Сердечная недостаточность с улучшенной фракцией выброса

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Сердечная недостаточность с улучшенной фракцией выброса, сокращенно HFimpEF, характеризует пациента, у которого ранее была снижена фракция выброса левого желудочка и у которого после лечения или устранения причины отмечается значимое улучшение систолической функции. Согласно обновленному определению необходимы предшествующая HFrEF, увеличение как минимум на 10 процентных пунктов и последующее значение выше 40%; таким образом, документированный анамнез является частью диагноза и не может быть заменен одной эхокардиограммой. Термин описывает биологическую траекторию, а не новое заболевание сердца или достоверное выздоровление. Объемы, давление наполнения, деформация, сократительный резерв, рубцовые изменения и молекулярный профиль могут оставаться патологическими, даже когда процентное значение входит в нормальный диапазон; симптомы, натрийуретические пептиды и аритмический риск не обязательно изменяются параллельно. Отличие от HFrEF de novo или HFpEF de novo имеет решающее клиническое значение. Текущая фракция выброса 50% у пациента с предшествующей HFrEF сохраняет иные этиологические, терапевтические и прогностические последствия, чем такое же значение у человека, никогда не имевшего систолической дисфункции.

Улучшение часто обусловлено обратным ремоделированием под действием нейрогормональной терапии, ресинхронизации или коррекции ишемии, клапанного поражения, тахикардии, токсического воздействия или воспаления. Вероятность выше при неишемических формах, меньшей длительности заболевания, меньшей дилатации и менее выраженном фиброзе, однако ни одна характеристика не гарантирует окончательной стабильности. Ремиссия может длиться годами или прерваться после инфекции, беременности, аритмии, артериальной гипертензии, кардиотоксического воздействия либо сокращения терапии. Исследование TRED-HF продемонстрировало высокую частоту рецидивов после постепенной отмены препаратов при дилатационной кардиомиопатии с восстановившейся функцией, обосновав рекомендацию продолжать терапию, модифицирующую течение заболевания. Цель состоит не только в сохранении фракции выброса. Необходимо контролировать этиологию, ритм, биомаркеры, объемы, клапаны, функцию правых отделов, функциональную способность и осложнения, поскольку остаточный риск сохраняется и у бессимптомного пациента.

Этиология, патогенез и патофизиология

К причинам с большей обратимостью относятся тахикардиомиопатия, дисфункция вследствие высокой нагрузки экстрасистолами, разрешившийся миокардит, перипартальная кардиомиопатия, токсическое воздействие алкоголя или препаратов и скорректированная диссинхрония. Восстановление после контроля аритмии может быть быстрым, однако скрытая аритмическая кардиомиопатия или рубец могут объяснять рецидивы, несмотря на стабильный ритм. При генетической дилатационной кардиомиопатии обратимость зависит от генотипа и контекста. Варианты TTN могут сопровождаться выраженным восстановлением, тогда как ламинопатии, десмопатии и варианты FLNC или RBM20 сохраняют аритмический риск, непропорциональный фракции выброса; генетический результат меняет наблюдение и решения относительно дефибриллятора. При ишемической болезни сердца оглушенный или гибернирующий миокард может восстановиться после реваскуляризации, тогда как трансмуральный рубец ограничивает ремоделирование; общая фракция выброса может улучшаться благодаря компенсации жизнеспособными сегментами без устранения субстрата желудочковой тахикардии.

ARNI, ингибиторы АПФ или сартаны снижают постнагрузку и профибротическую сигнализацию; бета-блокаторы уменьшают катехоламиновую токсичность и потребление энергии; антагонисты минералокортикоидных рецепторов и ингибиторы SGLT2 воздействуют на почки, объем жидкости, воспаление и метаболизм. Совместное действие уменьшает конечные систолические объемы и напряжение стенки, способствуя обратному развитию ремоделирования помимо простого усиления инотропии. Ресинхронизация исправляет неоднородность активации, повышает эффективность и может вызывать исключительно выраженный ответ у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса, особенно у женщин, при неишемической этиологии и менее выраженных рубцовых изменениях. Однако у пациента с суперответом сохраняется субстрат, обусловивший необходимость CRT, и зависимость от эффективной стимуляции; коррекция первичной или вторичной клапанной недостаточности уменьшает перегрузку, но фракция выброса после вмешательства зависит от условий нагрузки. При митральной недостаточности ее первоначальное снижение может отражать утрату пути выброса с низким импедансом, а не новое повреждение.

На кажущееся восстановление может влиять вариабельность измерений. Качество изображений, метод Симпсона, контрастирование, ритм, давление и волемический статус создают различия в несколько пунктов; переход от 38% к 42% не обязательно означает биологическое изменение. Серийные измерения следует выполнять одной и той же методикой и при необходимости использовать трехмерную эхокардиографию или МРТ; фракция выброса представляет собой отношение выброшенного объема к конечному диастолическому объему. Она может повышаться вследствие уменьшения желудочка, увеличения ударного объема или изменения преднагрузки и постнагрузки; поэтому следует сопоставлять индексированные объемы, сердечный выброс, деформацию и клапанную недостаточность. Пациент может достичь нормализованной фракции выброса, но сохранять сниженную продольную деформацию, уменьшенный резерв при нагрузке и повышенное давление наполнения; тогда клинический фенотип может оставаться симптомным, несмотря на соответствие определению HFimpEF.

Биология ремиссии включает уменьшение механического напряжения, нейрогормональной активности и транскрипции фетальных генов, но не всегда нормализацию внеклеточного матрикса, энергетики и иммунитета. Интерстициальный и заместительный фиброз формируют память о повреждении, предрасполагающую к новой дилатации при повторном стрессе. При дилатационной кардиомиопатии раннее повышение частоты сердечных сокращений и давления после отмены препаратов может предшествовать увеличению натрийуретических пептидов и снижению фракции выброса. Таким образом, рецидив является динамическим процессом, при котором клинические признаки и данные визуализации могут появляться раньше изменений BNP. Стойкое повышение галектина, тропонина или пептидов само по себе не определяет рецидив, но указывает на риск; сочетание рубца по данным МРТ, генотипа, остаточных объемов и динамики биомаркеров обеспечивает более надежную оценку.

Траектория не является однонаправленной. Некоторые пациенты переходят от HFrEF к HFimpEF и возвращаются к HFrEF; у других значения колеблются в диапазоне 40-50% в зависимости от ритма и нагрузки. Каждое существенное изменение требует разграничения истинного рецидива, технической ошибки и преходящего изменения гемодинамических условий; фибрилляция предсердий может снижать фракцию выброса при высокой частоте и делать ее измерение нестабильным от сокращения к сокращению. Увеличение нагрузки аритмией, даже без постоянной тахикардии, может указывать на утрату ремиссии; в отдельных случаях помогают устройства и длительное мониторирование. Беременность, системные инфекции, тяжелая анемия, нарушения функции щитовидной железы и кардиотоксические препараты могут превысить ограниченный резерв; предшествующее улучшение не устраняет необходимости предотвращать и лечить эти повторные повреждающие воздействия.

Аритмический риск уменьшается при обратном ремоделировании, но не исчезает. Ишемический или неишемический рубец, варианты высокого риска, предшествовавшие тахикардии и сохраняющаяся индуцируемость могут поддерживать показания к защите; одной текущей фракции выброса недостаточно для решения об удалении ICD или отказе от его замены. Правый желудочек может улучшаться параллельно снижению легочного давления, однако выраженное повреждение или поражение трикуспидального клапана могут сохраняться; несоответствие состояния двух желудочков объясняет отеки и ограничение активности, несмотря на восстановление левого желудочка. Почки, мышцы и сосудистая система могут сохранять последствия хронической фазы. Старческая астения и детренированность требуют специальной реабилитации и не регрессируют автоматически вслед за улучшением эхокардиограммы.

Клинические проявления

Многие пациенты становятся бессимптомными или переходят в более благоприятный класс NYHA; исчезновение ортопноэ и отеков отражает снижение давления, тогда как восстановление переносимости нагрузки зависит также от мышц, хронотропной функции и сопутствующих заболеваний. Клиническую ремиссию следует документировать по функциональному анамнезу, а не выводить только из фракции выброса. Остаточная одышка может быть обусловлена застоем, хронотропной недостаточностью, ишемией, заболеванием легких, анемией, ожирением или присоединившейся HFpEF; автоматическая трактовка как «все еще активной сердечной недостаточности» создает риск чрезмерного диуреза; противоположная трактовка грозит игнорированием повышенного давления. Тест с ходьбой и кардиопульмональное нагрузочное тестирование количественно оценивают ограничение и частично разграничивают сердечный, вентиляционный и периферический компоненты. Сниженное пиковое VO2 сохраняет прогностическое значение и при восстановленной фракции выброса.

Признаки рецидива включают снижение переносимости нагрузки, увеличение частоты сердечных сокращений в покое, повышение давления, сердцебиение, ортопноэ, прибавку массы тела и отеки; они могут возвращаться постепенно и на несколько недель предшествовать госпитализации; план самоконтроля облегчает распознавание. Новая аритмия или снижение доли бивентрикулярной стимуляции могут вызвать быстрое ухудшение. Сердцебиение, предобморок, обморок или обоснованные разряды ICD требуют срочной оценки электрического субстрата, электролитов и ишемии. Боль в груди при ишемической болезни сердца или после миокардита нельзя объяснять ремиссией. Ишемия, рецидив воспаления и внесердечные причины требуют разных диагностических маршрутов.

Бессимптомное низкое давление на фоне терапии может сочетаться с хорошей перфузией и не требует автоматического сокращения лечения. Напротив, головокружение, ортостатические явления, обморок, олигурия и холодная кожа указывают на гемодинамическую непереносимость или другую причину, которую следует устранить, начиная с объема жидкости и необязательных препаратов. Брадикардия может быть следствием бета-блокады, заболевания синусового узла или стимуляции; стойкая тахикардия предполагает инфекцию, анемию, гипертиреоз, аритмию или отмену препаратов; динамика частоты сердечных сокращений часто служит ранним показателем потери равновесия. При осмотре оценивают яремные вены, третий тон, шумы, отеки и перфузию; нормальные данные в покое не исключают патологического давления при активности.

Качество жизни может оставаться нарушенным из-за страха рецидива, разрядов ICD, ограничений трудовой деятельности и неопределенности понятия «восстановление». Корректное общение использует концепцию контролируемой ремиссии: признает улучшение, не создавая ожидания прекращения наблюдения и терапии. Депрессия и тревога влияют на приверженность и активность. Реабилитация, психологическая поддержка и совместное принятие решений помогают безопасно возобновить физические упражнения, сексуальную жизнь и работу. У женщин с перипартальной кардиомиопатией следующая беременность может вызвать рецидив даже после нормализации; прегравидарное консультирование учитывает фракцию выброса, деформацию, резерв, анамнез и предпочтения, не рассматривая нормальное измерение как гарантию.

Отсутствие застоя часто позволяет уменьшить дозу диуретика, но не означает отмены препаратов, модифицирующих течение заболевания. Судороги, жажда и гипотензия могут указывать на ятрогенную гиповолемию; цель состоит в минимальной дозе диуретика, поддерживающей эуволемию. Возвращение асцита или изолированных отеков может быть связано с дисфункцией правых отделов, почек, печени или венозной недостаточностью; распределение признаков и УЗИ вен и сердца позволяют избежать неизбирательного усиления лечения. Респираторные инфекции, прием НПВП и пропуски препаратов являются частыми провоцирующими факторами, которые следует искать, прежде чем связывать каждый симптом со структурным прогрессированием.

Обследование и диагностика

Диагноз требует как минимум двух надежных оценок фракции выброса и документального подтверждения предшествующей HFrEF. Необходимо получить заключения, исходные изображения и хронологию терапии; формулировка «сниженная функция в прошлом» без значения и метода не всегда позволяет применить формальные критерии. Эхокардиография оценивает фракцию выброса, объемы, деформацию, предсердия, функцию правых отделов, легочное давление и клапаны; сравнение в динамике должно учитывать ритм, давление и объем жидкости, предпочтительно с сопоставлением изображений рядом друг с другом. Контрастирование или МРТ показаны при недостаточной визуализации границы эндокарда или когда решение зависит от нескольких процентных пунктов; МРТ дополнительно выявляет рубец, отек, инфильтрацию и тромбы.

BNP или NT-proBNP могут нормализоваться, оставаться повышенными из-за предсердий, почек или давления либо возрастать при рецидиве; отдельное значение обладает ограниченной специфичностью; индивидуальная динамика в сочетании с массой тела, частотой сердечных сокращений и визуализацией более информативна. Стойкое повышение тропонина предполагает продолжающееся повреждение или субстрат высокого риска, но требует интерпретации с учетом почек, ишемии и кардиомиопатии. Общий анализ крови, креатинин, электролиты, печеночные показатели, ТТГ, показатели обмена железа и гликемия выявляют обратимые причины и позволяют оценить безопасность терапии; ЭКГ документирует QRS, блокады, фибрилляцию, эктопическую активность и признаки рубца. Амбулаторное мониторирование полезно при сердцебиении, подозрении на тахикардиомиопатию, экстрасистолии или генетической стратификации риска.

Первоначальную причину следует пересмотреть, если заболевание считалось идиопатическим. МРТ, анатомия коронарных артерий, семейный анамнез, генетика и поиск воздействий могут изменить оценку прогноза; восстановление не исключает генетическую кардиомиопатию. Генетическое тестирование особенно показано при семейных случаях, нарушениях проводимости, аритмиях, внезапной смерти, поражении мышц или необъясненном дилатационном фенотипе; результат требует консультирования и соответствующего каскадного скрининга. При миокардите сохранение позднего контрастирования может поддерживать риск и при нормальной функции. Биопсия не является рутинным исследованием в ремиссии и предназначена для ситуаций, в которых гистология меняет лечение.

Продольная деформация может оставаться сниженной и предсказывать меньшую стабильность, но зависит от программного обеспечения и нагрузки. Новое воспроизводимое снижение может предшествовать падению фракции выброса, особенно при кардиотоксичности; однако изменение меньше пределов воспроизводимости не должно становиться основанием для диагноза. Кардиопульмональное нагрузочное тестирование оценивает интегральный резерв, вентиляционную неэффективность и хронотропную функцию. Оно полезно при несоответствии симптомов другим данным, оценке трудовой или спортивной деятельности и когда нужно установить, остается ли пациент в далеко зашедшей стадии, несмотря на восстановление процентного показателя. Нагрузочная эхокардиография или инвазивное гемодинамическое исследование могут выявить аномальное повышение давления; такая физиология может отражать остаточные явления кардиомиопатии или сочетание с HFpEF.

Наблюдение индивидуализируют в зависимости от причины и риска. После изменения терапии или событий контролируют клиническое состояние, давление, функцию почек и калий; визуализацию повторяют, когда результат меняет ведение, а не по жесткому одинаковому для всех графику. У носителей ICD или CRT проверяют аритмии, процент стимуляции, порог, батарею и признаки застоя; утрата бивентрикулярного захвата может предшествовать ухудшению и требует коррекции аритмии, программирования или электродов. Диагностика рецидива объединяет снижение фракции выброса, увеличение объемов, удвоение пептидов, симптомы или потребность в терапии. Пороговые значения из исследований, таких как TRED-HF, помогают мониторированию, но клиническое решение учитывает совокупность данных.

Повторная оценка необходимости ICD при замене генератора сложна. Предшествовавшие обоснованные срабатывания, рубец, генотип, возраст, сопутствующие заболевания и длительность восстановления имеют большее значение, чем одна фракция выброса; совместное принятие решения учитывает также осложнения и предпочтения. CRT не прекращают у ответившего на нее пациента, поскольку электрическая коррекция может быть причиной восстановления. Отключение стимуляции может вновь вызвать диссинхронию и ухудшение. Для спортивной активности, беременности и будущего кардиотоксического воздействия необходимы специальные оценки; ремиссия не дает автоматического разрешения на воздействия с высокой нагрузкой без стратификации риска.

Лечение и прогноз

Основное правило состоит в сохранении терапии HFrEF, улучшающей прогноз, и после улучшения, если нет реальных противопоказаний. ARNI или другую блокаду ренин-ангиотензиновой системы, бета-блокатор, антагонист минералокортикоидных рецепторов и ингибитор SGLT2 продолжают в переносимых дозах; ремиссия в значительной степени является результатом самой терапии. TRED-HF показало ранние рецидивы после отмены у отобранных пациентов с дилатационной кардиомиопатией и кажущимся восстановлением. Длительное наблюдение подтверждает сохранение риска во времени, поддерживая необходимость продолжительного контроля и осторожности даже после прохождения начального периода. Если лечение ограничивают гипотензия, гиперкалиемия или функция почек, сначала устраняют гиповолемию и препараты без пользы, разносят прием доз по времени и избирательно уменьшают лечение; общая отмена препаратов создает риск утраты комбинированной защиты.

Диуретики не обязательны при стойкой эуволемии. Дозу можно уменьшать с контролем массы тела и симптомов, а при быстром повторном нарастании действовать по согласованному плану; это разграничение позволяет не путать противозастойную терапию и лечение самого заболевания. Этиологическое лечение продолжается: контроль ритма при тахикардиомиопатии, отказ от алкоголя или токсических веществ, коррекция функции щитовидной железы, устранение ишемии и наблюдение за клапанами; устранение провоцирующего фактора должно быть устойчивым, поскольку повторное воздействие может вызвать вторую, более быстро развивающуюся дисфункцию. При онкологической кардиотоксичности кардиоонкологическое взаимодействие позволяет сбалансировать противоопухолевое лечение, функцию сердца и биомаркеры; восстановление иногда допускает повторное назначение с защитными мерами, но не автоматическое решение.

Ингибитор SGLT2 сохраняет обоснованность и пользу и при повысившейся фракции выброса. В заранее запланированном анализе DELIVER дапаглифлозин уменьшал число событий у пациентов с ранее сниженной, а затем улучшившейся фракцией выброса, предоставляя прямое доказательство в дополнение к логике сохранения лечения. Не существует порога фракции выброса, при котором ARNI, бета-блокатор или MRA внезапно становятся бесполезными у пациента с предшествующей HFrEF; история изменений во времени важнее переклассификации по текущему срезу. Целевые дозы остаются ориентиром при переносимости, но приверженность всем классам может быть важнее настойчивого применения высокой дозы одного препарата. Оптимизацию направляют давление, частота сердечных сокращений, функция почек, калий и предпочтения.

Аэробные и силовые упражнения улучшают функциональную способность и мышечную массу. Программу начинают при стабильном состоянии и адаптируют к аритмиям, ICD, ишемии и старческой астении; восстановление фракции выброса не делает необходимым постоянный покой. Необходимо корректировать давление, диабет, ожирение, апноэ, курение и липиды; сердечно-сосудистая профилактика уменьшает новые повреждающие воздействия, способные вновь активировать ремоделирование. Вакцинация, согласование лекарственных назначений и инструкции относительно НПВП, инфекций и обезвоживания дополняют профилактику; самоконтроль не означает самостоятельного изменения терапии, влияющей на прогноз.

ICD и CRT требуют индивидуальной оценки; имплантированный ICD не удаляют лишь потому, что фракция выброса улучшилась; при замене генератора заново оценивают аритмический риск и ожидаемую пользу. Перенесенная желудочковая тахикардия или обширный фиброз поддерживают необходимость защиты, тогда как сопутствующие заболевания и длительное отсутствие событий могут изменить выбор; ресинхронизацию продолжают у ответивших на нее пациентов. Если батарея или электроды требуют процедуры, необходимо явно учитывать причинную роль CRT в восстановлении. Аблация при фибрилляции предсердий или экстрасистолии может сохранять ремиссию при аритмических фенотипах. Успех процедуры не отменяет мониторирования и терапии субстрата.

Прогноз в среднем лучше, чем при HFrEF со стойко сниженной фракцией выброса, с меньшим числом госпитализаций и меньшей смертностью, но хуже, чем у людей без сердечной недостаточности. Исходы зависят от причины, длительности, рубца, генотипа, функции правых отделов, биомаркеров, аритмий и полноты терапии; предикторы рецидива включают большую остаточную дилатацию, не полностью нормализованную фракцию выброса, патологическую деформацию, повышенные пептиды, фибрилляцию предсердий, отмену препаратов и новые провоцирующие факторы. Ни одна модель не позволяет универсально обеспечить безопасную отмену; у части пациентов развивается далеко зашедшая сердечная недостаточность, несмотря на временное восстановление. Повторные госпитализации, непереносимость препаратов, гипотензия или низкая функциональная способность требуют своевременного направления в специализированный центр, без ложного успокоения из-за отдельного благоприятного измерения.

Осложнения

Характерным осложнением является рецидив систолической дисфункции, который вначале может быть бессимптомным, а затем перейти в застой или низкий сердечный выброс. Лечение состоит в поиске провоцирующих факторов, восстановлении всех переносимых классов и коррекции ритма, ишемии, давления или токсического воздействия, без восприятия рецидива как просто неизбежной неудачи. Повторные рецидивы усиливают фиброз и уменьшают вероятность нового полного восстановления; поэтому своевременность распознавания влияет на прогноз. Небольшое, но подтвержденное снижение может быть клинически значимым, если сопровождается увеличением объемов или биомаркеров; для начала действий не обязательно ждать порога 40%.

Желудочковые аритмии и внезапная смерть остаются возможными из-за рубца или генотипа. Обоснованные срабатывания ICD могут происходить и после нормализации, хотя абсолютный риск часто ниже; электролиты, ишемия и приверженность являются модифицируемыми факторами. Фибрилляция и трепетание предсердий, а также экстрасистолия могут быть причиной и следствием ухудшения; нагрузка аритмией более информативна, чем случайная ЭКГ, и может требовать мониторирования по данным устройства или длительного мониторирования. Блокады и брадикардия значимы при ламинопатиях, саркоидозе и после приема препаратов. Обморок требует срочной оценки даже при нормальной фракции выброса.

Застой, кардиоренальный синдром и электролитные нарушения могут возвращаться при инфекциях или изменениях терапии. Повышение креатинина следует интерпретировать с учетом перфузии и объема жидкости; одновременная отмена RAASi, MRA и SGLT2 без плана может способствовать спирали утраты оптимальной терапии. Гиперкалиемия требует пересмотра питания, добавок, НПВП, функции почек и возможности применения связывающих калий препаратов, когда это уместно, для сохранения полезной терапии. Гипокалиемия и гипомагниемия вследствие диуретиков увеличивают аритмический риск; гиповолемия является противоположным осложнением, особенно после уменьшения потребности в диуретиках. Ортостатические явления и повреждение почек требуют целенаправленной коррекции противозастойного лечения.

Митральная или трикуспидальная недостаточность может сохраняться или вновь появляться при дилатации; тяжесть следует измерять в сопоставимых условиях, поскольку временное уменьшение на фоне диуреза не означает структурного разрешения. Дисфункция правых отделов и легочная гипертензия могут стать доминирующим фенотипом, вызывая отеки, асцит и застой в печени, несмотря на хорошее восстановление левого желудочка; остаточное состояние правого желудочка является важным фактором исхода. Желудочковый тромб и эмболия менее вероятны после восстановления, но антикоагуляция определяется конкретными показаниями и не отменяется без повторной оценки тромба, фибрилляции предсердий или других причин.

Беременность может вызвать рецидив перипартальной кардиомиопатии, а некоторые препараты фетотоксичны. Планирование требует консультации специалиста, заблаговременного изменения терапии и мониторирования во время беременности и послеродового периода; нормализация до зачатия снижает, но не устраняет риск. Новая химиотерапия, злоупотребление алкоголем или стимуляторами и инфекции миокарда могут вновь активировать повреждение; анамнез HFimpEF должен всегда присутствовать в документации, чтобы функцию сердца не расценивали как никогда не нарушавшуюся. Тревога, снижение приверженности и утрата наблюдения являются косвенными осложнениями сообщения о «выздоровлении». Обучение и реалистичный план наблюдения защищают достигнутый результат.