肺动脉闭锁无室间隔缺损

肺动脉闭锁无室间隔缺损是一种危重的紫绀型先天性心脏病，其特征是在一个形态上为双心室的心脏中，右心室与肺动脉之间完全缺乏连接，同时伴有完整的室间隔。与伴有室间隔缺损的形式不同，后者可以存在向肺部的替代血流，在无室间隔交通的形式中，肺血流完全依赖动脉导管开放，如果未能及时治疗，该病情与生命不相容。

右心室与肺循环之间不存在直接的血流通路。

根据肺动脉闭锁的严重程度及合并的三尖瓣发育不良，右心室可能呈现不同程度的发育不良，甚至几乎为痕迹状态。在某些病例中，可见心室-冠状动脉瘘，即右心室腔与表层冠状动脉之间的异常通道，可能形成冠状循环依赖于右心室压力的状态。在这些患者中，任何尝试减轻右心室压力的干预都可能诱发急性心肌缺血。

肺动脉闭锁无室间隔缺损约占所有先天性心脏病的1–3%，估计发病率为每1万活产儿中0.7–1例。该病更常见于男性，且可能与其他心脏或非心脏异常并存，包括复杂的遗传综合征，如22q11.2缺失综合征。

由于肺血流完全依赖动脉导管，早期诊断和治疗对新生儿生存和后续治疗路径的制定至关重要。

病因学、发病机制与病理生理

肺动脉闭锁无室间隔缺损是一种在胚胎形成早期——大约孕5至8周之间——发生的先天性发育异常，在该时期形成圆锥-干隔膜及心室流出道。其异常在于肺动脉瓣未能形成开放，完全闭锁，阻断了来自右心室至肺的血流。

室间隔保持完整，而右心室由于无流出道，可出现不同程度的发育不良，直至痕迹状。在许多病例中，合并三尖瓣发育不良，进一步损害右心室的发育和功能。

研究发现若干与心脏早期发育有关的基因突变，特别是在NKX2.5、JAG1和TBX1等基因中。该畸形可作为更复杂综合征（如22q11.2微缺失）的一部分存在，但多数情况下为孤立发育异常。

其病理生理的核心在于对动脉导管的依赖，以维持肺部血液灌注。出生后导管的生理性关闭将导致肺灌注中断，引发严重低氧血症、代谢性酸中毒和迅速进展的血流动力学崩溃。

在某些新生儿中，右心室内压力可导致心室-冠状动脉瘘形成，使冠状循环依赖于右心室压力。此类情况下，任何降低右心室腔压的操作均可能诱发急性心肌缺血，甚至致命性并发症。

临床表现

肺动脉闭锁无室间隔缺损的临床表现通常出现在出生后数小时内，主要症状为明显的中央型紫绀，这是肺血流中断导致血液无法氧合的直接表现。病情的严重程度取决于动脉导管的开放情况，其是肺灌注的唯一通道：一旦导管趋于关闭，患儿即迅速发展为难治性低氧血症，伴随代谢性酸中毒及系统性功能受损表现。

在围产期病史中，患儿起初可能氧合良好，但数小时后可出现进行性血氧饱和度下降、喂养困难、嗜睡或烦躁不安。如不治疗，病情将迅速恶化为心血管崩溃。初期紫绀有时被误判为呼吸系统疾病，延误了诊断：氧疗无效应高度提示先天性紫绀型心脏病。

若合并心室-冠状动脉瘘及依赖性冠状循环，可早期出现心肌缺血征象：心动过速、末梢灌注差、超声心动图示室壁运动异常，严重者甚至突发心脏骤停。

体格检查中，紫绀通常呈持续且均匀分布，晚期病例外周脉弱。心音可正常或减弱，通常无杂音，因肺动脉瓣无血流。在部分新生儿中，可闻及动脉导管持续性杂音或因严重三尖瓣返流产生的全收缩期杂音。

诊断

肺动脉闭锁无室间隔缺损的诊断属于新生儿急症，需具备高度的临床警觉性。首要线索是明显的中央型紫绀，在给予氧疗后依然持续存在，出现在一名其他方面正常的婴儿身上。若同时伴有全身灌注不足，应迅速考虑先天性紫绀型心脏病，尤其是肺血流依赖于动脉导管的情况。

动脉导管前后段的血氧饱和度检测可能显示饱和度低于80%，且常在高浓度氧下无改善。在非专业中心，因缺乏典型杂音或听诊异常可能延误诊断。然而，胸部X线虽非决定性，但若显示心影正常或缩小、肺血管纹理减少，亦可提示先天性心脏病。

经胸超声心动图是确诊的关键，显示肺动脉瓣无血流通过、动脉导管开放、室间隔完整，以及右心室和三尖瓣的结构。评估亦应包括冠状动脉血流，尤其关注是否存在心室-冠状动脉瘘，这可通过脉冲或彩色多普勒观察到。若怀疑存在依赖性冠状循环，可能需行心导管检查以明确解剖结构并进行选择性冠脉造影。

心脏磁共振成像或计算机断层扫描在新生儿期的作用有限，但在后续时期可用于术前评估右心室发育及制定手术计划。动脉血气分析可确认低氧血症及酸中毒，而心电图常显示窦性心律、右轴偏移、右心房肥大表现及部分患者在右胸前导联可见T波倒置。

治疗与预后

初始治疗目标是通过维持动脉导管依赖的肺血流以保障新生儿存活。持续静脉注射PGE1（前列腺素E1）至关重要，以保持动脉导管开放并保证氧合。患儿应在重症监护环境中稳定病情，并根据情况提供血流动力学监测和呼吸支持。

远期手术策略取决于右心室形态与功能、三尖瓣功能是否保留，以及是否存在冠脉瘘与依赖性血流。在右心室严重发育不良或三尖瓣重度发育异常的情况下，通常采取单心室姑息路径，类似于左心发育不良综合征或严重PA-IVS的处理策略。

典型序列包括：

• 新生儿期体-肺动脉分流术（通常为改良Blalock-Taussig分流术），以提供受控的肺血流。
• 1岁前实施上腔静脉-肺动脉吻合术（双向Glenn术），以减轻单心室负荷。
• 学龄前期进行完全Fontan手术，实现全身静脉回流被动输送至肺部，完全绕开右心室。

对于右心室虽发育不良但尚具功能者，可考虑1.5心室姑息路径：上腔静脉连接至肺动脉，而右心室继续处理下腔静脉回流。在极少数右心室发育良好、三尖瓣功能正常且无冠脉依赖的病例中，或可规划双心室修复术，包括肺动脉瓣切开、流出道扩张与动脉导管逐步关闭。

预后与治疗策略和初始解剖条件密切相关。接受单心室姑息手术的患者，其远期存活率已大为改善，但Fontan循环仍存在风险：舒张功能障碍、系统静脉高压、淤血性肝病与血栓栓塞倾向。生活质量取决于剩余心功能、无心律失常以及身体发育是否正常。极少数成功完成双心室修复者，其血流动力学结局更佳，但需严格筛选，并往往需多次干预。

并发症

肺动脉闭锁无室间隔缺损的并发症随治疗策略不同而异。若新生儿未及时治疗，动脉导管关闭将迅速导致心肺衰竭和死亡。即使在术前阶段，长期低氧血症亦可能造成器官损伤，尤其是脑缺血、乳酸性酸中毒及多器官功能障碍。

如右心室冠脉依赖存在，肺动脉瓣切开术或恢复流出道过程中骤然降低右心室压力可能诱发急性心肌梗死或心室颤动。术前应通过成像及选择性导管检查认真评估此风险。

长期来看，完成Fontan术的患者可能面临慢性并发症：单心室功能障碍、房性心律失常、静脉狭窄、丢蛋白性肠病和淤血性肝硬化。因此，需进行多学科常规随访，包括心脏、肝脏和营养评估。

最后，神经认知障碍在经历围产期低氧或早期接受多次手术的患者中更为常见。入学后可能出现学习困难、注意力不集中及精细运动障碍，需进行相应支持性干预。

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