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Chirurgia del tumore esofageo

La chirurgia andrebbe praticata solo quando ci si aspetta di poter avere una radicalità almeno macroscopia.
La chirurgia dell’esofago è una chirurgia maggiore che va eseguita solo in centri altamente specializzati e ad alto volume di interventi.
Essendo un intervento ad alto impatto sul paziente è mandataria un’attenta valutazione del performance status e dello stato nutrizionale.
Circa la metà dei pazienti affetti da cancro esofageo per comorbilità e stato generale sono unfit per la chirurgia!
E’ importantissima la terapia nutrizionale da instaurarsi il prima possibile; pazienti sottoposti a terapia nutrizionale prima dell’intervento chirurgico incassano meglio la chirurgia ed hanno un miglior decorso post operatorio!

Il tipo di intervento chirurgico è condizionato oltre che dalle dimensioni del tumore anche dalla localizzazione del tumore.
Spesso nei tumori a localizzazione toracica, per via del drenaggio linfatico dell’esofago, si rende necessaria l’esofagectomia totale; per i tumori del tratto distale è possibile una resezione parziale con margini puliti di 5-6 cm.
L’esofagectomia totale è un intervento altamente demolitivo che prevede anche l’asportazione inseme all'esofago anche di faringe ed ipofaringe e si fa con tre accessi chirurgici: cervicale, toracico ed addominale. L’accesso cervicale ed addominale è frontale, quello toracico è laterale destro (a sinistra c’è l’aorta!) per tanto durante l’intervento è necessario anche girare il paziente.
La chirurgia oncologica dell’esofago prevede anche l’asportazione dei linfonodi paraesofagei e mediastini posteriori, nei casi di interessamento sovracarenale si eliminano anche il linfonodi cervicali.

Dopo la demolizione totale o parziale dell’esofago è ovviamente necessaria la ricostruzione per garantire la continuità del canale alimentare.
Per resezioni limitate si utilizza lo stomaco, lo si scolla dalle sue aderenze addominali, si esegue la tubulizzazione della grande curvatura e si anastomizza con l’esofago residuo.
Per resezioni più ampie dove lo stomaco non riesce a coprire la distanza o in caso di esofagectomia totale si preleva in addome un ansa colica o ileale che sarà posizionata la posto dell’esofago e rivascolarizzata dalla tiroidea inferiore.


Radioterapia del tumore dell'esofago

La radioterapia da sola non è un gran che e non ha indicazione, viene utilizzata esclusivamente in associazione concomitante alla chemioterapia (nello stesso tempo).

In neoadiuvante (preoperatorio) la radioterapia, abbinata a chemioterapia radiosensibilizzante, ha il vantaggio di:
Il trattamento esclusivo radio-chemioterapico concomitante è mandatorio nei pazienti unfit per la chirurgia e poiché ha gli stessi risultati della chirurgia può essere utilizzato in alternativa alla chirurgia.
La chemioterapia quando è associata alla radioterapia ha dosaggi più bassi rispetto alla chemioterapia da sola per evitare effetti collaterali importanti, ed ha per tanto una funzione più che altro radiosensibilizzante con controllo sistemico e delle micrometastasi praticamente nullo.

Nei casi in cui si abbia il sospetto di potenziale diffusione di micrometastasi si può fare la chemioterapia da sola e poi il trattamento conclusivo radio e chemioterapico defiinitivo.
Non ci sono grosse indicazioni alla terapia adiuvante salvo casi selezionati con residuo chirurgico e/o per gli adenocarcinomi anche in caso di N+.

La radioterapia si somministra a fasci esterni con modulazione di intensità alla dose totale di 50 Gy con frazionamenti da 2 Gy/die.
Nei casi in cui i farmaci associati sono carboplatino e paclitaxel la dose raccomandata è di 41.4 Gy in frazionamenti da 1.8 Gy/die.
Nelle localizzazioni esofagee, quando non è pianificato un successivo intervento chirurgico, la dose totale può essere alzata a 60 Gy in frazionamento standard.
La radioterapia è gravata da complicanze precoci (entro sei mesi) che consistono essenzialmente in esofagiti, disfagia, tracheiti e bronchiti e tardivi (dopo i sei mesi) stenosi, perforazioni emorragie e complicanze polmonari. Per irradiare l’esofago le radiazioni passano dal polmone e si possono causare patologie polmonari attiniche!


Chemioterapia del tumore esofageo

La terapia farmacologica trova indicazione sia in associazione alla radioterapia che da sola.
La categoria di farmaci più utilizzati è quella dei sali del platino.
Nella chemioterapia in associazione concomitante alla radioterapia (chemio-radio) si utilizza la doppietta cisplatino + 5FU o quella carboplatino + paclitaxel.
Nella chemioterapia associata alla radioterapia i dosaggi sono più bassi rispetto alla chemioterapia da sola ed ha prettamente funzione radiosensibilizzante.

In neoadiuvante lo schema chemioterapico di riferimento è la doppietta cisplatino e 5FU x 2-3 cicli.
In alternativa alla neoadiuvante negli adenocarcinomi è applicabile una chemioterapia perioperatoria con 2-3 cicli con cisplatino e 5FU a cui si può o meno aggiungere epirubicina, seguito da chirurgia di intervallo e a seguire ancora 2-3 cicli di chemioterapia con gli stessi farmaci utilizzati prima della chirurgia.

Il trattamento della malattia metastatica prevede schemi con doppiette a base di sali del platino e derivati del fluoro o taxani.
Il più utilizzato è cisplatino + 5FU.
Negli adenocarcinomi distali a livello della giunzione gastroesofagea si utilizzano schemi a tre farmaci come per il cancro gastrico con aggiunta alla coppia cisplatino + 5FU di epirubicina o di un taxano.
Nei pazienti con basso performance status non in grado di incassare una polichemioterapia si può ricorrere a schemi monochemioterapici con cisplatino o in alternativa taxani (docetaxel o paclitaxel), o irinotecano o etoposide e nell’istotipo squamoso anche fluorouracile, bleomicina, vindesina e vinorelbina.
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