Кардиогепатический синдром

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Кардиогепатический синдром описывает двунаправленное взаимодействие сердечного заболевания и печеночной дисфункции. При сердечной недостаточности он включает преимущественно застойную гепатопатию вследствие хронического повышения венозного давления и острое кардиогенное повреждение печени вследствие гипоперфузии, часто сочетающиеся в одном эпизоде. Термин не должен скрывать этиологию: правожелудочковая недостаточность, трикуспидальная регургитация, заболевание перикарда, кровообращение Фонтена и шок создают разные фенотипы; цирроз, стеатогепатит и портопульмональная гипертензия, в свою очередь, могут вызывать или усугублять сердечную дисфункцию. Оценка должна установить направление, тяжесть и обратимость; это разграничение меняет устранение застоя, клапанные процедуры, применение LVAD, изолированную или комбинированную трансплантацию сердца и интерпретацию обычных печеночных проб.

Печень получает двойное кровоснабжение, подвергается давлению правого предсердия через печеночные вены и обладает значительным резервом. Поэтому выраженный застой может вызывать умеренные биохимические изменения, тогда как острое падение кровотока вызывает центролобулярный некроз с очень высокими аминотрансферазами. На эластографию, шкалы и биопсию влияют застой и неоднородное распределение фиброза; ни один отдельный тест не позволяет во всех случаях отличить обратимый фиброз от клинически значимого структурного цирроза. При далеко зашедшем заболевании ведение требует кардиологии, гепатологии, визуализации, анестезиологии и трансплантологии; контроль сердечного заболевания является основным лечением, но его следует соотносить с перфузией, функцией почек, коагуляцией и портальным риском.

Этиология, патогенез и патофизиология

Застойная гепатопатия возникает вследствие стойкого повышения давления в правом предсердии, передающегося на полую вену, печеночные вены и синусоиды. Недостаточность правого желудочка, трикуспидальная регургитация, легочная гипертензия и констриктивный перикардит являются типичными причинами; застой расширяет центролобулярные синусоиды, вызывает локальную гипоксию, атрофию и отложение коллагена. Фиброз распространяется между центральными венами с обратной архитектурой по сравнению с порто-портальными мостами многих первичных заболеваний печени; связь между давлением, длительностью и фиброзом нелинейна. Повторные эпизоды низкого выброса, воспаление, синусоидальный тромбоз и индивидуальная уязвимость модулируют прогрессирование.

Острое кардиогенное повреждение печени, часто называемое гипоксическим или ишемическим гепатитом, обусловлено снижением доставки кислорода. Шок, остановка кровообращения, аритмия, тромбоэмболия легочной артерии и дыхательная недостаточность являются провоцирующими факторами, но документированной гипотензии может не быть; предшествующий застой повышает чувствительность зоны 3 к снижению кровотока. AST и ALT быстро повышаются, часто выше 1000 Ед/л, с высокой LDH и последующим ростом билирубина и INR; ферментный пик сам по себе не измеряет остаточную массу печени. При улучшении гемодинамики и оксигенации аминотрансферазы снижаются в течение дней; отсутствие снижения требует поиска сохраняющейся гипоперфузии, тромбоза, токсичности, вирусного гепатита или другой причины.

При кровообращении Фонтена повышенное системное венозное давление и непульсирующий кровоток вызывают заболевание печени с детства. Фиброз, регенераторные узлы, портальная гипертензия и гепатоцеллюлярная карцинома могут возникать, несмотря на почти нормальные пробы. FALD является специфическим фенотипом: эластография одновременно отражает давление и фиброз, биопсия неоднородна, а пороги, полученные при обычном циррозе, не применимы автоматически. Аритмии, обструкции контура, коллатерали и желудочковая дисфункция ускоряют повреждение. Оптимизация гемодинамики и наблюдение за печенью продолжаются пожизненно.

Первичное заболевание печени может влиять на сердце через спланхническую вазодилатацию, нейрогормональную активацию и гипердинамическое кровообращение; цирротическая кардиомиопатия включает нарушенный сократительный ответ, диастолическую дисфункцию, хронотропную недостаточность и электрическую нестабильность, проявляющиеся при стрессе. Портопульмональная гипертензия увеличивает постнагрузку правого желудочка, тогда как гепатопульмональный синдром вызывает вазодилатацию и гипоксемию. Это разные состояния с противоположными трансплантологическими последствиями, требующие исследования гемодинамики и дыхательной оценки. Метаболический стеатоз, алкоголь, вирусы, аутоиммунные процессы и препараты могут сосуществовать с сердечной недостаточностью; наличие сердечного объяснения не позволяет пропустить гепатологическое обследование.

Асцит и отеки обусловлены синусоидальным давлением, почечной задержкой натрия, RAAS и вазопрессином. При сердечном застое асцитическая жидкость обычно имеет сывороточно-асцитический градиент альбумина не менее 1,1 г/дл и белок выше 2,5 г/дл вследствие сохраненной синусоидальной проницаемости. При далеко зашедшем циррозе белок может снижаться и профиль становится смешанным; внутрибрюшное давление ухудшает почечную перфузию, всасывание диуретиков и венозный возврат, связывая сердце, печень и почки. Гипербилирубинемия, гипоальбуминемия и измененный INR отражают холестаз, синтез, питание, антикоагулянты и сепсис; их специфичность ограничена, но траектория сохраняет прогностическое значение.

Клинические проявления

Застойная гепатопатия может быть бессимптомной или проявляться тяжестью справа в эпигастрии, тошнотой, ранним насыщением и увеличением живота. Гепатомегалия, повышенное давление в яремных венах, гепатоюгулярный рефлюкс, отеки и асцит указывают на повышенное системное венозное давление; пульсирующая печень предполагает значимую трикуспидальную регургитацию. Симптом Куссмауля, перикардиальный стук или дыхательная дискордантность ориентируют на констрикцию или рестриктивную физиологию. Легкая желтуха возможна, но выраженные значения требуют рассмотрения острого повреждения, сепсиса, гемолиза или обструкции. Спленомегалия и коллатерали предполагают более далеко зашедшую портальную гипертензию.

При остром повреждении преобладает причинная картина: шок, одышка, боль в груди, аритмия, гипоксемия или остановка кровообращения. Боль в подреберье может быть следствием быстрого растяжения капсулы, но специфические печеночные симптомы часто отсутствуют. Спутанность сознания может отражать гипоперфузию, седативные препараты, сепсис, уремию или энцефалопатию; изолированный уровень аммиака крови не различает эти причины и не должен заменять клиническое обследование. Гипогликемия, стойкое повышение лактата и коагулопатия указывают на тяжелое нарушение; прогноз зависит прежде всего от обратимости сердечно-сосудистых нарушений и числа вовлеченных органов.

Сердечный асцит обычно сочетается с повышенным давлением в яремных венах и отеками, но цирроз и сердечная недостаточность могут сосуществовать. Правосторонний гидроторакс, грыжи и недостаточность питания могут возникать при обоих состояниях и не определяют происхождение. Варикозно расширенные вены, тромбоцитопения, спленомегалия и портосистемные коллатерали указывают на клинически значимую портальную гипертензию, но при застое абсолютные давления могут быть высокими без большого градиента. Желудочно-кишечное кровотечение может быть обусловлено варикозными венами, ангиодисплазиями, антикоагулянтами или ишемией. Стабилизация и эндоскопия должны учитывать ограниченный сердечный резерв.

FALD может проявляться гепатомегалией, узлами, тромбоцитопенией, асцитом, варикозными венами или карциномой. Асцит у пациента с кровообращением Фонтена может также указывать на гемодинамическую несостоятельность, энтеропатию с потерей белка или обструкцию, а не только на цирроз; низкая сатурация, сниженная функциональная способность и аритмии могут сигнализировать об ухудшении контура. Фенотип требует центра врожденных пороков сердца у взрослых и специальной гепатологической компетенции. Гиперваскулярные узлы часты и могут имитировать карциному; рост, вымывание контраста и мультимодальная визуализация направляют биопсию и наблюдение.

Признаки первичного заболевания печени включают кожные стигмы, нейропатию, гинекомастию, ксантелазмы, зуд и анамнез алкогольных, метаболических или аутоиммунных нарушений; их отсутствие не исключает компенсированного цирроза. При циррозе одышка и непереносимость нагрузки могут быть обусловлены анемией, асцитом, выпотом, гепатопульмональным синдромом или кардиомиопатией; ортодеоксия ориентирует на внутрилегочные сосудистые дилатации. Обморок, шум над легочной артерией и расширенные правые отделы предполагают портопульмональную гипертензию. Подтверждение требует катетеризации правых отделов сердца, поскольку эхокардиография оценивает, но не диагностирует сопротивление.

Обследование и диагностика

Панель включает AST, ALT, щелочную фосфатазу, GGT, общий и прямой билирубин, альбумин, INR, общий анализ крови и функцию почек; паттерны интерпретируют с учетом динамики, антикоагуляции, питания, гемолиза и сепсиса. При застое преобладают холестаз и умеренное повышение аминотрансфераз; при остром повреждении доминируют AST, ALT и LDH; высокое соотношение LDH и быстрое снижение поддерживают гипоксию, но не исключают сопутствующих диагнозов. Вирусы, аутоантитела, иммуноглобулины, показатели обмена железа, церулоплазмин или альфа-1-антитрипсин исследуют по возрасту и контексту. Парацетамол и другие токсические вещества ищут при тяжелом повреждении.

Эхокардиография оценивает правые отделы, трикуспидальный клапан, полую вену, легочное давление, левые отделы и перикард. Допплерография печеночных вен выявляет усиление пульсации и систолическую реверсию при тяжелой регургитации; воротная вена и почечные вены документируют передачу застоя. УЗИ печени оценивает морфологию, потоки, асцит, селезенку и очаговые поражения. Расширение печеночных вен и ретроградное контрастирование при КТ поддерживают сердечное происхождение, но узловатая поверхность сама по себе не доказывает необратимого цирроза. КТ и МРТ характеризуют узлы, коллатерали и тромбоз; контраст выбирают с учетом почек, нестабильности и реального клинического влияния.

Эластография измеряет жесткость, повышающуюся как из-за фиброза, так и из-за застоя; снижение после устранения застоя доказывает гемодинамический компонент; высокое значение при перегрузке нельзя автоматически переводить в стадию фиброза. MELD, MELD-Na, Child-Pugh и простые индексы валидированы преимущественно при первичном циррозе; MELD-XI, исключающий INR, часто используется при сердечной недостаточности на фоне антикоагуляции и дает прогноз, но не заменяет анатомического диагноза. Тромбоциты, альбумин и билирубин зависят от гемодилюции, питания и препаратов. Несогласующиеся шкалы требуют пересмотра определяющих факторов.

Диагностический парацентез показан при новом, усилившемся асците или асците у госпитализированного пациента. Клеточный подсчет и посев исключают инфекцию; альбуминовый градиент и белок разграничивают механизмы с ограничениями при смешанных фенотипах. Очень высокий NT-proBNP в сыворотке или жидкости поддерживает сердечный асцит; спонтанный бактериальный перитонит менее част в богатой белком жидкости, но его следует искать, если нейтрофилы или клиника на это указывают. Удаление больших объемов меняет преднагрузку и давление. Альбумин и мониторирование адаптируют к этиологии и количеству, избегая слепого следования протоколам.

Катетеризация правых отделов сердца измеряет давление в правом предсердии, легочной артерии, давление заклинивания и выброс и выявляет констрикцию, портопульмональную гипертензию и процедурный риск. HVPG может оставаться нормальным при нецирротическом застое, поскольку свободное и заклиненное давление повышаются вместе; высокий градиент предполагает приобретенный внутрипеченочный барьер. Трансъюгулярная биопсия позволяет получить образцы и измерить давление с меньшим риском при коагулопатии, но неоднородность фиброза может вызвать ошибку; заключение должно учитывать дилатацию синусоидов, центролобулярный некроз и характер мостов. У кандидатов на LVAD или трансплантацию решение возникает из совокупности портальных данных, визуализации, синтетической функции, узлов, гемодинамики и гистологии; ни один отдельный порог автоматически не диктует трансплантацию двух органов.

Лечение и прогноз

Терапия застойной гепатопатии состоит в снижении давления путем коррекции сердечной недостаточности. Петлевые диуретики, последовательную блокаду нефрона и улучшающее прогноз лечение титруют по эуволемии, функции почек и давлению; исчезновение отеков не доказывает нормализации венозного давления. Трикуспидальная регургитация, констрикция, шунт или аритмия могут требовать специфического вмешательства; эффективное устранение застоя часто снижает билирубин и жесткость, но чрезмерное удаление жидкости вызывает гипоперфузию и острое повреждение. Натрий, жидкость и питание индивидуализируют. Строгие ограничения могут усугублять саркопению и не заменяют адекватной диуретической стратегии.

При остром кардиогенном повреждении восстанавливают оксигенацию, давление и выброс и устраняют причину. Реваскуляризация, лечение шока, контроль аритмии, дренирование при тампонаде или терапия эмболии приоритетны перед неспецифическими печеночными вмешательствами. Антидота для гипоксического некроза нет. N-ацетилцистеин необходим при передозировке парацетамола и может рассматриваться в отдельных случаях острой недостаточности, не связанной с парацетамолом, по гепатологическим протоколам, но не заменяет восстановления гемодинамики. Глюкозу, коагуляцию, энцефалопатию и инфекции мониторируют. Измененный INR без кровотечения не нормализуют неизбирательно, поскольку плазма добавляет объем и не исправляет синтез.

Парацентез облегчает напряженный асцит и может улучшать почечную перфузию и дыхание; удаление согласуют с преднагрузкой, альбумином и диуретиками; повторный асцит требует переоценки сердца, приверженности и портального компонента. TIPS снижает портальное давление, но увеличивает возврат и может спровоцировать правожелудочковую недостаточность. Тяжелая дисфункция правых отделов, значимая легочная гипертензия и неконтролируемая сердечная недостаточность являются противопоказаниями или серьезными ограничениями и требуют исследования гемодинамики. Неселективные бета-блокаторы для профилактики варикозного кровотечения могут снижать резерв и давление при далеко зашедшей сердечной недостаточности. Показания и дозу согласуют гепатолог и кардиолог.

Ингибиторы АПФ, ARNI, бета-блокаторы, MRA и ингибиторы SGLT2 используют по сердечному фенотипу и переносимости. При циррозе с асцитом вазодилатация и AKI требуют особой осторожности с ингибированием RAAS; печеночный диагноз меняет безопасность, но не создает единого правила. Препараты дозируют с учетом печеночного кровотока, альбумина, почек и взаимодействий; обозначение гепатотоксичный не оправдывает автоматической отмены: оценивают паттерн, дозу, альтернативы и необходимость. Антикоагуляцию при фибрилляции предсердий, протезах или тромбозе индивидуализируют. INR при циррозе не полностью измеряет баланс между кровотечением и тромбозом.

При далеко зашедшей сердечной недостаточности LVAD может уменьшать застой и улучшать некоторые показатели, но дисфункция правых отделов и цирроз повышают риск кровотечений, инфекций и смертность. MELD-XI, гемодинамика и портальные признаки участвуют в отборе; изолированная трансплантация сердца может обеспечить регресс застоя и части фиброза. Трансплантацию сердца и печени рассматривают, когда клинически значимый цирроз, портальная гипертензия или первичное заболевание печени делают восстановление маловероятным, по критериям центра. У пациентов с кровообращением Фонтена выбор между изолированным сердцем и комбинированной трансплантацией особенно сложен. Узлы, портальные изменения, синтетическую функцию, анатомию и анамнез обсуждают в экспертной программе.

Прогноз острого повреждения тяжелый и зависит прежде всего от шока и полиорганной недостаточности; госпитальная смертность в наиболее тяжелых когортах может приближаться к половине. Быстрое снижение аминотрансфераз не гарантирует выживания, если кровообращение не восстанавливается. При хроническом застое билирубин, альбумин, MELD-XI и жесткость связаны с исходами, но отражают также тяжесть сердечного заболевания; комплексный прогноз учитывает почки, правые отделы, легочное давление, питание и старческую астению. Наблюдение и заблаговременные решения предотвращают превращение обратимого состояния в позднее противопоказание. Паллиативную помощь включают, когда трансплантация или поддержка неосуществимы.

Осложнения

Портальная гипертензия может вызывать варикозные вены, асцит, гиперспленизм и портальный тромбоз. При чистом застое градиент может быть низким, но появление коллатералей предполагает далеко зашедшее ремоделирование или сопутствующее заболевание печени; варикозное кровотечение требует осторожных реанимационных мероприятий, портальных вазоактивных средств, антибиотика и эндоскопии по рекомендациям, с учетом сниженного сердечного резерва. Трансфузионная перегрузка ухудшает застой; тромбоцитопения может быть обусловлена селезенкой, препаратами, устройствами или сепсисом. Механизм следует уточнить до процедур или антикоагуляции.

Энцефалопатия может провоцироваться инфекцией, кровотечением, гипокалиемией, запором, седативными препаратами и почечной недостаточностью. У кардиологического пациента гипоперфузия и делирий являются конкурирующими диагнозами и требуют многопараметрического подхода; гепаторенальный синдром относится к циррозу с вазодилатацией и специфическими критериями; не всякое AKI при застое является HRS. Альбумин и вазоконстрикторы без правильной классификации могут усугубить объемную нагрузку и постнагрузку. Инфекции, перитонит и сепсис снижают сопротивление и провоцируют сердечную недостаточность. Своевременные посевы и антибиотики сопровождаются осторожным гемодинамическим ведением.

Коагулопатия и тромбоз сосуществуют, поскольку про- и антикоагулянтные факторы снижаются по-разному. INR не защищает от тромбоэмболии и сам по себе не предсказывает процедурного кровотечения; гемостатическое ведение использует анамнез, процедуру, тромбоциты, фибриноген и вискоэластические тесты при доступности. Плазму или концентраты применяют по конкретным показаниям. Тромбоз печеночных вен или воротной вены требует отличия от стаза и оценки распространенности, опухоли и риска; антикоагуляция зависит от контекста.

Выраженный фиброз и FALD увеличивают риск гепатоцеллюлярной карциномы. УЗИ и AFP по риску дополняют КТ или МРТ, когда узлы и анатомия снижают точность; застойные регенераторные узлы могут показывать артериальное контрастное усиление и имитировать HCC. Рост, вымывание контраста, капсула и сравнение в динамике необходимы, с биопсией в отдельных случаях; наблюдение не прекращают после улучшения сердца, если сохраняется цирроз. Онкологический риск зависит от остаточной структуры.

Недостаточность питания, саркопения и старческая астения ухудшают переносимость вмешательств, LVAD и трансплантации. Асцит и отеки искажают массу и индекс массы тела, тогда как низкий альбумин отражает также воспаление и разведение; оценка питания использует силу, массу и поступление пищи в дополнение к печеночным пробам. Белок не ограничивают рутинно из-за энцефалопатии, за исключением отдельных временных ситуаций. Зуд, судороги, нарушения сна и тревога снижают качество жизни; контроль симптомов идет вместе с этиологическими и трансплантологическими решениями.