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Tumore della Prostata

Il tumore della prostata è il tumore più frequente nel genere maschile, da alcuni studia risulta che come reperto autoptico è presente in un uomo su due al di sopra dei 65 anni!
Fortunatamente nella maggior parte dei casi si tratta di tumori intracapsulari, confinati alla prostata.
Il tumore della prestanza è spessissimo a lenta evoluzione, e molti pazienti con il cancro alla prostata non se ne accorgo neanche, muoiono prima per altre cause.
L’incidenza del tumore prostatico aumenta progressivamente con l’età e la sua gravità è di norma inversamente proporzionale all’età: è elevata la probabilità di avere il tumore della prostata in età avanzata mentre è bassa nel giovane, ma i tumori della protesta che si verificano precocemente sono molto più aggressivi.

Il fattore di rischio principale è l’esposizione ad ormoni androgeni e quindi risultano condizioni di rischio:

• età: maggiore durata di esposizione agli androgeni
• razza negra: hanno livelli più elevati di DHT e 5-alfa.
• pubertà precoce: maggiore durata di esposizione agli androgeni
• doping: somministrazione esogena di ormoni
• fattori costituzionali di tipo ormonale: elevati livelli di testosterone ed IGF-1

Il rischio ormonale è ben documentato con un rapporto causa effetto, tant’è che nel trattamento, sopratutto della malattia metastatica, si usa la terapia ormonale (castrazione chimica).
Inoltre pazienti che, per un qualche motivo, fanno la finasteride (una alfa-reduttasi che abbassa un po’ i livelli di testosterone) hanno una incidenza di tumore alla prostata più basso.
La finasteride è stata anche proposta come chemioprevenzione ma al momento le evidenza scientifiche non sono poi così tante e non si fa la chemioprevenzione per il tumore alla prostata.
Quindi fattore di rischio principale è l’esposizione agli androgeni che possono essere considerati anche come un fattore causale, però la genesi del tumore prostatico è molto più complessa ed in diversi aspetti ancora non ben chiarita che può innescarsi anche indipendentemente dagli ormononi.
Esistono infatti tumore prostatici non ormoni sensibili ed tumori della prostata che si verificano anche in soggetti ipogonadici e negli ipogonadici sono mediamente più aggressivo
Altro fattore di rischio è la familiarità: avere un parente affetto da carcinoma prostatico raddoppia il rischio.
Fattori di rischio genetici sono il BRCA1 e 2 come per il cancro mammario ed ovarico.
Altri fattori di rischio, con un impatto però marginale rispetto all’esposizione ad ormoni sono l’obesità, l’elevato consumo di grassi, carni rosse, alcol e fumo, carente introito di vitamine ed esposizione a cancerogeni ambientali e professionali (soprattutto industria tessile, della gomma, del legno)

Nel tumore della prostata è possibile la diagnosi precoce ma molto spesso saperlo in anticipo non porta alcun vantaggio poiché sono tumori che nella maggior parte sono indolenti e non vengono trattati ma solo osservati.
Il PSA (antigene prostatico specifico) è un ottimo marker tumorale e viene spesso proposto come screening.

I livelli di PSA sono molto attendibili:

• Valori di PSA al di sotto di 4 ng/ml sono considerati normali;
• Valori di PSA compresi tra 4 e 10 ng/ml sono indicativi di patologia benigna;
• Valori di PSA superiori a 10 ng/ml sono indicativi di malignità

Bisogna però considerare le dovute eccezioni. Ad es. un paziente che fa l’esplorazione rettale se va a fare il dosaggio del PSA il giorno dopo ce l’ha alle stelle ma semplicemente perché la prostata è stata “spremuta” con il ditino! Ci sono quindi anche cause puramente meccaniche che possono innalzare il PSA.
Il dosaggio del PSA in teoria sarebbe ottimo come metodologia di screening in termini di falsi negativi (il tumore aumenta sempre il PSA), si possono però avere falsi positivi, ed è una metodica non invasiva e dai bassi costi.
Circa la reale utilità dello screening ci sono pareri contrastanti, basti pensare che su uno stesso numero del New England Journal di pochi anni fa uscirono due studi enormi uno pro ed uno contro lo screening.
Uno screening per essere utile deve consentire una diagnosi precoce ma tale diagnosi per essere utile deve influenzare la strategia medica e portare dei benefici al paziente.
Poiché il tumore della prostata è spesso indolente (il più delle volte non muoiono di tumore alla prostata ma di altro) e la maggior parte dei pazienti con tumore della prostata non vengono trattati ma solo osservati (vigile attesa o sorveglianza attiva - vedi più avanti) e trattati quando compaiono le manifestazioni cliniche di malattia ha senso anticipare la diagnosi?
Dire al paziente hai un tumore tra le chiappe ma lo lasciamo li fino a che non da fastidio è cosa buona?
Bisogna prendere in considerazione l’aspettativa di vita: dire ad un paziente, destinato a morire di altro, di avere un tumore non ha senso ed è addirittura controproducente poiché il tumore, benché benevolo, è sempre una notizia dura da incassare!
Nei pazienti di età superiore ai 75 anni o con aspettativa di vita inferiore ai 10 anni fare lo screening per il tumore della prostata non ha senso.
Lo si può consigliare a partire dai 50 in su o prima, dai 40 in su, se in presenza di fattori di rischio, a pazienti con aspettativa di vita superiore ai 10 anni informandoli accuratamente dei rischi e dei benefici di tali screening.

Al di fuori dello screening la diagnosi è clinica.
I sintomi sono gli stessa dell’ipertrofia prostatica: disturbi della minzione con nicturia, pollachiuria, stranguria, talora ematuria ed ematospermia.
Con l’esplorazione rettale il più delle volte si riesce a palpare la neoplasia che insorge elettivamente in posizione periferica.
Talvolta viene diagnosticata casualmente nel corso di resezioni prostatiche trasuretrali (TURP) eseguite per riduzione di ipertrofia prostatica.
In caso di malattia metastatica possono comparire segni e sintomi relativi alla ripetizione metastatica.
La principale sede di metastasi è l’osso, seguita da fegato e polmone.

Dopo l’esplorazione rettale vanno eseguiti approfondimenti diagnostici con:

• PSA: si valutano PSA totale (> 4 ng/ml) e rapporto PSA libero/PSA tot (< 14 ). da non fare il giorno dopo l’esplorazione rettale altrimenti sarà alle stelle per l’effetto “spremitura”! (PSA totale > 4 ng/ml; Rapporto PSA libero/PSA tot <14)
• Ecografia transrettale: consente di identificare la lesione neoplastica e l’integrità della capsula prostatica.
• Agobiopsia: è necessario fare la biopsia della lesione precedentemente evidenziata associata ad almeno 12-16 prelievi random parenchima prostatico bilateralmente.
• TC: la TC addomino-pelvica consente la valutazione dell’estensione linfonodale, dell’apparato urinario e l’individuazione delle metastasi epatiche; la TC torace consente l’identificazione delle metastasi polmonare.
• RM: da preferire per definire al meglio l’estensione locale e l’interessamento linfonodale, in alcuni centri è disponibile anche la RM endorettale che consente di studiare la malattia locale meglio di ogni altra metodica.
• Scintigrafia ossea: consente la valutazione della diffusione metastatica alla scheletro.
• PET/TC: per identificazione migliore dei linfonodi
• Esame urografico o ecografico: piò essere utile per la valutazione dell’apparato urinario ed escludere interessamento uretrale e delle vie escretrici renali.

Il materiale bioptico consente l’identificazione dell’istotipo e ed il Gleason.
Oltre il 90% dei tumori prostatici sono adenocarcinomi di tipo acinare, ma possono avere anche istotipo differente; tra gli altri carcinomi prostatici si annoverano il carcinoma duttale distinto in cribriforme, papillare e solido; il carcinoma mucinoso; il carcinoma a cellule con castone; il tumore neuroendocrino distinto in carcinoide, a piccole cellule, paraganglioma e neuroblastoma; il carcinoma a cellule transizionali; il carcinoma squamoso; il carcinoma adenosquamoso; il carcinosarcoma; i tumori dello stroma prostatico e tumori mesenchimali.

Il Gleason Score è un sistema di grading che prevede 5 gradi (a malignità crescente da 1 a 5) del pattern più rappresentato (grado primario) e di quello meno rappresentato (grado secondario).
Il punteggio minimo del Gleason score 2 (1+1) ed massimo 10 (5+5)
I gradi di Gleason attribuiti al tessuto neoplastico sono:

• Grado 1: nodulo circoscritto di acini fitti ma distinti, uniformi, ovalari, di medie dimensioni;
• Grado 2: nodulo relativamente circoscritto, con margini minimamente infiltrati e ghiandole a disposizione meno serrata ed uniforme rispetto ad 1;
• Grado 3: unità ghiandolari discrete; con ghiandole più piccole rispetto ad 1 e 2, presenza di infiltrati tra gli acini non neoplastici; notevole variabilità di forma e dimensione;
• Grado 4: ghiandole micro-acinari confluenti, mal definibili, con lume scarsamente formato; ghiandole cribriformi, bordi irregolari; talora aspetti ipernefromatoidi;
• Grado 5: relativa assenza di differenziazione ghiandolare; cordoni solidi compositi o singole cellule; comedocarcinoma con necrosi e masse papillari, cribriformi o solide.