Сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Сердечная недостаточность с фракцией выброса левого желудочка от 41% до 49% относится, согласно классификации ESC 2026, к HFrEF при наличии симптомов или признаков и сердечного нарушения, способного объяснить синдром. Категория не обозначает «легкую» болезнь: застой, правожелудочковая дисфункция, функциональное ограничение, госпитализации и смертность могут быть значительными даже при лишь умеренном снижении фракции выброса относительно нормы. HFrEF с LVEF 41-49% занимает часть спектра HFrEF с более высокой фракцией выброса, биологически непрерывную с HFpEF. Ближе к нижней границе чаще встречаются дилатация, ишемия и ответ на нейрогормональную терапию, типичную для HFrEF; ближе к верхней увеличиваются возраст, гипертензия, ожирение, фибрилляция предсердий и мультисистемные фенотипы. Один порог не охватывает эту неоднородность; классификация всегда должна включать траекторию. У пациента, перешедшего от 30% к 45%, имеется сердечная недостаточность с улучшенной фракцией выброса и сохраняется показание к продолжению терапии HFrEF; у снизившегося с 60% до 45% может быть ишемическое, клапанное или миокардиальное прогрессирование. У обоих измеряется 45%, но механизм, риск и лечение не совпадают.

Фракция выброса имеет меж- и внутринаблюдательную вариабельность и зависит от условий нагрузки. Значения по обе стороны от 40% или 50% требуют пересмотра изображений, метода, объемов и предыдущих измерений, избегая изменения всей стратегии из-за разницы в несколько пунктов, биологическая достоверность которой не установлена. Доказательная база терапии выросла благодаря исследованиям, включавшим весь спектр выше 40%; ингибиторы SGLT2 обладают убедительной пользой; финеренон уменьшал события ухудшения при фракции выброса не менее 40%. ARNI или ингибитор АПФ/БРА, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и бета-блокаторы являются частью базисной терапии HFrEF также в диапазоне LVEF 41-49%; лечение по-прежнему определяется застоем, этиологией и сопутствующими заболеваниями, а не одной фракцией выброса. Ишемией, гипертензией, клапанными заболеваниями, аритмиями, болезнью почек, ожирением, дефицитом железа и неактивностью необходимо заниматься с той же точностью, что и специфическим препаратом.

Название HFmrEF заменило прежнее выражение «средний диапазон», уточнив, что оно обозначает не простую остаточную группу, а диапазон с собственной доказательной базой. Рекомендации эволюционировали от экстраполяций post hoc к проспективным исследованиям, расширенным на фракции выброса выше 40%, хотя они остаются менее многочисленными, чем при HFrEF. Близость к порогу изменяет вероятность ответа на некоторые классы, но не позволяет предсказать пользу у отдельного пациента. Пол, ритм, этиология и предшествующая фракция выброса взаимодействуют со значением, а анализы подгрупп скорее создают гипотезы, чем жесткие лечебные границы. Поэтому монография о фенотипе должна избегать двух противоположных ошибок: лечить каждого пациента как «почти нормальную» HFrEF либо как неразличимую HFpEF. Правильная стратегия использует терапию с прямыми доказательствами, сохраняет ту, которая обеспечила восстановление, и добавляет причинные вмешательства.

Этиология, патогенез и патофизиология

LVEF 41-49% у пациента с сердечной недостаточностью может представлять начальную фазу систолической дисфункции, фазу улучшения предшествующей HFrEF с более низкой фракцией выброса или ухудшение предшествующей HFpEF. Направление изменения имеет прогностическое значение: улучшение после лечения обычно связано с лучшими исходами, чем новое снижение, но риск остается выше, чем у людей без сердечной недостаточности в анамнезе. Ишемическая болезнь сердца часта, особенно при фенотипе, близком к HFrEF. Ограниченные инфаркты, повторная ишемия, митральная недостаточность и ремоделирование могут снижать фракцию выброса до диапазона 41-49%; рубец и жизнеспособность следует определять, когда они могут изменить реваскуляризацию или аритмический риск. Гипертензия и артериальная жесткость повышают постнагрузку, гипертрофию и фиброз; исходно концентрический желудочек может развить продольную сократительную недостаточность, а затем снижение фракции выброса, особенно при диабете, болезни почек или ишемии.

Аортальные и митральные клапанные заболевания могут вызывать HFrEF с LVEF 41-49% до или после вмешательства. При митральной недостаточности фракция выброса переоценивает функцию миокарда, поскольку часть ударного объема выбрасывается в предсердие; поэтому «умеренно сниженная» фракция выброса может означать далеко зашедшую дисфункцию в этом контексте. Генетические кардиомиопатии, миокардит, токсичность онкологического лечения, перипартальная кардиомиопатия и тахикардия могут временно останавливаться в этом диапазоне во время восстановления или прогрессирования. МРТ, семейный анамнез и динамика во времени определяют субстрат. Фибрилляция предсердий является и причиной, и следствием. Утрата систолы предсердий и высокая частота повышают давление, тогда как дилатация предсердий и фиброз способствуют аритмии; контроль ритма может улучшать фракцию выброса при наличии тахикардия-индуцированного компонента.

Сократимость снижена в разной степени, и фракция выброса не описывает ударный объем. Дилатированный желудочек с 45% может иметь адекватный выброс в покое, но низкий резерв; маленький ригидный желудочек с тем же значением может иметь низкое выбрасываемое количество и высокое давление. Объемы, деформация и резерв при нагрузке различают эти фенотипы. Диастолическая и систолическая дисфункции сосуществуют. Замедленное расслабление, фиброз и жесткость повышают предсердное давление; сниженное продольное сокращение и неэффективное желудочково-артериальное сопряжение ограничивают увеличение выброса; функция правого желудочка может ухудшаться из-за посткапиллярной легочной гипертензии, ишемии или трикуспидальной недостаточности. Системный застой и центральное венозное давление определяют состояние почек, печени и прогноз независимо от значения в левом желудочке.

Нейрогормональная активация при HFrEF с LVEF 41-49% промежуточная, но неоднородная. Пациенты с предшествующей HFrEF сохраняют биологию, чувствительную к блокаде ренин-ангиотензиновой системы, бета-блокаде и антагонизму минералокортикоидных рецепторов; при связанных с ожирением и гипертензией фенотипах преобладают воспаление, жесткость и микрососудистая дисфункция. Ингибиторы SGLT2 действуют во всем спектре, с ранним уменьшением ухудшений; непрерывность эффекта поддерживает представление, что фракция выброса является количественным модификатором, а не четким патологическим разделением. Финеренон блокирует минералокортикоидный рецептор, имея нестероидный профиль, и уменьшал совокупное число событий ухудшения и сердечно-сосудистой смерти в FINEARTS-HF, прежде всего за счет событий сердечной недостаточности. Калий и функция почек остаются определяющими для безопасности.

Застой может зависеть от постепенной задержки или венозного перераспределения. При ригидных гипертензивных фенотипах небольшие изменения объема вызывают большое повышение давления; при дилатированных преобладают увеличение натрия в организме и функциональная клапанная недостаточность. Почка реагирует на венозное давление и канальцевую активацию; диуретическая резистентность не становится менее важной только потому, что фракция выброса выше 40%. Недостаточное устранение застоя повышает повторную госпитализацию, тогда как избыток диуретиков ограничивает терапию и перфузию. Ожирение, диабет, дефицит железа и скелетная миопатия снижают функциональную способность; поэтому непереносимость нагрузки обусловлена сердцем, сосудами, легкими, мышцами и транспортом кислорода.

Возраст и пол влияют на распределение причин: у женщин и пожилых чаще встречаются гипертензия, концентрическая геометрия и фибрилляция, тогда как коронарная болезнь и рубец часты у мужчин, без абсолютного разделения. Микрососудистое заболевание может нарушать коронарный резерв и расслабление даже без эпикардиальных стенозов; функция предсердий имеет решающее значение. Дилатация и фиброз уменьшают резервуарную функцию и сокращение, способствуют предсердной митральной регургитации и делают наполнение более зависимым от частоты и ритма; поэтому переход в фибрилляцию может вызвать резкую функциональную потерю. Посткапиллярная легочная гипертензия и сосудистое ремоделирование увеличивают нагрузку на правый желудочек; прогрессирование до правожелудочковой дисфункции меняет картину от преимущественно левосторонней одышки к системному застою, асциту и низкому выбросу.

Клинические проявления

Одышка и сниженная переносимость нагрузки являются основными проявлениями. У пациента симптомы могут возникать только во время активности, поскольку давление наполнения динамически повышается; ортопноэ и ночная одышка указывают на более явный застой. Утомляемость может быть обусловлена сниженным резервом выброса, хронотропной недостаточностью, бета-блокадой, анемией, дефицитом железа и детренированностью; разграничение важно, поскольку увеличение диуретика не корректирует периферическое ограничение. Отеки, прибавка массы тела, изменения яремных вен, асцит и раннее насыщение отражают системное давление; правосторонний застой может преобладать несмотря на лишь умеренно сниженную фракцию выброса слева.

Проявления меняются с фенотипом. Ишемический пациент может сообщать о стенокардии и иметь рубец; гипертензивный развивает отек легких с высоким давлением; пациент с фибрилляцией предсердий имеет сердцебиение или ухудшение после утраты ритма. Клапанный шум, третий тон, смещенный верхушечный толчок или усиленный легочный компонент указывают на механизм, но осмотр может быть малосимптомным при ожирении или компенсированном состоянии. Класс NYHA описывает ограничение, но не разделяет фенотипы. KCCQ, шестиминутный тест и кардиопульмональное тестирование количественно оценивают влияние и ответ точнее.

Ухудшение можно лечить увеличением пероральной дозы диуретика, внутривенной терапией или госпитализацией; потребность в усилении определяет ухудшение сердечной недостаточности также вне стационара и должна инициировать поиск провоцирующего фактора и пересмотр терапии. Инфекция, ишемия, аритмия, гипертензия, препараты, вызывающие отеки, и почечное прогрессирование являются частыми причинами; единственный провоцирующий фактор может быть неидентифицируемым, и событие может отражать прогрессирование заболевания сердца. Давление полезно для разграничения застоя с сосудистым резервом и низкого выброса. Холодные конечности, олигурия и нарушение психического статуса указывают на гипоперфузию и не должны недооцениваться из-за фракции выброса выше 40%.

История предыдущих значений может выявить HFimpEF. Пациент, улучшившийся с 25% до 45%, может быть бессимптомным, но отмена терапии способствует рецидиву; снизившийся с 60% до 45% требует поиска новой причины. Вариабельность измерения может искусственно перемещать пациента между категориями. Симптомы, объемы и траектория предотвращают создание нереальных диагностических изменений при каждой эхокардиографии. Старческая астения, депрессия, ожирение и болезнь легких изменяют восприятие симптомов; диагностика не должна приписывать все фракции выброса или отрицать сердечную недостаточность из-за наличия сопутствующих заболеваний.

Качество жизни может быть глубоко нарушено даже при скудных физикальных признаках; KCCQ документирует частоту симптомов, ограничения, самоэффективность и качество жизни, делая видимыми изменения, не отражаемые фракцией выброса и биомаркерами. Шестиминутный тест зависит от мотивации, артроза и ожирения, но измеряет повседневную функцию; кардиопульмональное тестирование разделяет хронотропный ответ, вентиляцию, выброс и периферический компонент. Несогласованность тестов и класса NYHA требует интерпретации, а не исключения одних из данных. Госпитализации и неотложные визиты необходимо восстанавливать, включая события, лечившиеся амбулаторным внутривенным диуретиком; траектория ухудшения является показателем риска и может оправдывать усиление даже при неизменном эхокардиографическом значении.

Обследование и диагностика

Диагноз требует клинических проявлений и подтверждения сердечного нарушения. BNP или NT-proBNP, ЭКГ и эхокардиография являются основой; низкие пептиды уменьшают вероятность, но ожирение может подавлять их, а лечение или эуволемическое состояние могут снижать их величину. Эхокардиография должна подтвердить 41-49% надежным методом и описать объемы, деформацию, функцию правого желудочка, клапаны, предсердия и давление. При низком качестве контрастирование, трехмерное исследование или МРТ позволяют избежать классификации по невизуализируемому эндокарду; значение сравнивают с предыдущими исследованиями. Абсолютное изменение в несколько пунктов в пределах вариабельности не доказывает прогрессирования или восстановления; большие изменения, согласующиеся с объемами и клинической картиной, более достоверны.

ЭКГ выявляет инфаркт, гипертрофию, блокады и аритмии. Широкий QRS может указывать на диссинхронию, но стандартные показания к CRT касаются прежде всего более низких фракций выброса; частая стимуляция может способствовать дисфункции и требует специализированной оценки. Общий анализ крови, почки, электролиты, печень, гликемия, HbA1c, ТТГ, ферритин и насыщение трансферрина выявляют причины и сопутствующие заболевания; отношение альбумин/креатинин улучшает кардиоренальную стратификацию. Хронический тропонин может быть повышен из-за стресса, ишемии, почек или инфильтрации; острая динамика требует алгоритма коронарного синдрома, без смешения повреждения миокарда и первичного инфаркта миокарда.

МРТ сердца измеряет фракцию выброса и объемы и выявляет ишемический рубец, миокардит, саркоидоз, амилоидоз и накопление железа; позднее контрастирование может сигнализировать об аритмическом риске, даже когда фракция выброса не достигает стандартных порогов ICD. Коронарная оценка зависит от вероятности, симптомов и возможности изменить терапию. У пациентов с новым снижением необходимо рассматривать ишемию; одно наличие кальцификаций не доказывает причинность. Генетические исследования и семейный скрининг показаны при подозреваемых кардиомиопатиях. Нарушения проводимости, семейный анамнез внезапной смерти и мышечные или кожные фенотипы повышают подозрение.

У пациента с одышкой и несогласованными данными необходимо отличать истинную сердечную недостаточность с LVEF 41-49%, сегодня классифицируемую как HFrEF, от болезни легких, анемии, ожирения и детренированности. Кардиопульмональное тестирование количественно оценивает механизм; стресс-эхокардиография или катетеризация при нагрузке выявляют динамическое повышение давления, когда значения в покое нормальны; катетеризация правых отделов сердца предназначена для неопределенности, тяжелых симптомов, легочной гипертензии или углубленной оценки. Капиллярное давление, выброс и сопротивление различают посткапиллярную, прекапиллярную и комбинированную гипертензию; диагностика должна выявлять поддающиеся лечению фенокопии, включая амилоидоз, гипертрофическую кардиомиопатию, констрикцию, клапанную патологию и высокий выброс.

Длительная оценка в динамике включает NYHA, KCCQ, массу тела, давление, ритм, функцию почек, калий и терапию; эхокардиографию повторяют, когда результат меняет классификацию или ведение, а не по жесткому календарю. Клинический документ должен указывать HFrEF с LVEF 41-49%, текущее значение, предыдущие значения, этиологию, застой, функцию правого желудочка и сопутствующие заболевания; эта точность предотвращает автоматическое применение одинакового лечения к разным траекториям. Фракция выброса 40% обычно относится к HFrEF, а 50% к HFpEF согласно текущим классификациям; однако лечебное решение использует непрерывность доказательств, а не формализм порога.

Количественная оценка фракции выброса должна учитывать эктопию, фибрилляцию и колебания давления. При нерегулярном ритме нужны репрезентативные циклы; при тахикардии или во время обострения измерение может измениться после стабилизации; конечно-диастолический объем позволяет отличить дилатированную и концентрическую геометрию при одинаковой доле изгнания. Продольная деформация может быть нарушена до снижения фракции выброса и помогает распознавать диффузное повреждение, но меняется с нагрузкой и программным обеспечением. Паттерн сохранения апикальных отделов указывает на амилоидоз и должен инициировать специальный алгоритм, а не заменять диагноз. Когда фракция выброса близка к решающим порогам, пересмотр опытной лабораторией или МРТ уменьшает ложные реклассификации; выбор лечения не должен зависеть от невоспроизводимого десятичного знака.

Лечение и прогноз

Диуретики показаны при застое и титруются до эуволемии. Доза и комбинация зависят от почек и ответа, а не категории фракции выброса; эффективное устранение застоя улучшает симптомы и уменьшает остаточный риск. Дапаглифлозин и эмпаглифлозин уменьшают риск ухудшения во всем диапазоне LVEF 41-49%. DELIVER и EMPEROR-Preserved включали пациентов со значением выше 40%, с согласующимися преимуществами также без диабета и у пациентов с ранее улучшенной фракцией выброса; ингибиторы SGLT2 требуют обучения в отношении генитальных инфекций, волемического статуса и эугликемического кетоацидоза. Первоначальное снижение расчетной СКФ не обязательно указывает на повреждение и должно отличаться от гиповолемии.

Финеренон уменьшал общее число событий ухудшения и сердечно-сосудистой смерти при фракции выброса не менее 40% в FINEARTS-HF. Польза определялась прежде всего уменьшением событий сердечной недостаточности; гиперкалиемия и функция почек требуют мониторинга, а применение должно соответствовать текущим разрешениям и показаниям. Спиронолактон имеет данные TOPCAT, сложные из-за региональной неоднородности; антагонисты минералокортикоидных рецепторов сегодня рекомендуются при симптомной сердечной недостаточности независимо от фракции выброса. Его не сочетают рутинно с другим антагонистом минералокортикоидных рецепторов. ARNI и БРА показывают признаки большей пользы при более низких фракциях выброса. При HFrEF с LVEF 41-49% ARNI или ингибитор АПФ входят в базисную терапию подходящих пациентов с оценкой давления, функции почек и калия.

Бета-блокаторы с доказательной базой при сердечной недостаточности входят в базисную терапию HFrEF также при LVEF 41-49%, независимо от наличия коронарной болезни, фибрилляции предсердий или гипертензии. При фибрилляции предсердий их основная роль касается частоты и сопутствующих заболеваний с индивидуальными целями. Ингибиторы АПФ или БРА, когда используются как альтернатива ARNI по переносимости и показаниям, входят в блокаду ренин-ангиотензиновой системы в терапии HFrEF с LVEF 41-49%, помимо возможных показаний при гипертензии, почечной патологии или ишемии. Нейрогормональную терапию не отменяют у тех, кто после предшествующей HFrEF удовлетворяет критериям HFimpEF. Верицигуат, ивабрадин, гидралазин-нитрат и дигоксин не имеют общего показания, основанного только на выявлении LVEF 41-49%; они могут иметь значение при анамнезе HFrEF, определенном ритме или другом специфическом состоянии.

Гипертензию необходимо контролировать, избегая ортостатической гипотензии. Коронарная болезнь и клапанные заболевания следуют специальным рекомендациям; снижение фракции выброса при митральной или аортальной недостаточности может быть поздним сигналом и требует своевременной оценки. Фибрилляцию предсердий лечат антикоагуляцией по риску и контролем частоты или ритма. При аритмия-индуцированных фенотипах аблация может улучшать функцию; при простом сосуществовании решение учитывает симптомы, длительность и предсердие. Диабет и болезнь почек требуют кардиоренальных стратегий; ожирением занимаются с помощью питания, активности и соответствующей терапии. Агонисты GLP-1 или двойные агонисты имеют прямые данные прежде всего при связанном с ожирением HFpEF и должны индивидуализироваться.

Физическая активность, реабилитация и коррекция дефицита железа улучшают функциональные возможности и качество жизни. Чрезмерные ограничения натрия или жидкости не универсальны; обучение должно учить признакам повторного застоя и управлению диуретиками. ICD и CRT обычно не показаны при фракции выброса 41-49% для первичной профилактики только по порогу. Предшествующая желудочковая аритмия, генотип высокого риска, саркоидоз или необходимость стимуляции могут создавать независимые показания. Мониторинг легочного давления и междисциплинарные программы могут уменьшать события у отобранных пациентов с госпитализациями независимо от фракции выброса, если интегрированы в систему своевременного реагирования.

В совокупности прогноз промежуточный, но зависит от траектории. Восстанавливающийся после HFrEF сохраняет риск и получает пользу от продолжения терапии; снижающийся с сохраненных значений может иметь активную болезнь и неблагоприятный прогноз. Госпитализации, застой, правожелудочковая дисфункция, почки, гипонатриемия, фибрилляция предсердий и старческая астения предсказывают события лучше одной категории; поэтому серийная переоценка является частью лечения. Стойкие симптомы и повторные ухудшения требуют поиска причины и возможной углубленной оценки; фракция выброса выше 40% не исключает тяжелой насосной недостаточности, легочной гипертензии или необходимости паллиативной помощи.

После госпитализации начало ингибитора SGLT2 и оптимизацию других подходящих методов лечения нельзя откладывать без причины; раннее наблюдение контролирует объем, давление, почки и калий и восстанавливает терапию, отмененную в острой фазе. Междисциплинарная реабилитация особенно полезна у пожилых пациентов и пациентов с кардиометаболическими нарушениями, у которых ограничение обусловлено несколькими органами. Упражнения с сопротивлением, на равновесие и питание сохраняют безжировую массу в дополнение к аэробным упражнениям; паллиативная помощь не предназначена исключительно для очень низкой фракции выброса. Рефрактерная одышка, госпитализации и утрата самостоятельности оправдывают симптомный контроль и планирование также при HFrEF с LVEF 41-49%, с продолжением соразмерной терапии.

Осложнения

Обострения с застоем являются наиболее частым осложнением и могут проявляться отеком легких, системными отеками или гипоперфузией; остаточный застой повышает повторную госпитализацию и требует проверки пероральной дозы и последующего наблюдения. Кардиоренальный синдром обусловлен венозным давлением, предшествующей почечной патологией и препаратами; креатинин и калий определяют применение MRA и ингибиторов РААС; небольшое повышение при устранении застоя или применении SGLT2 нельзя интерпретировать без объема и диуреза. Гипонатриемия, гипо- или гиперкалиемия и алкалоз усиливают аритмии, слабость и спутанность сознания. Мониторинг особенно важен при комбинациях диуретиков и антагонистов минералокортикоидных рецепторов.

Фибрилляция предсердий распространена и ухудшает давление, симптомы и тромбоэмболический риск. Желудочковая тахикардия может появляться при наличии ишемического или неишемического рубца даже без фракции выброса ≤35%; обморок и сердцебиение требуют мониторинга и визуализации. Вторичная митральная и трикуспидальная недостаточность усиливает застой и ремоделирование; функция правого желудочка может ухудшаться из-за легочной гипертензии и изменяет прогноз и переносимость лечения. Тромбоэмболия и инсульт связаны прежде всего с фибрилляцией, тромбами или другим показанием; HFrEF с LVEF 41-49% при синусовом ритме не оправдывает рутинной антикоагуляции.

Почки, печень и легкие могут становиться органами-мишенями, а их заболевания провоцирующими факторами. Печеночный застой вызывает холестаз и асцит; тяжелая гипоперфузия вызывает гипоксическое повреждение и сигнализирует о высоком риске. Дефицит железа, анемия, саркопения и старческая астения снижают функциональные возможности и повышают госпитализацию; лечение должно сохранять мышечную массу и самостоятельность, избегая интерпретации любой потери массы как диуретической пользы. Депрессия и когнитивный дефицит изменяют приверженность; упрощение и вовлечение ухаживающего лица являются частью профилактики рецидивов.

При HFrEF с LVEF 41-49% уже показано полное внедрение базисной терапии; дальнейшее снижение LVEF представляет прогрессирование и требует повторной оценки показаний к ICD/CRT после терапии. Переход к фракции выброса ≥50% может быть восстановлением или вариабельностью; анамнез предотвращает ошибочную реклассификацию как HFpEF de novo; рецидиву после восстановления способствуют отмена терапии и сохранение генотипа или рубца. Контроль ритма, давления и причины должен продолжаться даже при отсутствии симптомов. Повторные госпитализации, гипотензия, правожелудочковая дисфункция и органное повреждение могут приводить к далеко зашедшей болезни; варианты оценивают по общей физиологии, а не исключают на основании значения 45%.

Функциональная и предсердная митральная недостаточность может усиливаться с дилатацией или фибрилляцией и усугублять легочное давление; тяжесть повторно оценивают после контроля объема и давления, поскольку гемодинамическая нагрузка изменяет кажущуюся выраженность регургитации. Почечное прогрессирование может затруднять диурез и антагонизм минералокортикоидных рецепторов; стратегии сохранения терапии включают коррекцию мешающих препаратов, частый мониторинг и управление калием. Не каждое повышение креатинина равнозначно постоянной токсичности; смерть не исключительно сердечно-сосудистая: инфекции, опухоли, старческая астения и болезнь легких вносят вклад. Поэтому профилактика и лечение сопутствующих заболеваний являются неотъемлемой частью прогноза, а не параллельными действиями.