Кардиоренальный синдром

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Кардиоренальный синдром включает состояния, при которых острая или хроническая дисфункция сердца или почек вызывает либо усугубляет дисфункцию другого органа. Это не единый этиологический диагноз: он включает гемодинамические, нейрогормональные, воспалительные, метаболические и ятрогенные фенотипы, требующие различных оценок; традиционная классификация различает пять типов по исходному органу и временным характеристикам. Она полезна для описания контекста, но пациент может переходить между категориями или иметь общее системное заболевание; поэтому терапия должна основываться на доминирующем механизме, а не только на номере типа. При сердечной недостаточности венозный застой, внутрибрюшное давление, сниженное перфузионное давление и нейрогормональная активация часто важнее одного выброса; умеренное преходящее повышение креатинина при эффективном устранении застоя не обязательно означает канальцевое повреждение.

Почки регулируют объем, электролиты, давление и кислотно-основное равновесие и изменяют переносимость сердечных препаратов. Сердце обеспечивает давление и кровоток, тогда как правое предсердие, почечные вены и интерстиций определяют давление на стороне оттока: клубочковая функция возникает из градиента между этими отделами. Альбуминурия, осадок, скорость ухудшения и визуализация отличают CKD с собственным поражением почек от функционального изменения. Отнесение любого ухудшения к сердечной недостаточности может задержать диагностику гломерулонефрита, обструкции, токсичности или реноваскулярного заболевания; ведение объединяет кардиологию и нефрологию с целями эуволемии, защиты органов и улучшения прогноза. Относительное значение креатинина, давления и застоя меняется между острым эпизодом, хронической терапией и далеко зашедшей сердечной недостаточностью.

Этиология, патогенез и патофизиология

При типе 1 острое сердечное событие вызывает AKI: сердечная недостаточность, инфаркт, шок, аритмия, операция или эмболия могут снижать перфузию либо повышать венозное давление. Повреждение варьирует от обратимого гемодинамического изменения до канальцевого некроза, холестериновой эмболии или пигментной нефропатии. При типе 2 хроническая сердечная недостаточность вызывает прогрессирующее ухудшение функции почек через застой, RAAS, симпатическую систему, воспаление и повторные острые эпизоды; почечный резерв уменьшается, и небольшие изменения давления или объема вызывают значительные колебания фильтрации. Правожелудочковая недостаточность, трикуспидальная регургитация и легочная гипертензия подвергают почки стойкому противодавлению; повышенное центральное венозное давление при многих застойных фенотипах коррелирует с ухудшением сильнее, чем сердечный выброс.

При типе 3 AKI вызывает сердечную дисфункцию посредством перегрузки, гиперкалиемии, ацидоза, уремии и воспаления. Аритмии, отек легких и угнетение миокарда могут возникать даже без предшествующего заболевания сердца. При типе 4 CKD способствует гипертрофии, фиброзу, коронарной болезни, сосудистой и клапанной кальцификации, анемии и эндотелиальной дисфункции; уремическая кардиомиопатия объединяет постнагрузку, токсины, минеральные нарушения и изменения энергетики. Интермиттирующий диализ вызывает изменения объема, давления и электролитов, способные приводить к оглушению миокарда, гипотензии и аритмиям. Высокопоточные артериовенозные доступы могут обусловливать сердечную недостаточность с высоким выбросом.

При типе 5 системное заболевание одновременно поражает сердце и почки. Сепсис, амилоидоз, диабет, волчанка, васкулиты, цирроз и токсические вещества являются примерами, при которых направление причинной связи неоднозначно; классификация плохо отражает общие факторы, такие как возраст, ожирение и гипертензия, а также непрерывность перехода от острого к хроническому. Этиологическое фенотипирование должно указывать причину, застой, перфузию и наличие паренхиматозного поражения. Диабет и атеросклероз вызывают альбуминурию и сосудистое заболевание обоих органов. Профилактика и лечение общих факторов являются частью кардиоренальной терапии.

Активация RAAS, симпатической системы и вазопрессина задерживает натрий и воду и поддерживает фильтрацию посредством сужения выносящей артериолы. Со временем она увеличивает постнагрузку, фиброз, окислительный стресс и диуретическую резистентность; блокада этих систем может вызвать начальное гемодинамическое снижение eGFR, но улучшить исходы. Почечное перфузионное давление зависит от артериального давления за вычетом венозного и интерстициального. Абдоминальный и почечный застой уменьшает градиент даже при внешне достаточном среднем давлении; ауторегуляция нарушается при CKD, сепсисе и воздействии препаратов. НПВП, контраст, ингибиторы кальциневрина и нефротоксичные комбинации могут превратить адаптацию в повреждение.

Диуретическая резистентность обусловлена сниженным кишечным всасыванием, недостаточной канальцевой секрецией, дистальной гипертрофией, низкой перфузией и потреблением натрия; постдиуретическое усиление реабсорбции и феномен торможения уменьшают натрийурез при той же дозе. Воспаление и эндотелиальное повреждение повышают проницаемость и фиброз. Канальцевые биомаркеры могут оставаться низкими при повышении креатинина вследствие устранения застоя, поддерживая различие между функциональным изменением и структурным поражением; гипонатриемия отражает свободную воду и тяжелую нейрогормональную активацию; гиперкалиемия обусловлена CKD, ацидозом и препаратами. Обе указывают на риск и ограничивают терапию без активной коррекции.

Клинические проявления

Одышка, ортопноэ, отеки, прибавка массы, повышенное давление в яремных венах, асцит и сниженная переносимость нагрузки указывают на застой; он может быть легочным, системным или преимущественно внутрисосудистым; ожирение и низкий альбумин уменьшают чувствительность осмотра. Олигурия, усталость, тошнота, зуд, судороги и изменение психического статуса появляются при снижении функции почек или уремии; сохраненный диурез не исключает AKI, а стабильный креатинин не исключает значимого застоя. Гипотензия, холодные конечности и узкое пульсовое давление предполагают низкий выброс, тогда как гипертензия и отек легких указывают на несоответствие постнагрузке. У многих пациентов застой сочетается с относительно сохраненной перфузией.

При типе 1 повышение креатинина может появиться после диуреза, контраста, инфекции или гипотензии; время относительно изменений массы, натрийуреза, давления и препаратов помогает отличить гемоконцентрацию от сохраняющегося повреждения. Остаточный застой при выписке связан с обострениями и смертностью; умеренный подъем креатинина при эффективном уменьшении объема может быть приемлемым, если перфузия, электролиты и симптомы остаются стабильными. Напротив, прогрессирующее повышение с олигурией, активным осадком, гиперкалиемией или ацидозом требует срочной переоценки. Автоматическое прекращение устранения застоя может ухудшить венозное давление и функцию почек.

При типе 2 преобладают сниженная eGFR, альбуминурия, анемия и повторная перегрузка; пациент может долго переносить измененные значения, но теряет способность адаптироваться к инфекциям, НПВП, изменениям питания и прекращению препаратов. Кардиоренальная уязвимость проявляется частыми госпитализациями, гипотензией, гиперкалиемией и кажущейся невозможностью сохранять ингибирование RAAS или эффективные дозы диуретиков. Судороги, головокружение и жажда могут указывать на чрезмерное удаление жидкости, но не доказывают эуволемии. Ортостатические нарушения и застой могут сосуществовать из-за аномального распределения объема.

Тяжелое AKI может вызывать отек легких, уремический перикардит, аритмии, слабость и спутанность сознания. Гиперкалиемия вызывает заостренные зубцы T, расширение QRS и остановку сердца, но ЭКГ может быть малочувствительной. Анемия и минеральные нарушения CKD усугубляют ишемию и ремоделирование; сосудистая кальцификация повышает артериальную жесткость и постнагрузку и способствует распространенности HFpEF. Высокопоточные фистулы вызывают высокий пульс, тахикардию, дилатацию и повышенное легочное давление; связь с доступом и сердечным выбросом следует измерить до ревизии.

Атипичные признаки направляют к первичной нефропатии: клубочковая гематурия, цилиндры, высокая протеинурия, быстрое снижение eGFR, большие или маленькие почки, сыпь и системные симптомы. Обструкция может проявляться анурией, болью или гидронефрозом, но быть бессимптомной. Лихорадка, эозинофилия и новый препарат предполагают интерстициальный нефрит; тромбоцитопения и гемолиз микроангиопатию; сопутствующий диагноз принципиален, поскольку диуретики и оптимизация сердечного лечения не устраняют эти причины. Лекарственный пересмотр включает НПВП, контрастные средства, антибиотики, добавки, литий и онкологические препараты. О безрецептурных продуктах также нужно спрашивать прямо.

Обследование и диагностика

Креатинин и eGFR интерпретируют относительно исходного уровня, мышечной массы и траектории. Цистатин C меньше зависит от мышц, но на него влияют воспаление, щитовидная железа и кортикостероиды; комбинированные уравнения улучшают оценку в отдельных случаях. Альбуминурия в разовой порции классифицирует риск вместе с eGFR. Анализ мочи и осадка разграничивает протеинурию, гематурию, цилиндры и инфекцию и не должен пропускаться из-за отнесения креатинина к сердцу. Электролиты, бикарбонат, мочевина, общий анализ крови, показатели обмена железа, кальций, фосфор, PTH и альбумин определяют осложнения CKD. Во время диуреза и изменения препаратов необходима оценка краткосрочной динамики.

Оценка застоя объединяет массу тела, яремные вены, отеки, ортопноэ, рентгенографию, УЗИ легких и полой вены; ни один отдельный признак не точен у всех пациентов; сочетание и ответ надежнее. Эхокардиография оценивает камеры, клапаны, правые отделы, давление и перикард; печеночный, портальный и внутрипочечный венозный допплер может документировать тяжелый застой, но ритм, вентиляция и техника влияют на паттерны. Натрийуретические пептиды остаются полезными, хотя повышаются при CKD. Очень низкие значения делают сердечную недостаточность менее вероятной; изменения и контекст важнее неадаптированного порога.

УЗИ почек оценивает размеры, эхогенность, кисты и обструкцию. Артериальный допплер выбирают, когда выявление реноваскулярного стеноза изменило бы терапию; случайные находки не доказывают причинности; биопсия показана при подозрении на гломерулопатию, интерстициальное или инфильтративное заболевание, когда результат меняет лечение. Процедурный риск возрастает при антикоагуляции, застое и маленьких почках и требует совместного выбора. Амилоидоз, волчанка, васкулит и гаммапатии требуют прицельных тестов. Неизбирательный скрининг создает ложноположительные результаты и не заменяет клинического фенотипа.

AKI классифицируют по повышению креатинина и диурезу согласно критериям KDIGO, учитывая, что жидкостный баланс разводит или концентрирует креатинин. FENa и FEurea имеют ограничения при диуретиках, CKD, сепсисе и контрасте и не всегда надежно отличают преренальное нарушение от канальцевого. Канальцевые биомаркеры могут дополнять исследования и оценку сложных ситуаций, но не заменяют мочевого осадка и клинической оценки; повышение креатинина без маркеров повреждения при устранении застоя может отражать гемодинамику. Воздействие контраста соотносят с пользой процедуры. Стандартная гидратация может быть опасной при застое и должна индивидуализироваться.

Катетеризация правых отделов предназначена для неясной гемодинамики, шока, рефрактерной диуретической резистентности или оценки для высокотехнологичной терапии. Она измеряет давление и выброс и может отличить истинный застой от низкого наполнения при расхождении клиники и УЗИ; рабочий диагноз должен включать тип кардиоренального синдрома, провоцирующую причину, стадию AKI или CKD, альбуминурию, объем, перфузию и электролиты. Такое описание полезнее общего обозначения ухудшения функции почек; ответ на противозастойную стратегию информативен, но не заменяет исключения обструкции и собственного почечного заболевания. Отсутствие ответа требует проверки дозы, всасывания, натрия и диагноза.

Лечение и прогноз

При острой застойной сердечной недостаточности внутривенные петлевые диуретики являются первой линией в дозе, соответствующей предшествующему приему и функции почек. Ранние диурез и натрийурез позволяют удвоить дозу или добавить последовательную блокаду при недостаточном ответе. Тиазидные диуретики или метолазон, ацетазоламид и другие подходы увеличивают натрийурез с риском гипонатриемии и гипокалиемии; ацетазоламид снижает бикарбонат и может противодействовать метаболическому алкалозу; частое мониторирование массы, мочи, натрия и креатинина направляет эффективность и безопасность. DOSE не показало превосходства непрерывного введения над болюсами, тогда как ADVOR улучшило устранение застоя с ацетазоламидом у отобранных пациентов; стратегию адаптируют, а не копируют механически.

Ультрафильтрация удаляет натрий и воду, но не превосходит терапию при рутинном применении. В CARRESS-HF фиксированная стратегия ухудшала креатинин и исходы по сравнению со ступенчатой медикаментозной терапией; она остается возможностью при действительно рефрактерной перегрузке или диализных показаниях. Заместительная терапия показана при гиперкалиемии, ацидозе, уремии, интоксикациях или неконтролируемом объеме, а не при отдельном пороге креатинина. Непрерывный или интермиттирующий режим зависит от гемодинамической стабильности и ресурсов; скорость удаления должна сохранять перфузию и доступ. Быстрый отрицательный баланс не является успехом, если вызывает гипотензию и ишемию.

Ингибиторы АПФ, ARB или ARNI и антагонисты минералокортикоидных рецепторов улучшают исходы при HFrEF, но могут повышать креатинин и калий. Ограниченное снижение eGFR часто гемодинамическое; перед отменой улучшающей прогноз терапии ищут гиповолемию, НПВП, двусторонний стеноз почечных артерий и гиперкалиемию. Бета-блокаторы сохраняют, если позволяют перфузия и стабильность. Ингибиторы SGLT2 уменьшают госпитализации и прогрессирование почечного заболевания при сердечной недостаточности и CKD, с небольшим начальным снижением eGFR и пользой независимо от диабета во многих популяциях. При кетоацидозе, длительном голодании, тяжелом заболевании или операции SGLT2 временно отменяют. Финеренон уменьшает кардиоренальные события при диабетической CKD с альбуминурией при контроле калия.

Гиперкалиемию лечат по тяжести стабилизацией мембраны, внутриклеточным перемещением и удалением калия. Современные связывающие препараты могут способствовать продолжению ингибиторов RAAS, но не заменяют срочного лечения при изменениях ЭКГ. Давление и гликемию контролируют по рекомендациям, избегая симптомной гипотензии; ограничение натрия индивидуализируют по застою, питанию и приверженности; крайние ограничения жидкости редко устойчивы. НПВП избегают, а дозы корректируют по функции почек. Контраст, антибиотики и метформин назначают с учетом реального риска и функции, избегая как токсичности, так и отказа от жизнеспасающих процедур.

При анемии исследуют обмен железа, потери и воспаление. Внутривенное железо улучшает симптомы и уменьшает некоторые события при сердечной недостаточности с дефицитом, тогда как стимуляторы эритропоэза не являются терапией сердечной недостаточности и при CKD требуют осторожных целей. В далеко зашедшей фазе катетеризация правых отделов, инотропы в отдельных случаях, LVAD или трансплантация требуют оценки обратимости почечных нарушений. Застой и низкий выброс могут улучшаться, тогда как альбуминурия, визуализация и длительность предполагают необратимое паренхиматозное поражение; прогноз ухудшается при низкой eGFR, альбуминурии, повторном AKI, гиперкалиемии и сохраняющемся застое. Совместные планы включают диализ, трансплантацию одного органа или комбинированную и консервативное ведение, когда уместно.

Осложнения

Гиперкалиемия может вызывать смертельные аритмии и ограничивать эффективную терапию. Гипокалиемия и гипомагниемия вследствие диуретиков увеличивают эктопическую активность и дигиталисную токсичность; цель состоит в избегании обеих крайностей. Дилюционная гипонатриемия отражает тяжесть и может вызывать неврологические симптомы при глубоком или быстром снижении; слишком быстрая коррекция создает риск осмотической демиелинизации, особенно при недостаточности питания и заболевании печени. Диуретический алкалоз снижает вентиляцию и ионизацию кальция; ацидоз при CKD усиливает катаболизм и одышку; коррекция направлена на причину и объем, а не только на бикарбонат.

Повторная отмена улучшающих прогноз препаратов может ускорять сердечную недостаточность и повышать смертность. Напротив, их сохранение при шоке, тяжелой гиперкалиемии или прогрессирующем AKI может быть вредным: решение динамично и документируется; диуретическая резистентность приводит к возрастающим дозам, госпитализациям и хроническому застою. Проверка приверженности, всасывания, натрия, перфузии и дистального нефрона предшествует обозначению рефрактерности. Интрадиализная гипотензия вызывает оглушение миокарда и потерю доступа. Сухую массу, температуру диализата и скорость ультрафильтрации пересматривают с командой.

CKD повышает риск кровотечений и тромбозов, изменяет фармакокинетику и усложняет антикоагуляцию. Контрастные средства, процедуры и устройства требуют баланса между почечным риском и сердечно-сосудистой пользой. Кальцифилаксия, минеральные нарушения и клапанная кальцификация усугубляют боль, инфекцию и стеноз. Контроль фосфора, PTH и витамина D следует нефрологическим рекомендациям, а не эмпирическому восполнению. Инфекции чаще при катетерах, диализе и госпитализациях. Сепсис вызывает тип 5 с быстрым ухудшением обоих органов.

Недостаточность питания и саркопения снижают креатинин и могут приводить к завышению фильтрации. Многочисленные ограничения ухудшают питание и усиливают старческую астению; диетолог и реабилитация уравновешивают натрий, калий, белки и энергию; старческая астения меняет переносимость диализа, LVAD и трансплантации. Ее оценка не означает отказа от терапии, а позволяет выбрать интенсивность, поддержку и реалистичные цели. Депрессия, терапевтическая нагрузка и экономические трудности снижают приверженность. Упрощение, обучение и раннее наблюдение являются клиническими вмешательствами.

Синдром может прогрессировать до зависимости от диализа, далеко зашедшей сердечной недостаточности и полиорганной недостаточности. Восстановление креатинина не гарантирует восстановления резерва, поэтому AKI требует последующего контроля eGFR и альбуминурии. Повторные госпитализации и непереносимость терапии требуют заблаговременного планирования доступа, трансплантации, сердечной поддержки или консервативного ведения. Решения в экстренной ситуации часто меньше соответствуют ценностям пациента; наблюдение с контролем массы, давления, симптомов, калия и функции уменьшает задержки. Успех заключается не в нормализации каждого числа, а в поддержании эуволемии, перфузии и продлевающей жизнь терапии.