法洛四联症

法洛四联症是最常见的紫绀型先天性心脏病，发病率约为每 10,000 活产儿中 3–5 例，占所有先天性心脏病的 5–10%。在男性中更为常见，可为孤立性疾病或与遗传综合征相关，例如 DiGeorge 综合征（22q11 缺失）、21 三体综合征（唐氏综合征）和 Alagille 综合征。

法洛四联症的发生源于动脉球心脏圆锥部隔膜分隔发育异常，发生在妊娠第 4 至第 8 周。
这种发育异常导致漏斗隔向前上方移位，形成以下四种典型的结构异常（“四联”之意）：

• 室间隔缺损（VSD）：左、右心室之间存在异常通道
• 骑跨主动脉：主动脉骑跨于室间隔缺损之上，从两个心室同时接受血液
• 右心室流出道狭窄：可能涉及以下部位
  • 肺动脉瓣（瓣膜狭窄）
  • 漏斗部（漏斗部狭窄）
  • 肺动脉干（瓣上狭窄）
• 右心室肥厚：由于肺动脉狭窄造成后负荷增加而继发形成。

上述结构异常联合存在，影响肺循环和体循环血流：肺血流减少，部分去氧静脉血通过 VSD 直接进入体循环，形成右向左分流，导致紫绀和低氧血症。

法洛四联症可为孤立性心脏畸形，亦可伴随其他先天性异常，最常见的包括肺动脉主干发育不良、左上腔静脉持续存在，以及部分病例中的冠状动脉异常。此外，该病还与多种遗传综合征密切相关，尤其是22q11.2 微缺失（DiGeorge 综合征）。

从临床角度看，法洛四联症是新生儿晚发紫绀最常见的原因之一，也是婴儿期早期外科矫治的主要适应证。

病因、发病机制与病理生理

法洛四联症的根本机制是漏斗-圆锥隔发育异常，发生于妊娠第 5 至第 8 周。在正常发育过程中，漏斗部应与室间隔及心内膜垫正确对接和融合，从而完成肺动脉和体循环血流的分离。

目前尚不完全清楚造成漏斗隔移位的具体原因，但部分患者存在与圆锥动脉发育相关的基因突变，如TBX1、NKX2.5 和 JAG1。此外，约 15% 的患者可检测到22q11.2 微缺失。

法洛四联症的典型解剖基础为漏斗隔前上移位，形成如下四联结构异常：

• 一处大的主动脉下型室间隔缺损，允许两心室之间自由血流。
• 由于瓣上和（或）瓣下（肌性）狭窄所致的右心室流出道梗阻。
• 主动脉右位，骑跨于隔膜之上，可接收来自双心室的血液。
• 右心室肥厚，系对持续性压力超负荷的代偿性反应。

在病理生理层面，最关键的异常是右心室流出道梗阻。当狭窄严重时，右心室内压力可与左心室相等甚至超过，从而导致通过 VSD 的右向左分流，进而引发系统性低氧血症。反之，若梗阻较轻，肺血流反而增加，可能形成双向或左向右分流，此时紫绀不明显，但存在肺循环容量负荷风险。

右心室逐渐肥厚是对慢性压力负荷的适应性反应，但随着时间推移可能导致舒张顺应性和收缩功能受损，从而加重血流动力学障碍。若不加以矫治，慢性低氧可引起红细胞增多、高凝状态及全身血管并发症。

当漏斗部梗阻轻微时，肺动脉血流可相对保留，而室间隔缺损引起的分流可能为双向或主要为左向右分流。在此类患者中，动脉血氧饱和度保持正常或仅轻度下降，临床上不表现出明显紫绀，称之为“粉红法洛”，可能延迟至婴儿期甚至更晚时期才被发现，此时常表现为肺血流过多或心功能不全的相关症状。

临床表现

法洛四联症的主要临床表现为紫绀，其程度取决于右心室流出道狭窄的严重程度。对于狭窄较轻的新生儿，症状可能起初并不明显，常因体检中发现收缩期杂音而提示诊断。在某些情况下，如“粉红法洛”，甚至可无紫绀表现。相反，若狭窄严重，紫绀可在出生后不久即明显出现。

中枢性紫绀在哭泣、喂养或用力时尤其明显，因为这些情况下体循环阻力上升，从而加重右向左分流。随着时间推移，漏斗部可逐渐肥厚并导致狭窄加重，使病情进一步恶化。许多患者可出现体重和身高发育迟缓，这与慢性低氧和能量消耗增加有关。

一个典型表现是低氧发作（又称“法洛晕厥”）：表现为急性低氧、呼吸困难、明显紫绀、面色苍白、烦躁不安，甚至晕厥。这些发作通常发生在 2 至 6 个月之间，多在醒来或哭泣时出现，由于漏斗部痉挛导致肺血流骤降所致。若未及时干预，可能进展为脑缺氧、癫痫甚至心肺骤停。

较大儿童可能通过体位代偿机制来缓解紫绀。一个经典的体征是运动后有蹲伏倾向：这种体位可增加体循环阻力、减少右向左分流，从而暂时改善动脉血氧饱和度。长期低氧可导致红细胞增多症、杵状指和慢性疲劳等表现。

在存在冠状动脉异常或肺动脉发育不良时，临床表现可更为复杂，如出现早期心肌缺血、心律失常或进行性低氧。另有一类被称为“粉红法洛”的类型，其右心室流出道梗阻较轻，紫绀轻微甚至不明显，但肺血流显著增加，婴幼儿期可能出现心功能不全症状。

在体格检查中，除皮肤黏膜紫绀外，最常见的体征是胸骨左缘喷射性收缩期杂音，反映右心室流出道狭窄。但杂音的强度不一定与病变严重程度成正比：在极度狭窄时，血流受限反而使杂音变得较轻。第二心音常呈单一或显著分裂，肺动脉成分减弱或消失。

诊断

法洛四联症的诊断可在产前、新生儿期或儿童期做出，具体取决于右心室流出道狭窄程度及紫绀是否明显。对于狭窄较轻的病例，临床表现可能不典型；而在严重梗阻情况下，持续性中枢性紫绀常促使早期诊断。

在妊娠第 18 至 22 周进行的产前超声可发现可疑异常，如室间隔缺损、肺动脉管径变小或主动脉错位。若合并心外畸形或疑似遗传综合征，筛查的准确性将大大提高。

新生儿如出现吸氧无效的紫绀，并伴有胸骨左缘收缩期杂音，应高度怀疑紫绀型先天性心脏病。

经胸超声心动图是出生后首选的诊断工具，可确认诊断并详细显示四联特征：室间隔缺损、右心室流出道狭窄、骑跨主动脉和右心室肥厚。此外，还可发现相关异常，如肺动脉分支发育不良或冠脉变异，这些信息对手术方案制定至关重要。

对于年长儿童或成人，心脏磁共振成像（MRI）能更精确评估心脏解剖结构、心室功能和肺动脉瓣返流情况，常用于术后长期随访。

心电图一般可见右心室肥厚及心电轴右偏。

胸部 X 线可显示典型“木鞋状”心影和肺血流减少，但其诊断价值有限。

心导管检查在初步诊断中作用有限，主要用于存在超声图像不清、复杂解剖或手术前评估肺血管阻力、压力梯度及冠状动脉走形的情况。

法洛四联症的诊断依赖于临床表现、超声成像和必要的高级检查之间的综合判断。及时识别对于制定最佳治疗时机和预防慢性低氧并发症至关重要。

治疗与预后

法洛四联症的标准治疗是外科矫治，适用于绝大多数患者。手术目标是恢复单心室正常循环并保证足够的肺血流，包括关闭室间隔缺损并解除右心室流出道梗阻。手术时机、术式及术前准备应根据临床表现及畸形复杂程度个体化制定。

对于出现严重紫绀和反复低氧发作的新生儿，可在完成根治术前进行姑息性手术。最常用的方式是系统-肺动脉分流术（改良 Blalock-Taussig 分流），在锁骨下动脉与同侧肺动脉之间建立血流通道，增加肺血流以改善氧合。

根治术通常在 3 至 6 个月龄进行，但许多中心在稳定的新生儿中倾向于更早进行初次根治。手术步骤包括：

• 使用人工补片封闭室间隔缺损。
• 切除肥厚的漏斗部肌肉组织，扩张右心室流出道。
• 在肺动脉瓣发育不良或狭窄明显时，可重建肺动脉瓣或植入经瓣环补片。

如存在异常冠状动脉从漏斗部前方走行，需采用替代术式以避免术中损伤，如建立右心室-肺动脉人工导管（RVPAC）。

术后预后良好，在经验丰富的中心，远期生存率可超过 90%，且生活质量较高。然而，需长期心脏专科随访，因手术后仍可能出现并发症，主要包括慢性肺动脉瓣返流、右心室扩张、心功能障碍及心律失常，尤其是晚期手术或多次手术者。

随访内容包括定期临床评估、形态与功能成像（超声、MRI）及运动试验。如出现严重肺动脉返流伴功能恶化，应考虑再次手术或经导管肺动脉瓣置换，目前经皮介入技术日益成熟。

若患者早期接受治疗并定期随访，其寿命已接近正常人群。但矫治年龄、残余病变及右心室功能仍是决定远期预后的关键因素。

并发症

尽管法洛四联症手术治疗成功率较高，但仍存在短期及长期并发症，需密切随访。并发症的种类和发生率与矫治时年龄、术式、初始解剖结构及伴随畸形有关。

最常见的长期并发症是肺动脉瓣返流，特别见于经瓣环补片者。该并发症早期耐受性良好，但长期可导致右心室扩大和功能障碍，体力耐力下降、出现心律失常，甚至发展为充血性心力衰竭。

另一个常见问题是室性心律失常，可在术后数年发生，其机制包括手术瘢痕、右心室扩张、残余肥厚及传导系统异常。严重者可出现持续性室性心动过速，甚至猝死。需定期心电监测，必要时植入自动体内除颤器（ICD）进行预防。

在晚期手术或复杂畸形患者中，可能存在残余右心室流出道梗阻或残余室间隔缺损，需再次手术纠正。此外，也有部分病例报告升主动脉扩张，可能与血流动力学及结缔组织因素有关。

部分成人患者会因长期心室间相互作用发展出左心室功能障碍，尤其当右心室显著扩大时。双心室功能损害是预后不良的指标，需强化治疗管理。

应始终警惕感染性心内膜炎的风险，特别是在存在人造材料或残余分流的患者中。建议在高危操作中进行抗生素预防。

随访应结构化并由多学科团队负责，定期评估心功能、瓣膜状态、心律及运动能力。并发症的早期识别有助于及时干预，显著提高法洛四联症术后患者的生存率和生活质量。

参考文献
1. Apitz C et al. Tetralogy of Fallot. Lancet. 2010;375(9719):166-172.
2. Anderson RH et al. Understanding the anatomy of tetralogy of Fallot. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2003;1(2):247-255.
3. Kirklin JW et al. Long-term outcome after repair of tetralogy of Fallot. Ann Thorac Surg. 1988;45(3):286-293.
4. Berger F et al. Incidence of arrhythmias in patients with tetralogy of Fallot. Pediatr Cardiol. 2000;21(2):139-143.
5. Valente AM et al. Contemporary predictors of death and sustained ventricular tachycardia in patients with repaired tetralogy of Fallot. Circulation. 2010;122(9):866-873.
6. Oosterhof T et al. Long-term follow-up after surgical repair of tetralogy of Fallot. J Am Coll Cardiol. 2007;49(15):1463-1471.
7. Therrien J et al. Pulmonary valve replacement in adults late after repair of tetralogy of Fallot. Eur Heart J. 2006;27(4):482-488.
8. Nollen GJ et al. Sudden death in adults with tetralogy of Fallot. Eur Heart J. 1994;15(11):1686-1691.
9. Gatzoulis MA et al. Risk factors for arrhythmia and sudden cardiac death late after repair of tetralogy of Fallot. Lancet. 2000;356(9234):975-981.
10. Geva T. Indications and timing of pulmonary valve replacement after tetralogy of Fallot repair. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. 2006;9(1):11-22.