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Chemioterapia: aspetti generali ed effetti collaterali

Chemioterapia tecnicamente dovrebbe riferirsi a tutte le sostanze chimiche (chemio sta per chimico) quindi anche i farmaci utilizzati per virsu e batteri sono in teoria chemioterapici; si tratta in tal caso di chemioterapia antimicrobica.
Usalmente però quando si parla di chemioterapia ci si riferisce alla chemioterapia antineoplastica utilizzata nel trattamento dei tumori.
Esistono diversi presidi farmacologici utilizzabili nel trattamento dei tumori.
Attualmente disponiamo di chemioterapia citotossica (es. achilanti, taxani, derivati del fluoro etc.), ormonoterapia (per i tumori che esprimono recettori ormonali), immunoterapia (si stimola il sistema immune a combattere il tumore) e target terapia (o biologia si identificano alcune molecole chiave nel processo replicativo neoplastico e si mandano farmaci diretti solo contro quelle).
Il termine chemioterapia antineoplastica è omnicomprensivo di tutti i suddetti presidi farmacologici anche se spesso con il termine chemioterapia ci si riferisce solo ai chemioterapici classici citotossici con target, ormini ed immunoterapici sempre specificati quando sono chiamati in causa.

La chemioterapia ha lo scopo di prevenire o trattare la diffusione di malattia e si utilizza da sola, in associazione alla radioterapia o con la chirurgia.
In base al rapporto con la chirurgia viene distinta in adiuvante (dopo chirurgia), neoadiuvante (prima della chirurgia). La neoadiuvante ha il vantaggio di consentire un controllo precoce di eventuali micrometastasi, di ridurre le dimensioni del tumore rendendo operabili pazienti che non lo sono ed offre un test di sensibilità in vivo. Nella neoadiuvante possiamo controllare la massa principale e vedere come si comporta in seguito alla terapia. Nella adiuvante essendo tolta la massa principale tale controllo di efficacia non è possibile. Gli svantaggi che rende meno affidabile la stadiazione patologica (il pTNM è influenzato dal trattamento) e se non funziona come previsto si ha una estensione della massa principale (si perde tempo).
La chemioterapia può essere associata sia in adiuvante che in neoadiuvante che in metastatico con la radioterapia.
L’associazione chemioterapia e radioterapia può essere concomitante (nello stesso tempo) o sequenziale (in tempi diversi).
Nella associazione concomitante per evitare eccessivi effetti collaterali la chemioterapia e spesso solo scopo chemiosensibilizzante, ad eccezione della terapia metastatica dove si utilizzano dosaggi pieni.
La terapia farmacologica antineoplastica classica si avvale di differenti sostanze in grado di determinare effetti citotossici nelle cellule tumorali attraverso meccanismi differenti tutti interferenti con il ciclo replicato delle cellule che hanno come targhet il DNA cellulare, la sua sintesi, la sua riparazioni o alterazioni del fuso mitotico.
Sono farmaci indirizzati contro cellule a rapida replicazione ed hanno spesso effetti collaterali anche a carico di cellule sane ad elevato tasso replicativo sopratutto cellule del midollo osseo e della mucosa intestinale.

Per capire come funzionano i chemioterapici e come si somministrano è necessario conoscere come cresce un tumore e come si replicano le sue cellule.
La cellula neoplastica segue il Modello di Crescita cellulare Gompertziana:.
Il tumore cresce inizialmente in maniera molto rapida poi rallenta e tende ad un plateau.
Poiché i farmaci sono attivi nelle cellule a rapida replicazione la loro attività è efficiente di più nella fase di crescita veloce.

In una massa tumorale si distinguono differenti popolazioni cellulari: Generalmente nei vari tumori le cellule proliferanti e riposo sono tra loro in proporzione più o meno costante, per cui quando elimino le cellule proliferanti con la chemioterapia, cellule quiescenti diventano proliferanti e sensibili alla chemioterapia.
Con la chemioterapia quindi non si uccidono un numero costante di cellule ma una frazione di cellule. Non vengono uccise un n. X di cellule ma una %X di cellule per cui anche quando il tumore si riduce le dosi del farmaco non vanno ridotte ma mantenute piene. Es. se io ho un tumore di 1000 cellule ed il farmaco me ne uccide il 50% devo tenere sempre massimale la dose e a dose massimale si ridurrà 1000, poi 500, 250 125 etc …

Si definisce chemiosensibilità la sensibilità delle cellule tumorali all’azione dei chemioterapici ed è direttamente proporzionale alla frazione di crescita: tanto più è rapida la crescita cellulare neoplastica, tanto più la cellula è sensibile all’agente chemioterapico.
I tumori di grandi dimensioni generalmente hanno una frazione di crescita lenta (plateau raggiunto) e quelli piccoli più rapida; per cui in via generale, slavo eccezioni, i tumori piccoli sono più sensibili di quelli grandi.

Purtroppo le cellule tumorali sono intelligenti e riescono a trovare dei meccanismi di difesa per eludere il bombardamento farmacologico quali: Più il tumore è grande e più è lenta la sua crescita. I tumori a crescita lenta hanno più tempo per riarrangiare il DNA e sviluppare meccanismi di resistenza
Per prevenire l’insorgenza della resistenza è bene associare più farmaci che utilizzino meccanismi di danno differenti in modo che la cellula tumorale non riesca o sia ostacolata il più possibile nell’attuazione dei meccanismi di difesa e resistenza.
In conseguenza della velocità di crescita e della chemioresistenza, la miglior strategia è quella di trattare un tumore lì dove è piccolo ( perchè ha una velocità di crescita maggiore, ha più cellule sensibili e sviluppa meno mutazioni ), usando un maggior numero di farmaci possibile ( per prevenire la farmacoresistenza e soprattutto perché vari farmaci agiscono in momenti differenti della cellula neoplastica).

L’attività citotossica dei chemioterapici non è selettiva e diretta solamente alle cellule neoplastiche, ma è diretta anche ad altre cellule, soprattutto alle cellule a rapida proliferazione come il midollo osseo e la mucosa gastro intestinale.
Tutti i trattamenti chemioterapici presentano per tanto degli effetti collaterali comuni quali: Esistono poi delle altre tossicità non comuni a tutti i farmaci (tossicità cutanea, cardiaca neurologia etc …) che verranno trattate con i rispettivi farmaci.
Gli effetti collaterali in relazione alla tempistica di insorgenza si distinguono in:
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