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Strategie terapeutiche del tumore del polmone

La scelta della strategia terapeutica del tumore del polmone dipende dalle condizioni generali del paziente, dallo stadio del tumore e dal tipo di tumore se microcitoma o carcinoma non a piccole cellule e, nell’ambito dei carcinomi non a piccole cellule, ci sono differenze relativamente alla scelta del chemioterapico tra lo squamoso e l’adenocarcinoma.
In via generale per i pazienti fit che non presentano controindicazioni possiamo procedere essenzialmente secondo la stadiazione.

Per quanto riguarda il carcinoma non a piccole cellule:
Dopo il termine del trattamento primario il paziente va seguito in follow-up con:
Il tumore di Pancoast è un particolare tipo di tumore non ha piccole cellule localizzato all’apice del polmone che sovente infiltra il plesso brachiale i criteri di operabilità o meno sono gli stessi degli altri tumori a piccole cellule con la differenza che il tumore di pancoast operabile è sempre preceduto da trattamento neoadiuvante con radio-chemio concomitante; quello localmente avanzato insperabile ed il metastatico sostanzialmente lo si tratta come gli altri carcinomi non a piccole cellule

Per quanto riguarda il microcitoma è da considerarsi un tumore a parte in quanto il più delle volte già disseminato al momento della diagnosi e metastatizza già in epoca precoce, non c’è quasi mai indicazione chirurgica salvo rarissimi casi di malattia molto precoce T1 N0 M0.
L’elemento fondamentale della gestione terapeutica del microcitoma è la chemioterapia: negli stadi iniziali si ricorre a chemio-radio concomitante seguita da radio di consolidamento se va in regressione altrimenti si passa a polichemioterapia. Nel microcitoma esteso si ricorre alla polichemioterapia.


Chirurgia del tumore del polmone

La terapia chirurgica ha come obiettivo la rimozione della malattia locale e deve perseguire la radicalità.
La scelta del tipo di intervento è condizionata dal parametro T sopratutto in relazione alla localizzazione (bronco principale, lobare, a meno di 2 cm dalla carena) ed ai rapporti con le strutture circostanti.

In relazione alla localizzazione uno dei parametri che condizionano il tipo di resezione è rappresentato dalla distanza di sicurezza dal margine di resezione del tumore:
L’intervento di chirurgia polmonare minimo dovrebbe essere la lobectomia ma talvolta si è costretti a fare resezioni più piccole.
Prima di togliere un pezzo di polmone bisogna assicurarsi che ci sia un’adeguata riserva funzionale, ovvero che il parenchima residuo sia in grado di svolgere una accettabile funzione respiratoria.
Considerando che circa l’85% dei pazienti con cancro al polmone sono fumatori e sovente hanno una BPCO e quindi una funzionalità respiratoria già ridotta la lobectomia può essere troppo invalidante, in qual caso si ricorre resezioni più piccole tipo segmentectomia o resezioni atipiche.

L’altro aspetto che condiziona la chirurgia del tumore del polmone è il rapporto con le strutture circostanti; nell’ambito dei T4 (che infiltrano le strutture circostanti) essenzialmente bisogna distinguere tra tumori periferici e centrali:
Il criterio di massima operabilità del tumore del polmone non a piccole cellule relativamente al parametro T è rappresentato dal passaggio da T2 a T3: per un T < 3 non c’è infiltrazione di strutture circostanti e non ci sono controindicazioni relative chirurgiche relative all’estensione (ma potrebbero esserci relativamente ai parametri N ed M).
Per quel che riguarda invece i tumori entro i 2cm. dalla carena ed invadenti le strutture circostanti è da valutare cosa è infiltrato, se è sacrificabile o meno e se vale la pena sacrificarlo, se si è possibile intervenire chirurgicamente in genere si differisce l’intervento dopo terapia neoadiuvante se non è possibile il trattamento è quello della radio-chemio concomitante.

Il criterio di massima operabilità del tumore del polmone relativo al parametro N è rappresentato da N2: l’obiettivo della chirurgia è quello della radicalità totale, l’intervento andrebbe fatto solo se c’è ragionevole possibilità di lasciare un N0 o al massimo un N2 microscopico.
Un N2 clinico con interessamento linfonodale diffuso, superamento della capsula e linfonodi in posizione difficilmente accessibile non avrà mai una radicalità chirurgica.
Per un N2 clinico minimo con interessamento linfonodale minimo, semza superamento della capsula ed in posizione favorevole è ragionevole presumere che l’intervento possa essere radicale.
Il problema è che molto spesso la stadiazione clinica sottostima un po’ e non di rado il TNM patologico mostra un avanzamento maggiore del TMN clinico.
Gli N2 operabili vanno sottoposti a trattamento neoadiuvante prima della chirurgia; gli altri a trattamento combinato radioterapico.

Il criterio di massima operabilità del tumore del polmone relativo al parametro M è dato dal passaggio tra M1a e M1b.
M1a non condiziona l’operabilità chirurgica e M1b invece si.
Dipende dal numero di metastasi e della loro localizzazione:
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