verifica non c’è una danno X lieve o grave l’intensità del danno è la stessa! O c’è o non c’è! Però più è alta la dose e più è alta la probabilità che si verifichi il danno ma sempre il danno X è!
I danni stocastici possono essere somatici o germinali e si possono quindi causare tumori o malformazioni alla progenie.
I danni deterministici sono invece quelle dose-dipendenti, cioè più aumento la dose e più è grande il danno! E sono questi i tipi di danni maggiormente causati dai i trattamenti radioterapici.
Ovviamente wuesti danni sono ben accetti quando indirizzati sulle cellule tumorali, meno quando coinvolgono le cellule sane nei distretti peritumorali.
Poiché si danneggiano anche le cellule normali si cerca di indirizzare il più possibile le radiazioni sul bersaglio cercando di risparmia le cellule sane.
Le cellule tumorali replicano più velocemente ed hanno un metabolismo più elevato (quindi maggior ossigeno) ed hanno una ridotta capacità di riparazione del DNA rispetto ai tessuti sani e per tanto subiscono più danni, ma anche le cellule sane irradiate vengono danneggiate ed è un fatto che non si può ignorare.
Il danno alle cellule sane è comunque tollerabile in virtù del beneficio si fa un rischio costi/benefici dove per costi si intende sia il prezzo biologico che paga il paziente (effetti collaterali) che i costi economi veri e propri.
E’ brutto dirlo ma spesso si fanno scelte mediche anche in base ai soldi: ogni trattamento ha un costo: se nella mia struttura ho un budget di tot euro e con quel budget possono aumentare la durata di vita ad un singolo paziente di un mese o a 10 pazienti di 6 mesi purtroppo quel budget verrà usato per i 10 ed il singolo o se la paga da solo o farà altri trattamenti rimborsabili meno esosi.

Non tutte le radiazioni hanno lo stesso effetto, alcune sono più penetranti di altre; alcune ed hanno effetti biologici più o meno evidenti di altre.
In radioterapia è importante dunque la quantità di energia che si riesce a trasmettere ai tessuti e l’unità di misura il gray (Gy) che esprime la quantità di cose assorbita dal tessuto. 1 Gray corrisponde ad un joule per chilogrammo.

Non non tutti gli individui e non tutti i tessuti rispondo allo stesso modo alla stessa dose di radiazione assorbita. In radioterapia sono importanti i concetti di: Sulla base della sensibilità alle radiazioni i tumori possono essere distinti in: molto radiosensibili es. seminoma del testicolo mediamente radiosensibili es. tumori epiteliali radioresistenti: es tumori di origine mesenchimali.

Le radiazioni possono essere somministrante al paziente in differenti modi: Effetti collaterali della radioterapia sono manifestazioni cutanee (per entrare i raggi da qualche parte devo passare nella esterna), fenomeni fibrotici ed ovviamente danni locoregionali per irradiazione dei tessuti sani perilesionali.

Le dosi da somministrare (espresse in gray come dose assorbita dal tessuto) sono dosi cumulative elevate che vengono somministrate al paziente in più sedute (frazionamento) per trattamenti che complessivamente possono durare anche molte settimane.
Il frazionamento standard prevede l’erogazione di una determinata dose al giorno per 5 giorni la settimana lasciando quindi il sabato e la domenica di “ferie” secondo il razionale che la pausa consenta di differenziare le cellule sane dalle cellule tumorali: le cellule sane nell’intervallo tra una frazione e l’altra sono in grado di riparare il danno più efficientemente di quelle tumorali che spesso hanno meccanismi di riparazione deficitari e meno efficienti; in modo da divaricare le due curve di sopravvivenza, abbattere quella del tumore e consentire alle cellule sane di riparare.
Esistono poi a secondo del tempo di tumore schemi di frazionamento differenti di iperfrazionamento o ipofrazionamento che saranno visti di volta in volta nella trattazione degli specifici tumori,

I macchinari più utilizzati in radioterapia sono acceleratori lineari che producono due tipi di radiazioni: i raggi X e gli elettroni.
L’acceleratore lineare è dotato di una sorgente fatta di campi magnetici che accelerano gli elettroni contenuta in una testata (gantry) che è in grado di ruotare di 360° introno al paziente in modo da poter far entrare nel corpo del paziente le radiazioni secondo varie angolazioni in modo da avere un isocentro su cui concentrare bene la dose andando a risparmiare i tessuti sani.
Per focalizzare la dose sul tumore e risparmiare i tessuti sani è fondamentale la precisione!
La procedura inizia quindi con la TC di centraggio: il paziente viene immobilizzato sul lettino, di una TC dedicata con dei laser, nella stessa identica posizione in cui il paziente verrà poi trattato con l’acceleratore lineare.
Le immagini acquisite vengono poi elaborate da computer che fanno delle ricostruzioni tridimensionali accuratissime sulle quali il radioterapista poi fa il “disegno del tumore” definendo l’area da irradiare.

Le tecniche di radioterapia maggiormente utilizzate sono:
La radioterapia si utilizza anche in palpazione nel trattamento delle mestasi, dei sintomi (ad es dolore osseo) e delle complicanze (posizionamento di stent in ostruzioni)
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