动脉导管未闭

动脉导管未闭（PDA）是一种先天性心脏畸形，特征为出生后动脉导管未能闭合。动脉导管是胎儿时期连接肺动脉和降主动脉的重要血管结构。正常情况下，动脉导管在出生后数小时至数天内自然关闭。如果持续开放，会导致富氧血液从主动脉异常流入肺动脉，形成左向右分流，从而引起肺循环和左心系统的容量负荷增加，若不及时治疗，可导致严重并发症。

动脉导管未闭约占5%-10%的先天性心脏病。在足月儿中，发生率约为1/2000例活产儿，而在出生体重低于1000克的早产儿中，发生率可高达30%-60%。

病因

动脉导管的自然关闭依赖于两个机制：血管平滑肌的功能性收缩（由动脉压力升高及前列腺素水平下降触发）以及随后通过纤维化重塑实现的解剖性闭合。如果这些过程受到干扰，即可导致动脉导管持续开放。

主要病因包括：

• 早产：早产儿的动脉导管肌层发育不完全，且循环中前列腺素水平较高，阻碍了导管收缩和闭合。
• 新生儿缺氧：系统性氧饱和度降低可抑制导管平滑肌收缩。
• 基因缺陷：影响血管肌张力调控或前列腺素代谢的基因突变。
• 先天综合征：如先天性风疹综合征及其他染色体异常综合征（如21三体综合征、Holt-Oram综合征）常伴有PDA。

此外，孕期晚期使用非甾体抗炎药（NSAIDs）等药物可影响导管发育，但通常更易导致导管早闭，而非持续开放。

发病机制与病理生理

在胎儿期，动脉导管允许血液绕过尚未发挥功能的肺部直接进入体循环。出生后，随着呼吸建立，系统血压升高及肺血管阻力下降，触发导管收缩并最终闭合。

若导管持续开放，会导致富氧血液从主动脉流入肺动脉，形成左向右分流。

持续性分流带来的主要后果包括：

• 肺血流量增加：导致肺充血及肺水肿风险增加。
• 左心系统容量负荷增加：可能导致左心室扩张及功能障碍。
• 逐渐发展的肺动脉高压：严重者可出现分流方向逆转（右向左），形成艾森曼格综合征。

血流动力学影响的严重程度主要取决于动脉导管的直径及主动脉与肺动脉之间的压差。小型PDA通常影响较小，而大型PDA可迅速引发心力衰竭及缺氧。

危险因素与预防

动脉导管未闭虽多为散发性疾病，但以下因素可显著增加其发生风险：

• 早产：最重要的危险因素。
• 女性：PDA在女性中更为常见，男女比例约为2:1。
• 先天性风疹感染：孕期感染风疹病毒显著增加胎儿发生PDA及其他心脏畸形的风险。
• 围产期缺氧病症：如新生儿呼吸窘迫综合征、慢性宫内缺氧或高海拔出生。
• 家族史：一级亲属中有PDA病史者患病风险增加。

预防策略包括孕前和孕期的健康管理、风疹疫苗接种以及早产儿的专业围产期护理。然而，即便实施了最佳干预措施，仍无法完全避免PDA的发生。

临床表现

动脉导管未闭的临床表现取决于导管的大小和分流量。小型PDA可能终生无症状，而大型PDA则在出生后数周即出现症状。

病史采集与症状

在血流动力学上有重要意义的PDA患儿中，可见以下表现：

• 体重增长缓慢及进食困难。
• 哺乳或哭闹时大量出汗。
• 呼吸急促或持续性呼吸频率增高。
• 反复呼吸道感染，因肺部充血所致。
• 新生儿或婴儿期心力衰竭症状。

对于小型未治疗的PDA，成人期可能因劳力性呼吸困难、乏力或感染性心内膜炎而被发现。

体格检查

典型体征为连续性杂音（"缝纫机音"），在左锁骨下区域最响亮，持续于收缩期和舒张期。该杂音源于持续存在的动脉导管血流。

其他体征包括：

• 跳动性强的脉搏（快速而有力的脉搏）。
• 脉压增宽（收缩压升高，舒张压下降）。
• 严重病例中可见肺部充血体征。

诊断

临床怀疑

当新生儿或早产儿出现典型的连续性杂音及血流动力学负荷征象时，应高度怀疑动脉导管未闭。脉压增宽亦为重要提示。

超声心动图

经胸超声心动图结合多普勒检查是确诊PDA的首选方法。可直接观察动脉导管的存在，记录异常血流模式，并评估左心系统容量负荷程度。彩色多普勒成像可见自主动脉向肺动脉的连续湍流血流。

在早产儿中，超声心动图监测可用于指导动脉导管的管理决策。

其他辅助检查

在部分病例中，心脏磁共振成像（MRI）可用于详细评估心室容量及分流量。心导管检查目前较少用于初诊，但在计划封堵治疗或评估复杂解剖结构时仍有应用价值。

诊断流程

标准流程包括：基于临床表现提出怀疑 → 通过经胸超声心动图确诊 → 必要时行MRI或心导管检查以进一步评估或指导治疗。

治疗

动脉导管未闭的治疗策略取决于患者年龄、导管大小及血流动力学影响程度。目标是避免肺血管病变、心力衰竭及感染性心内膜炎的发生。

主要治疗选择包括：

药物治疗

在早产儿中，首先尝试前列腺素合成抑制剂（如吲哚美辛或布洛芬）以促进动脉导管收缩和功能性关闭。近年亦有研究探索使用对乙酰氨基酚作为替代药物，显示出良好的安全性。

对于足月儿及年长儿童，药物治疗效果有限，通常需进行介入或手术治疗。

经皮封堵

经皮介入封堵已成为治疗绝大多数血流动力学显著PDA患者的首选方法。通过股静脉途径置入封堵器进行导管闭合，手术成功率高达95%以上，且并发症发生率低。

外科手术

当经皮封堵不可行（如极低体重新生儿或解剖结构复杂）时，可选择外科手术通过左胸开胸直接结扎或切除动脉导管。手术效果可靠，长期预后良好。

预后

若能在早期成功关闭动脉导管，患者通常可恢复正常心脏功能，无生活质量或寿命的明显影响。尤其是在出生后数月内治疗的儿童，预后极佳。

若PDA未及时治疗，随年龄增长并发症风险增加，包括不可逆性肺动脉高压、心力衰竭及感染性心内膜炎。

并发症

未治疗的动脉导管未闭可能导致多种严重并发症：

• 充血性心力衰竭：因左心系统长期容量负荷过重。
• 肺动脉高压：晚期可发展为艾森曼格综合征，使动脉导管失去手术治疗指征。
• 感染性心内膜炎：由于持续的湍流血流导致血管内膜损伤。
• 体循环栓塞：少见，但可在分流逆转时发生。

早期诊断与干预是预防上述并发症、改善患者预后的关键。

参考文献
1. Schneider DJ, Moore JW. Patent ductus arteriosus. Circ Res. 2006;98(4):443-455.
2. Hamrick SE, Hansmann G. Patent ductus arteriosus of the preterm infant. Pediatrics. 2010;125(5):1020-1030.
3. Roofthooft MT, et al. Persistent ductus arteriosus in preterm infants: clinical significance and management. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2020;105(2):F110-F114.
4. El-Khuffash A, et al. Prophylactic indomethacin for preterm patent ductus arteriosus: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2021;147(2):e2020024406.
5. Bravo MC, et al. Ibuprofen for the prevention and treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2(2):CD003481.
6. McNamara PJ, Sehgal A. Pharmacologic closure of the patent ductus arteriosus: a review of the literature. Semin Fetal Neonatal Med. 2018;23(4):258-263.
7. Rashkind WJ, et al. Transcatheter closure of patent ductus arteriosus: clinical and hemodynamic follow-up. Circulation. 1971;44(2):301-306.
8. Butera G, et al. Percutaneous closure of patent ductus arteriosus with the Amplatzer duct occluder: early and intermediate-term results. J Am Coll Cardiol. 2001;37(2):444-448.
9. Haworth SG. Management of the persistent ductus arteriosus in congenital heart disease. Heart. 1998;80(3):217-218.
10. Shah S, et al. Catheter closure of patent ductus arteriosus in infants weighing less than 6 kg: challenges and outcomes. Cardiol Young. 2020;30(9):1275-1282.