先天性纠正型大动脉转位（L-TGA）

先天性纠正型大动脉转位（Levo-Transposition of the Great Arteries，L-TGA）是一种罕见的先天性心脏畸形，特点是双重不一致：即心房与心室之间的不一致（房室不一致）以及心室与大动脉之间的不一致（室动脉不一致）。由于这种双重畸形，血液循环在功能上保持“正常”：体静脉血被氧合，动脉血输送到全身组织，尽管心室的形态被颠倒。

右心房连接到形态上的左心室，该心室将血液泵入肺动脉；而左心房连接到形态上的右心室，该心室将血液泵入主动脉。

因此，从功能上看，循环似乎是“正常”的，但这种解剖学异常在中长期内具有重要影响。特别是形态上的右心室，原本设计用于低压系统，现在必须在系统性压力下工作，导致逐渐的心室功能障碍。此外，在这种解剖结构中，右侧的房室瓣（即三尖瓣）容易发生关闭不全，进一步加重心力衰竭。

约90%的L-TGA病例伴有其他先天性心脏畸形，包括：

• 室间隔缺损（VSD）
• 肺动脉狭窄
• 三尖瓣关闭不全
• 房室传导系统异常

L-TGA占所有先天性心脏病的比例不到1%。在没有合并畸形的患者中，可能长期无症状，甚至在成年后因心力衰竭或心律失常而被偶然发现。然而，在大多数病例中，其自然病程表现为系统性右心室功能的逐渐恶化，以及严重的血流动力学和心律方面的并发症。早期识别和精确的解剖功能评估对于制定治疗计划和预防功能恶化至关重要。

病因、发病机制和病理生理

L-TGA的遗传原因尚未完全明确，但可能与胚胎心脏早期发育过程中，特别是心脏圆锥和球部的发育异常有关。NKX2.5、GATA4、TBX5和ZIC3等基因的突变与圆锥动脉干缺陷有关，但大多数L-TGA病例是散发性和孤立性的。有些病例可能与异位综合征或纤毛功能障碍综合征有关。

L-TGA在心脏发育早期（妊娠第5至第8周）形成，此时原始心管发生扭转。正常情况下，心管向右扭转（D-looping），使右心室位于右侧，左心室位于左侧。而在L-TGA中，心管发生向左扭转（L-looping），导致心室及其与大动脉的连接发生颠倒。

最终结果是双重不一致：

• 房室不一致：右心房连接到形态上的左心室，左心房连接到形态上的右心室。
• 室动脉不一致：形态上的左心室连接到肺动脉，形态上的右心室连接到主动脉。

与完全性大动脉转位（d-TGA）不同，这种双重畸形在功能上提供了“正常”的血液循环：

右心房 → 左心室 → 肺 → 左心房 → 右心室 → 主动脉

因此，静脉血被氧合并输送到全身组织，但心室和房室瓣的形态被颠倒，这导致与心室压力负荷不匹配相关的重要病理生理后果。

从功能角度看，L-TGA的主要问题在于右心室处于系统性位置，必须承受系统性循环的高压力，而它在解剖上并不适应这种压力。随着时间的推移，系统性右心室功能逐渐减退，最初可能有代偿，但最终会恶化。此外，连接左心房和右心室的房室瓣（即三尖瓣）可能发生显著的关闭不全，进一步加重心力衰竭。

另一个重要的病理生理方面是传导系统的频繁受累。在L-TGA患者中，希氏束沿异常和脆弱的路径传导，容易导致进行性的房室传导阻滞，可能在任何年龄发生，需要植入永久性起搏器。

临床表现

先天性纠正型大动脉转位（L-TGA）的临床表现非常多样，取决于三个主要因素：伴随的心脏畸形、系统性右心室的功能和房室传导系统的完整性。在没有其他缺陷的个体中，这种情况可能保持无症状多年，并偶然被诊断出来。然而，大多数患者存在伴随的畸形，导致早期临床表现。

在新生儿中，孤立性L-TGA通常没有症状，若没有明显的心脏杂音或血流动力学过载的迹象，可能被忽略。
若伴有室间隔缺损或肺动脉狭窄，则可能出现中央紫绀、肺过量灌注的迹象或呼吸困难，这通常发生在生命的前几周。在这些情况下，疾病可能会模仿其他复杂的先天性心脏病，导致初步诊断延迟。

在儿童和青少年期，一些患者开始出现渐进性心力衰竭的迹象，这与右心室功能逐渐减退有关。可能出现疲劳、成长困难、运动耐力下降，并且在更严重的情况下，可能出现静脉淤血的症状。三尖瓣关闭不全的合并症会加剧血流动力学问题。

在成人期，L-TGA可能会晚期表现为症状，通常最初被误诊为扩张型心肌病或心律失常。常见症状包括：

• 运动性呼吸急促;
• 运动耐受性差和虚弱;
• 全身淤血的迹象：外周水肿、颈静脉充血、肝肿大;
• 心悸或晕厥，通常与房室传导阻滞或心房性心律失常有关。

病史应包括晕厥发作、体力表现的恶化和先天性心脏病的家族史。需要识别逐步恶化的心室功能、不久前的手术史以及与心律失常相关的症状。

体格检查时，可能会发现由于室间隔缺损或瓣膜回流所致的心脏杂音，明显的右心衰竭体征，或在更严重的情况下，心脏舒张期奔马律或心音减弱。检查必须非常仔细，因为大约三分之一的患者在听诊时心脏形态可能看起来正常，尤其是在孤立病例中。

右心室功能的逐步恶化是主要的不良预后因素。如果没有及时的监测和干预，L-TGA可能会导致不可逆的终末期心力衰竭。

诊断

诊断先天性纠正型大动脉转位需要高水平的临床和工具检测准确性，尤其是对于无症状患者或临床表现模糊的患者。怀疑可能在新生儿期由临床检查提出，表现为心脏杂音或肺部过量灌注的迹象，或者在稍晚的时间通过心律失常或心力衰竭诊断出来。在许多情况下，疾病最初常被误诊为扩张型心肌病，因此详细的超声心动图检查至关重要。

经胸超声心动图在诊断中起着核心作用，可以帮助识别双重不一致的特征。需要仔细分析心室解剖，特别是通过形态学指标（心室小梁、腱索位置、房室瓣的附着点）进行分析。

诊断确认基于以下几点：

• 房室不一致：右心房连接到形态上的左心室，左心房连接到形态上的右心室。
• 室动脉不一致：主动脉源自右心室，肺动脉源自左心室。
• 其他相关畸形：室间隔缺损、肺动脉狭窄或三尖瓣关闭不全。

当经胸超声心动图图像质量不佳时，尤其是在成人患者中，可能需要进行经食道超声心动图，这有助于更好地评估房室连接和大动脉的起源。

对于复杂病例或已手术的患者，心脏磁共振成像（MRI）特别适用于精确评估心室功能、室内血流以及右心腔扩张的情况。

心电图可以提供间接线索：心电轴常常偏向左侧，室内传导障碍和束支阻滞图案较为常见。在晚期病例中，可能会观察到高程度的房室传导阻滞，需要进行监测或植入起搏器。

胸部X光不是诊断性的，但可以显示心脏增大、肺部过量灌注（在存在过多血流的情况下）或与心力衰竭相关的胸廓轮廓。

动脉血气分析可能显示缺氧，尤其是在伴有右向左分流的缺陷中，但其特异性较差。

心脏导管检查目前在早期诊断中的作用有限，但在怀疑有肺动脉高压的患者中、术前评估或需要测量血管阻力的患者中可能会用到。它还可以直接测量系统性右心室的压力，这在存在功能障碍的情况下很有帮助。

最终诊断基于超声心动图、心脏磁共振和临床评估的综合分析。及时识别双重不一致性，尤其是在没有紫绀或明显症状的情况下，对于制定合适的治疗计划和长期随访至关重要。

治疗与预后

先天性纠正型大动脉转位（L-TGA）的治疗取决于系统性右心室的功能状态和伴随畸形的存在和严重程度。在罕见的单纯且得到良好补偿的病例中，可能仅需密切监测临床和影像学数据；但在大多数患者中，必须采取积极治疗措施，以防止进展为心力衰竭或严重的心律失常。

治疗通常分为三大类：药物治疗、外科矫正手术或姑息性手术、以及心律失常的管理。

药物治疗

药物治疗适用于有症状或右心室功能恶化的患者，旨在支持右心室功能。通常使用利尿剂、ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，有时还会使用β受体拮抗剂，目的是降低压力并改善系统性右心室功能。然而，尽管这些药物在治疗左心室衰竭时被广泛使用，但它们在L-TGA中的疗效仍不完全明确。

外科治疗

在伴有严重畸形的患者中，应进行外科矫正手术，例如：当存在室间隔缺损时应进行缺损封闭；三尖瓣严重关闭不全时应考虑瓣膜成形或替换；如果有肺动脉流出道狭窄，也应进行矫正。

对于系统性右心室功能逐渐衰竭或三尖瓣关闭不全严重的患者，可以考虑进行双重手术转换（包括房间隔转换和动脉转换），以恢复正常的房室动脉顺序，并将左心室放置于系统性位置。这是一项复杂的手术，通常在儿童时期进行，以防左心室失去承担系统性压力的能力。对于成年人，只有在通过肺动脉束缚术为左心室逐步准备后，这项手术才是可行的。

心律失常治疗

心律失常是L-TGA治疗中的重要部分。高等级的房室传导阻滞是常见的，并可能在任何年龄发生。对于需要永久性起搏器的患者尤其常见。对于患有室上性心律失常的患者，可能需要使用特定的抗心律失常药物或进行导管消融术。

预后

L-TGA的长期预后在很大程度上取决于伴随缺陷和系统性右心室的功能。对于未手术的患者，寿命可能延长至成年，但伴随着渐进的血流动力学恶化。经过早期外科矫正的患者，尤其是在左心室经过适当准备以承担系统性负荷后，预后明显改善。然而，即使是已经手术的患者，也需要进行终身专科随访，密切监测心室功能、瓣膜情况和心脏的电活动。

并发症

尽管先天性纠正型大动脉转位（L-TGA）在生命早期能维持功能性血液循环，但随着时间的推移，可能会出现与右心室在系统性位置所带来的影响相关的并发症。这些并发症甚至可以在没有伴随畸形的情况下发生，并对成年后的生存质量造成影响。

最常见且在预后方面最重要的并发症是系统性右心室功能逐渐衰竭。由于缺乏适应系统性压力的解剖结构，右心室将出现扩张、肥厚以及随之而来的收缩功能恶化，表现为心力衰竭的症状，运动耐受力下降以及系统性淤血。这种进展可能在多年的时间里无症状，但一旦出现症状，往往是不可逆的。

三尖瓣关闭不全是另一种重要的并发症。对于L-TGA患者，三尖瓣位于右心室与左心房之间。瓣膜的结构或功能异常，加上右心室扩张，易导致回流加重，进一步加重血容量负荷，导致血流动力学的恶化。

房室传导系统的异常在L-TGA患者中非常常见，未手术患者的房室传导阻滞发生率为每年1–2%。希氏束的异常路径使其易于受机械性或退行性损伤。许多患者需要植入永久性起搏器，有时甚至在儿童期。

在经过手术治疗的患者中，常见的术后并发症包括：

• 系统性左心室功能衰竭，若未充分准备。
• 由缝合或解剖不对称引起的心室流出道狭窄。
• 由手术线或心肌组织变化引起的心房或心室性心律失常，可能是恶性的。

对于耐药性晚期心力衰竭的患者，可能需要心脏移植，这通常是无法通过药物或手术治疗控制的病例中的最后治疗选择。移植时机应尽早评估，以避免多脏器衰竭的发生。

对于所有L-TGA患者，尤其是那些未表现症状的患者，必须进行多学科管理，并在专门的先天性心脏病治疗中心进行定期随访，监测心室功能，防止并发的心律失常，并及时制定必要的治疗计划。L-TGA的长期随访至关重要。

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