Сердечная кахексия

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Сердечная кахексия представляет собой многофакторный метаболический синдром, связанный с сердечной недостаточностью и характеризующийся непроизвольной потерей массы тела без учета отеков и потерей мышечной ткани, с уменьшением жировой ткани или без него. Она не тождественна простому дефициту массы тела и не устраняется неизбирательным увеличением калорий, поскольку анорексия, воспаление, застой, малоподвижность и анаболически-катаболический дисбаланс действуют одновременно. Единого кардиологического определения пока нет. Исторический критерий использует потерю массы тела без учета отеков не менее 6% за 6-12 месяцев; общий консенсус Эванса требует хронического заболевания, потери не менее 5% за 12 месяцев или BMI ниже 20 кг/м² и как минимум трех признаков из следующих: сниженная сила, утомляемость, анорексия, низкая безжировая масса и биохимические отклонения. Решающим является изменение массы тела во времени после коррекции застоя. Отеки и асцит могут скрывать месяцы катаболизма, тогда как быстрое снижение массы при диурезе часто представляет воду и не должно обозначаться как кахексия.

Кахексия, недостаточность питания, саркопения и старческая астения являются различными, но перекрывающимися состояниями. Недостаточность питания описывает дефицит поступления или усвоения с последствиями для состава тела; саркопения определяется прежде всего снижением силы, подтвержденным низкой мышечной массой или качеством мышц; старческая астения означает мультисистемную уязвимость к стрессору. Кахексия может возникать при нормальном или повышенном BMI, если потеря происходит с более высокой предшествующей массы. Саркопеническое ожирение также может скрывать тяжелое мышечное истощение за жировыми отложениями и отеками, делая оценку только по BMI недостаточной. Кахексия является маркером далеко зашедшей сердечной недостаточности, сниженной переносимости терапии и операционного риска, но не доказывает автоматически необратимость. Раннее выявление позволяет лечить устранимые причины и не упустить окно для реабилитации, LVAD или трансплантации.

Этиология, патогенез и патофизиология

Сниженный выброс и застой активируют симпатическую, ренин-ангиотензин-альдостероновую системы, вазопрессин и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось; эти системы временно поддерживают перфузию и давление, но хроническое воздействие способствует вазоконстрикции, липолизу, инсулинорезистентности и протеолизу. Анаболический ответ на инсулин, гормон роста и IGF-1 ослабевает; андрогенный дефицит, малоподвижность и старение дополнительно снижают синтез и регенерацию; анаболически-катаболический дисбаланс затрагивает скелетные мышцы, жировую ткань и при наиболее далеко зашедших фенотипах миокард и кость. Эффективная нейрогормональная терапия может ослаблять некоторые катаболические сигналы, но нет доказательств, что один препарат для сердечной недостаточности излечивает кахексию. Контроль сердечного синдрома создает условия для эффекта питания и активности.

TNF, IL-1, IL-6 и другие воспалительные пути активируют NF-κB, убиквитин-протеасомную систему и аутофагию и подавляют синтез белка. Окислительный стресс и сниженная перфузия изменяют митохондрии, капилляризацию и окислительный метаболизм мышц; миостатин ограничивает рост и дифференцировку и может повышаться в мышцах при далеко зашедшей сердечной недостаточности. Его взаимодействие с фоллистатином, PI3K-AKT и миогенными факторами способствует уменьшению поперечного сечения волокон и слабому ответу на анаболический стимул; воспаление неоднородно и неспецифично. Повышенные CRP или цитокины поддерживают катаболический фенотип, но инфекции, ожирение, CKD и сопутствующие заболевания ограничивают их индивидуальную диагностическую ценность.

В мышцах уменьшаются количество окислительных волокон, плотность капилляров и митохондриальная функция, с ранним переходом к анаэробному метаболизму и накоплением метаболитов. Эргорефлексы усиливают вентиляцию и симпатическую активность, способствуя несоответствию одышки сердечным показателям; малоподвижность вызывает детренированность, но объясняет не все: клеточные нарушения сохраняются и после поправки на возраст и функциональный класс. Каждая госпитализация добавляет постельный режим, возможные кортикостероиды, воспаление и сниженное питание, ускоряя потерю массы и мощности мышц. Инспираторные мышцы и диафрагма могут ослабевать, увеличивая работу дыхания и ограничение активности. Сила и работоспособность снижаются до того, как потеря массы тела становится очевидной.

Правожелудочковая недостаточность и трикуспидальная регургитация повышают венозное давление в печени и кишечнике. Отек стенки, сниженный кровоток слизистой, чувство переполнения, тошнота и постпрандиальная боль уменьшают прием пищи и могут нарушать всасывание и барьер. Транслокация бактериальных продуктов предложена как воспалительный стимул, но не является валидированным клиническим тестом. Связь между кишечным застоем, давлением в правом предсердии и кахексией убедительна по наблюдательным данным и делает устранение застоя этиологическим компонентом лечения. Печеночный застой, холестаз и гипоальбуминемия часто сопровождают правожелудочковый фенотип. Низкий альбумин может отражать воспаление, разведение, потери, состояние печени или недостаточность питания и сам по себе не определяет механизм.

Поступление пищи снижается из-за одышки во время еды, анорексии, изменений вкуса и обоняния, ксеростомии, состояния зубов, дисфагии, депрессии, изоляции или экономических трудностей. Политерапия, тошнота и многочисленные ограничения могут превратить теоретически кардиопротективную диету в недостаточное питание; энергозатраты не всегда повышены: лихорадка, катехоламины и работа дыхания могут их увеличивать, тогда как потеря массы и малоподвижность снижают. Непрямая калориметрия, когда доступна, позволяет не предполагать универсальный гиперметаболизм. CKD, ХОБЛ, диабет, гипертиреоз, инфекции, новообразования и мальабсорбция добавляют собственные механизмы. Поэтому определение кахексии как сердечной требует сердечной недостаточности с правдоподобной причинной ролью и исключения значимых альтернатив.

Клинические проявления

Центральным проявлением является непроизвольная прогрессирующая потеря сухой массы тела. Более свободная одежда, уменьшение окружностей, выступание костей и потеря тканей в височной области или межкостных мышц могут предшествовать формальному распознаванию; сила кистевого хвата снижается, вставание со стула становится трудным, а скорость ходьбы и самостоятельность уменьшаются. Утомляемость и одышка совместно обусловлены сердцем, мышцами, анемией, легкими и мотивацией и неспецифичны; у пациента могут сохраняться периферические отеки и внешне нормальная масса тела. Текущую массу и данные осмотра следует сравнивать с преморбидными значениями, фотографиями, медицинскими документами и свидетельствами ухаживающего лица.

Анорексия, раннее насыщение, тошнота, увеличение живота и абдоминальный дискомфорт часты при правожелудочковом застое. Дисгевзия, ксеростомия и одышка делают прием пищи утомительным; ортопноэ и кислородотерапия могут дополнительно мешать; краткий пищевой дневник выявляет количество, распределение приемов пищи, белок, добавки и конкретные препятствия, но зависит от памяти и недооценки. Кто готовит еду и экономическая возможность ее приобретения являются частью клинического анамнеза. Диарею, стеаторею, рвоту, дисфагию или постоянную боль нельзя автоматически относить к сердечной недостаточности. Они требуют гастроэнтерологической или онкологической оценки по картине.

Сопутствующая саркопения проявляется низкой силой и уменьшенной массой мышц, даже без потери жира. Согласно EWGSOP2 низкая сила делает диагноз вероятным, низкое количество или качество мышц подтверждает его, а сниженная физическая работоспособность определяет тяжелую форму. Физическая старческая астения часто сочетает замедленность, слабость, истощение, низкую активность и потерю массы тела, но в многомерных моделях включает также когнитивную, психологическую и социальную сферы. Не все пациенты со старческой астенией имеют кахексию, и наоборот. Падения, страх движения и зависимость в повседневной деятельности поддерживают неподвижность. Делирий и повторные госпитализации могут вызывать резкие ступенчатые ухудшения.

Далеко зашедший фенотип включает гипотензию, высокие дозы диуретиков, рефрактерный застой, непереносимость препаратов, гипонатриемию и повреждение почек или печени; кахексия является одним из сигналов для направления в центр далеко зашедшей сердечной недостаточности. Застой в правых отделах может проявляться повышенным давлением в яремных венах, гепатомегалией, асцитом и отеками вместе с потерей мышц. В этом контексте общая масса тела недооценивает тяжесть катаболизма. Кахексия хорошо описана при HFrEF, но истощение и саркопения возникают также при HFpEF, врожденных пороках сердца, клапанных поражениях и легочной гипертензии; фракция выброса не является диагностическим критерием.

Депрессия, тревога и утрата удовольствия от еды могут усиливать анорексию. Когнитивное ухудшение нарушает покупку и приготовление пищи, прием лекарств и еды, тогда как нагрузка на ухаживающее лицо влияет на устойчивость программы. Пролежни, медленное заживление и повторные инфекции указывают на сниженный резерв; качество жизни ухудшается из-за утомляемости, восприятия собственного тела, зависимости и конфликта между плохим аппетитом и давлением, побуждающим есть. Оценка должна избегать обвинений в неприверженности. Симптомы, ограничения и социальные детерминанты часто объясняют недостаточное питание больше, чем воля пациента.

Обследование и диагностика

Первым шагом является восстановление обычной массы тела, недавней максимальной массы, процентной потери, длительности и преднамеренности с разграничением фаз устранения застоя; наиболее надежна сухая масса после стабилизации, сопоставленная с измерениями при сходном объеме жидкости. BMI, окружности плеча и голени и кожные складки доступны, но зависят от отеков, возраста и распределения жира. Потеря более 5% за 12 месяцев клинически значима, но порог и сопутствующие критерии должны быть указаны. Ежедневная масса служит оценке объема жидкости; состав меняется медленнее. Смешение двух сигналов создает ложные диагнозы при диурезе и задерживает истинный диагноз при задержке жидкости.

Нутритивный скрининг использует валидированные инструменты, например NRS-2002 в стационаре, MUST в различных условиях и MNA-SF у пожилых; положительный результат требует полной оценки компетентным персоналом и не равнозначен диагнозу кахексии. Критерии GLIM диагностируют недостаточность питания после скрининга при сочетании как минимум одного фенотипического критерия, а именно потери массы, низкого BMI или уменьшенной мышечной массы, и одного этиологического, а именно сниженного поступления или усвоения либо воспаления. SGA или диетологическая оценка объединяют анамнез, осмотр и функцию. GNRI, CONUT и PNI имеют прогностическое значение в кардиологических когортах, но зависят от альбумина, холестерина или лимфоцитов и не заменяют этиологического суждения.

DXA количественно оценивает аппендикулярную безжировую массу и жир при низкой дозе облучения, но не полностью различает воду и ткань. BIA портативна и оценивает импеданс и фазовый угол, однако застой нарушает исходные предпосылки и требует измерений при стабильном состоянии. КТ и МРТ измеряют площадь и качество мышц на стандартных уровнях и позволяют повторно использовать уже полученные изображения, избегая дополнительного облучения; УЗИ мышц оценивает толщину и архитектуру у постели пациента, но пороги и воспроизводимость зависят от протокола. Ни одна технология не имеет универсального порога, специфичного для сердечной кахексии. При серийных измерениях следует документировать метод, сторону, участок, гидратацию, пол и этническую принадлежность.

Кистевая динамометрия, тест пятикратного вставания со стула и сила четырехглавой мышцы оценивают мышечную сферу. Скорость ходьбы, краткая батарея тестов физического функционирования и тест «Встань и иди» с хронометражем описывают работоспособность, но застой, артрит, нейропатия и мотивация влияют на результат. Тест шестиминутной ходьбы и кардиопульмональное нагрузочное тестирование количественно оценивают общую способность; сниженное пиковое VO2 не отделяет сердечный компонент от мышечного, тогда как наклон VE/VCO2, осцилляции и реакция давления добавляют прогностическую информацию. Функциональную оценку повторяют после стабилизации; тест во время отека легких или инфекции не отражает обычный резерв.

Лабораторное обследование включает общий анализ крови, ферритин и насыщение трансферрина, электролиты, функцию почек и печени, гликемию, ТТГ, CRP и альбумин; витамины, фолаты, B12, цинк и другие исследования назначают прицельно. Натрийуретические пептиды и тропонин характеризуют сердечное бремя, а не кахексию. Альбумин и преальбумин являются белками острой фазы, зависящими от воспаления, гидратации, печени и потерь. Низкие значения имеют прогностическое значение, но не измеряют непосредственно поступление калорий. Анемия, нарушения обмена железа, функции щитовидной железы и устранимые дефициты могут объяснять часть слабости. Биомаркеры, такие как цитокины, миостатин, грелин и IGF-1, остаются преимущественно исследовательскими.

Дифференциальная диагностика направлена на новообразования, хронические инфекции, ХОБЛ, CKD, первичное заболевание печени, гипертиреоз, надпочечниковую недостаточность, желудочно-кишечные, ревматологические и неврологические заболевания. Анамнез, осмотр и симптомы направляют визуализацию, эндоскопию и специфические тесты без неизбирательного скрининга. Препараты могут вызывать тошноту, изменение вкуса, диарею или анорексию; алкоголь и вещества добавляют мальабсорбцию или токсичность; пересмотр терапии не должен устранять препараты, улучшающие прогноз, без доказательства правдоподобной связи. Итоговая формулировка должна указывать использованный критерий, потерю сухой массы, состав тела и силу, нутритивный статус, воспаление, застой и конкурирующие причины; простого обозначения недостаточно для планирования вмешательства.

Лечение и прогноз

Первое лечебное действие состоит в оптимизации сердечной недостаточности и коррекции провоцирующего фактора. Эуволемия, перфузия, ритм, коррекция ишемии и клапанов и терапия, улучшающая прогноз, уменьшают симптомы и катаболические сигналы; правые отделы и абдоминальный застой требуют особого внимания. Диуретики уменьшают раннее насыщение и улучшают всасывание при снижении отека кишечника, но избыток вызывает гипотензию, AKI и потерю электролитов; нутритивный ответ переоценивают после устранения застоя, а не предполагают по одному снижению массы. Нарушения обмена железа, анемию, заболевания щитовидной железы, инфекции, депрессию, боль, проблемы зубов и дисфагию лечат по показаниям. Устранение корригируемых препятствий может быть эффективнее добавления пищевой добавки.

Диетолог оценивает поступление пищи, потребность, предпочтения и доступность и формирует небольшие частые приемы пищи с высокой энергетической и белковой плотностью. Пероральные питательные смеси добавляют, когда пища не обеспечивает цели, и выбирают с учетом натрия, объема, калия, диабета и почек. Документ AHA 2026 обычно предлагает белок 1-1,2 г/кг/сут при сердечной кахексии и 1,2-2,0 г/кг/сут у критически больных, индивидуализируя по функции почек, метаболической фазе и переносимости. Более высокое поступление не продемонстрировало дополнительной пользы; энергетическую потребность предпочтительно измерять или осторожно рассчитывать и корректировать по динамике. Жесткие цели, основанные на массе с отеками, приводят к перекармливанию одних пациентов и недостаточному лечению других.

Ограничение натрия и жидкости соотносят с застоем, избегая столь строгих режимов, что они снижают вкусовую привлекательность и калорийность; модель питания должна оставаться кардиопротективной, но непосредственный приоритет у истощенного пациента состоит в безопасном и достаточном поступлении. У стабильного госпитализированного пациента раннее энтеральное питание предпочтительно, если пероральный прием не обеспечивает потребность; при неконтролируемом шоке или подозрении на ишемию кишечника риск меняется. Парентеральное питание предназначено для неиспользуемого или недостаточно функционирующего пищеварительного тракта и сопряжено с инфекциями, нарушениями гликемии и объемной нагрузкой. Небольшие испытания и анализы пациентов с недостаточностью питания и сердечной недостаточностью предполагают пользу индивидуализированных вмешательств, но не доказывают, что одно питание обращает метаболическую кахексию или всегда улучшает выживаемость.

Кардиологическая реабилитация сочетает аэробные упражнения, силу, равновесие и функциональную активность после стабилизации; интенсивность исходит из реальной способности; короткие или интервальные занятия и медленная прогрессия ограничивают одышку, падения и прекращение участия. Силовые тренировки обеспечивают наиболее прямой стимул для силы, тогда как аэробные улучшают перфузию, окислительную способность и самостоятельность. Механистические исследования показывают снижение миостатина и улучшение регенеративных путей, но специфические исходы при тяжелой кахексии остаются недостаточно определенными. Дыхательную физиотерапию и тренировку инспираторных мышц выбирают при документированной слабости; постельный режим прекращают рано, когда позволяет гемодинамика.

Грелин, его аналоги, тестостерон, гормон роста, мегестрол, каннабиноиды, модуляторы миостатина и противовоспалительные препараты изучались в небольших выборках или при других заболеваниях. Улучшение аппетита или массы не равнозначно клинической пользе, а риски задержки жидкости, тромбоза, аритмий и токсичности значимы. Не существует одобренной лекарственной терапии специально для сердечной кахексии. Анаболические стероиды или стимуляторы аппетита не следует применять рутинно вне иных показаний или протоколов. Бета-блокада, ингибирование RAAS, ARNI и ингибиторы SGLT2 определяются фенотипом сердечной недостаточности, с мониторированием давления, объема и массы; начальное снижение массы вследствие диуреза или SGLT2 нельзя путать с прогрессированием кахексии.

Появление кахексии требует своевременного направления для высокотехнологичной терапии. LVAD или трансплантация могут скорректировать гемодинамику и обеспечить восстановление массы тела и мышц, но истощение, старческая астения и правожелудочковая недостаточность увеличивают осложнения и могут ограничивать пригодность. Преабилитация объединяет питание, упражнения и психосоциальную поддержку без задержки необходимой процедуры; обратимость оценивают по динамике, ответу на стабилизацию и отсутствию неконтролируемого сопутствующего заболевания. Прогноз неблагоприятен, и потеря массы тела или мышц предсказывает смертность независимо от ряда сердечных маркеров. Стадия, скорость ухудшения, вовлеченные органы и возможность этиологической терапии определяют индивидуальный риск.

Осложнения

Потеря силы ограничивает ходьбу, кашель, перемещения и способность принимать пищу. Падения, переломы, пролежни и зависимость создают дополнительную неподвижность и порочный круг ухудшения; слабость дыхательных мышц усиливает вентиляционное утомление и затрудняет отлучение от вентиляции после интубации. Инфекция или процедура, переносимая при нормальном резерве, может вызвать стойкую инвалидизацию; сниженная мышечная масса искажает оценку функции почек по креатинину, которая может выглядеть успокаивающей. Цистатин C и комбинированная оценка полезны, когда решение зависит от истинной фильтрации.

Нарушенный иммунитет, хрупкая кожа и устройства увеличивают инфекции и замедляют заживление. Гипоальбуминемия и отеки способствуют расхождению ран, экссудации и повреждениям, но коррекция только уровня альбумина не меняет механизм. Анемия, дефициты и остеопороз усиливают утомляемость и риск переломов. Антикоагуляция делает падения опаснее и требует профилактики, а не иммобилизации. Саркопения и старческая астения увеличивают делирий, длительность госпитализации и потребность в реабилитации. Комплексная гериатрическая оценка может определить вмешательства и помощь.

Возобновление питания у тяжело истощенного пациента может вызвать гипофосфатемию, гипокалиемию, гипомагниемию, задержку натрия, аритмии и сердечную недостаточность. Начальное поступление питательных веществ, тиамин, электролиты и объем регулируют по риску; синдром возобновления питания может возникать и при пероральном питании или внутривенной глюкозе и не предотвращается одним подсчетом калорий. В первые дни мониторирование более тесное. Перекармливание увеличивает CO2, гликемию, стеатоз и водную нагрузку; цель состоит в постепенном восстановлении, а не быстром увеличении общей массы тела.

Распределение гидрофильных и липофильных препаратов может меняться при потере воды, жира и альбумина; нарушенные функции печени и почек изменяют клиренс. Гипотензия и низкая масса делают ранее стабильные дозы менее переносимыми; полипрагмазия усиливает тошноту, ксеростомию, взаимодействия и нагрузку при приеме пищи. Депрескрайбинг означает удаление лечения, не соответствующего пользе и целям, с сохранением улучшающего прогноз лечения, пока оно переносится. Растительные добавки и высокобелковые продукты могут содержать натрий, калий или фармакологические вещества. Их регистрируют и оценивают как любую другую терапию.

Далеко зашедшая кахексия может сделать LVAD, трансплантацию или операцию неосуществимыми и увеличивает инфекции, кровотечения, правожелудочковую недостаточность и длительность реабилитации. Поэтому не следует ждать очень низкого BMI перед специализированной оценкой. Когда обратимость маловероятна, паллиативная помощь направлена на одышку, тошноту, тревогу, вкус, конфликты вокруг пищи и реалистичные цели. Принуждение к питанию может усиливать страдание и аспирацию без восстановления функции в терминальной фазе; поддержка ухаживающего лица включает объяснение, что снижение аппетита является частью болезни. Решения об искусственном питании, ICD и госпитализациях следует принимать совместно на основе ожидаемой пользы и предпочтений.