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Introduzione all'oncologia

“Il tumore è una sfida che stiamo affrontando e che sicuramente non volevamo. Mi ha aiutato molto non identificarmi con il cancro: non sono il mio tumore. È un impedimento che mi trovo ad affrontare, ma sono rimasta una persona con sogni ma anche con progetti.” -cit. Emma Bonino

Ho voluto iniziare con questa citazione perché qui c’è tutto il senso del cancro e della vita, perché la vita finisce quando finisce e non con una diagnosi di cancro.
Perché il cancro troppo spesso diventa l’epicentro della vita del paziente e dei suoi cari nonchè del lavoro dei medici; ma attorno a quella massa infame c’è una persona, non si cura il cancro ma la persona che ha il cancro!
L’OMS definisce la salute come "stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia” e allora ci dovrà occupare oltre che del cancro anche dei bisogni del paziente e della qualità della vita oltre che della sua durata.

Il paziente oncologico non dovrebbe mai essere seguito da un solo specialista ma dovrebbe essere sempre affidato a centri specializzati con competenze multidisciplinari, a delle tumor unit che prevedano come minimo le figure di un oncologo, un chirurgo ed un radioterapista, fortemente consigliato è anche un psicologo per la gestione dell’aspetto psichico del paziente; poi a secondo del tipo di tumore andrebbero coinvolti anche altri specialisti (ad. es urologo per il Ca della prostata o ginecologo per quello della cervice uterina) e nei casi avanzati anche un nutrizionista (per la cachessia neoplastica) ed un terapista del dolore.

Nell’approccio al paziente oncologico è importante la comunicazione tra medico paziente; il medico deve fare in modo che il paziente sia:

Informato: il paziente deve essere al corrente della sua patologia, non solo deve sapere di avere il cancro ma deve sapere che tipo di cancro ha, la sua estensione, il suo impatto sulla qualità della vita e deve conoscere le possibili opzioni di cura.

Consapevole: il paziente deve comprendere l'impatto del tumore sulla sua vita, conoscere i limiti prognostici, la riduzione dell’aspettativa di vita e della qualità di vita e gli effetti collaterali dei trattamenti

Equilibrato: il medico deve far si che il paziente mantenga il proprio equilibrio e che incassi l’informazione nel miglio modo possibile.

Supportato: non solo dallo staff medico e dallo psicologo ma anca dalla famiglia e dai propri cari, la famiglia può essere un ottimo alleato per il medico che deve, quando possibile, fare in modo che il paziente non tenga i familiari all’oscuro ma che ottenga da loro tutto l’appoggio e l’aiuto possibile.

Valutazione del paziente oncologico

Come in ogni altra branca della medicina la valutazione del paziente inizia dall’anamnesi con riferimento soprattutto a:

Familiarità: per molti tumori parenti di primo che hanno o hanno avuto lo stesso tumore rappresenta un fattore di rischio

Abitudini di vita: fumo, alcool, abitudini alimentari, esposizioni a cancerogeni ambientali e professionali etc…. ad. esempi di tutti i pazienti con tumore al polmone l’80% sono fumatori!

Ovviamente l’anamnesi deve essere completa e approfondita; è importante anche valutare comorbilità, età ed aspettative di vita, allergie e farmaci e tutto ciò che può condizionare la scelta terapeutica, poiché molti trattamenti sono molto pesanti da reggere e presentano controindicazioni ed effetti collaterali che possono causare danni superiori ai benefici. E come sempre in medicina il primo comandamento è “primum non nocere”.

Segue ovviamente l’esame obiettivo con ricerca di segni locali di neoplasia come tumefazioni (es. nodulo alla mammella), di interessamento linfonodale (ricerca di tumefazioni dei linfonodi locoregionali se accessibili all’E.O. com ad es. gli ascellari nel Ca mammario) e di interessamento metastatico (ad es. segni e sintomi di ipertensione endocranica)

Dopo la visita per accertare o escludere la presenza di un tumore si necessita di esami strumentali per indagare la possibile sede di neoplasia, che possono essere di tipo radiodiagnostica quali ECO, TC o RM a seconda dell’organo da indagare o di tipo endoscopico per gli organo cavi (es. gastroscopia per Ca gastrico).
Successivamente per poter porre diagnosi è mandataria la biopsia che può essere a vista per tumori facilmente accessibili (es. cute), endoscopica per organi cavi (es. Ca gastrico), ECO o TC guidata per localizzazioni più profonde (es. Ca pancreatico).
Di norma tutti i tutti i tumori vanno bioptizati e mandanti al patologo ma ci sono delle eccezioni che vedremo di volta in volta ad es. non si fai mai la biopsia del Ca ovarico perché trattandosi di cistoadenocarcinomi la rottura della capsula determina una disseminazione metastatica iatrogena nella pelvi!
La biopsia può essere escissionale, togliendo tutta la neoplasia visibile, o incisionale togliendo solo un pezzetto da far esaminare. Il campione bioptico va poi mandato al patologo che farà, a secondo del campione prelevato l’esame citologico (prelievi con ago sottile) o istologico (prelievi con aghi già grandi o per escissioni).
L’esame citologico ci dice solo se c’è cancro o meno e poco altro, l’esame istologico ci da informazioni in più di notevole importanza (es. espressione di recettori ormonali in Ca Mammario).
E’ sempre da preferire L’istologico al citologico.

I tumori possono diffondere per contiguità (si accrescono ed infiltrano le strutture circostanti), per via linfatica e per via ematica determinando ripetizioni di malattia a livello linfonodale e a distanza.
Una volta diagnosticato il tumore è necessario valutarne l’estensione linfonodale e a distanza con metodiche di diagnostica per immagini:

TC addome e torace per ricerca di metastasi epatiche e polmonari

RM encefalo per metastasi cerebrali

Scintigrafia ossea per metastasi ossea.

PET per la ricerca di metastasi offre dettagli e risoluzione migliori rispetto alla TC, talvolta è indicata al posto della TC spesso viene fatta dopo la TC. Ovviamente se la TC è positiva, sappiamo con la sola TC che ci sono le metastasi e non c’è bisogno di ricorre alla PET che ve usata in genere come II livello.

Per la valutazione del coinvolgimento delle stazione linfonodi non evidenti all’E.O si ricorre alla diagnostica per immagini. Molto sensibile è la valutazione ECO grafica che può essere fatta sia in esterna che per via endoscopica (es. ECO-endoscopia per valutazione dei linfonodi mediastinici).
In caso di dubbio tra linfonodi infiammatori o sede di neoplasia si può ricorrere alla biopsia linfonodale.

A livello internazionale per la stadiazione dei tumori si utilizza il sistema TNM:
T: valuta l’estensione locale della massa
N: valuta l’interessamento dei linfonodi
M: valuta la presenza di mettesti a distanza.
Sulla base della alterazioni istologiche si stabilisce invece un grading sulla base della differenziazione (es G1 ben differenziato, G2 moderatamente differenziato, G3 scarsamente differenziato)
Sulla base dei valori del TNM, talvolta integrati con il gradino in genere si fa per ciascun tumore una valutazione per stadi (più spesso 4 stadi) che corrispondono a prognosi e trattamenti differenti. Talvolta per alcuni tumori si utilizzano sistemi di stadiazione differenti come ad es. il sistema FIGO per il Ca della cervice.

Oltre alla definizione ed alla stagnazione del tumore è necessario valutare il performance status del paziente (PS) poiché i trattamenti sono pesanti e potrebbero non essere sopportabili dal paziente.
A tale scopo si possono utilizzare la scala di Karnofsky che esprime lo stato di salute del paziente in una scala da 100 (in piena salute) a 0 (morto) oppure l'ECOG che esprime lo stato di salute del paziente in una scala da 5 (in piena salute) a 0 (morto). E’ poi mandatorio stabilire il dolore che ha il paziente (per legge va riportato in cartella il dolore). a tal proposito si possono utilizzare scale del dolore visive, numerate da 1 a 10, o a faccine.

Si prendono quindi in considerazione performance status, fattori clinici, anatomo patologici e molecolari che si distinguono in: Fattori prognostici: caratteristiche inerenti alla patologia o al paziente che determinerà l’andamento clinico della malattia in assenza di terapia. Fattori predittivi: caratteristiche inerenti alla patologia, al tumore o al paziente, agendo sui quali è possibile modificare la prognosi della malattia l’andamento clinico. Dopo aver fatto la diagnosi di tumore, la sua caratterizzazione istologica, la sua stadiazione e valutato il performance status del paziente si scioglie la prognosi e si sceglie la terapia. Il trattamento dei tumori si avvale di terapia chirurgica, farmacologica e radioterapica e all’occorrenza terapia nutrizionale, sintomatica e del dolore.

I markers tumorali di norma non servono a fare diagnosi ma quando possibile andrebbero fatte prima dell’inizio del percorso terapeutico e possono essere utilizzati per monitorare il successo o meno della terapia e l’evoluzione della malattia.