Insuficiencia tricuspídea asociada a dispositivo

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

La insuficiencia tricuspídea asociada a dispositivo es una regurgitación nueva o agravada en la que un marcapasos, un desfibrilador implantable u otro sistema electrónico cardíaco implantable participa realmente en la pérdida de coaptación. No coincide con la simple presencia de un electrodo en el ventrículo derecho: muchos leads atraviesan la válvula tricúspide sin limitar sus velos, mientras que la fibrilación auricular, la cardiopatía izquierda, la hipertensión pulmonar y el remodelado derecho pueden explicar de forma autónoma la regurgitación. Demostrar el nexo causal es el paso que transforma un hallazgo ecocardiográfico en una decisión electrofisiológica y valvular.

Por tanto, esta entidad requiere un lenguaje y un itinerario distintos respecto a la insuficiencia tricuspídea considerada en su conjunto y a la forma secundaria por dilatación anular o ventricular. Un lead puede comprimir el velo septal desde el implante, adherirse a él con los años, lesionarlo durante una extracción o actuar indirectamente mediante disincronía y disfunción ventricular. En la fase tardía, estos mecanismos se suman y la enfermedad puede no revertir incluso al retirar el dispositivo.

El manejo moderno requiere la integración de imagen tridimensional, interrogación del CIED, experiencia en extracción transvenosa y tratamiento estructural. No basta con establecer la gravedad del chorro: hay que reconstruir el trayecto del lead, identificar la estructura eventualmente limitada, conocer la duración del implante y la dependencia del pacing y prever qué ocurriría con el sistema en caso de reparación o sustitución; de este análisis deriva una estrategia individual que puede ir desde la vigilancia hasta la revisión precoz del lead, TEER, TTVR o cirugía.

Definición, nomenclatura y relevancia clínica

La terminología separa la CIED-associated TR, en la que dispositivo y regurgitación coexisten sin prueba de causalidad, de la CIED-related o lead-related TR, en la que la relación temporal y la imagen demuestran o hacen altamente probable un papel causal. «Lead-induced» es apropiado cuando la interferencia mecánica es inequívoca; «pacing-related» describe, en cambio, el deterioro mediado por la activación eléctrica y el remodelado. Usar indiscriminadamente «por marcapasos» atribuye al lead una enfermedad que podría ser auricular, ventricular o pulmonar.

El nexo causal es fuerte cuando un estudio previo documenta una válvula competente, la regurgitación aparece después del implante y la ecocardiografía muestra impingement, adherencia, perforación o atrapamiento; se vuelve probable cuando la localización del chorro y la restricción corresponden al trayecto del lead incluso sin imágenes perfectas. En cambio, es débil si el lead es móvil en una comisura y está alejado del orificio mientras predominan la dilatación anular, el tethering global y una presión pulmonar elevada, porque la mera secuencia cronológica no basta en pacientes que ya presentan una alta prevalencia de cardiopatía estructural.

Los estudios comunican frecuencias muy variables, en parte porque comparan un aumento de un grado, una nueva insuficiencia al menos moderada o un diagnóstico mecánicamente confirmado en momentos diferentes. En las cohortes, se observa un empeoramiento después del implante aproximadamente en una quinta parte de los pacientes, mientras que la asociación global descrita varía del 7 al 30%. Estas cifras no representan una incidencia única real: dependen de la calidad del estudio basal, del tipo de dispositivo, de la duración del seguimiento y de cómo se controlan las causas concurrentes.

Sin embargo, la presencia de un lead transvalvular no es pronósticamente neutra cuando acompaña a una regurgitación significativa. En un amplio análisis de aproximadamente 18.800 portadores de marcapasos, la regurgitación moderada o grave era más frecuente que en los controles, 23,8% frente a 7,7%, y la combinación de dispositivo y TR significativa identificaba una mortalidad ajustada más elevada. La asociación no demuestra que extraer todos los leads mejore la supervivencia, pero justifica vigilancia, diagnóstico etiológico y derivación oportuna antes de la insuficiencia cardíaca derecha avanzada.

La historia natural comprende una fase inicial potencialmente reversible y una fase tardía compuesta. Un contacto focal crea un chorro excéntrico; la sobrecarga de volumen dilata la aurícula, el anillo y el ventrículo, aumenta el gap de coaptación y genera tethering. En ese momento, el lead puede dejar de ser el único determinante, pero sigue siendo el acontecimiento que inició la cascada. Esta transición mecanismo-remodelado explica por qué una revisión precoz puede corregir el defecto, mientras que después de años la extracción aislada deja una insuficiencia secundaria autónoma.

Los síntomas reflejan sobre todo congestión sistémica y reducción del gasto efectivo, con edema, aumento de peso, distensión abdominal, ascitis, saciedad precoz, astenia y menor tolerancia al esfuerzo. La presión yugular elevada, las ondas v, el hígado pulsátil y el reflujo sistólico en las venas hepáticas documentan sus consecuencias hemodinámicas, pero no distinguen su etiología; por tanto, un tratamiento diurético eficaz puede atenuar los signos sin resolver el conflicto mecánico entre lead y velo.

El riesgo no se distribuye de forma uniforme. Múltiples electrodos, mayor diámetro y rigidez, exceso de slack, sistemas ICD, procedimientos previos, fibrilación auricular, dilatación anular y ventricular y presiones pulmonares elevadas aumentan la probabilidad de regurgitación o amplifican su efecto. El tiempo de permanencia favorece la fibrosis y la adherencia, pero un impingement importante puede manifestarse de inmediato. Ni la posición apical ni la septal de la punta identifican por sí solas un trayecto seguro a través de la válvula.

Mecanismos anatómicos y fisiopatología relacionada con el pacing

En el impingement, el lead conserva movilidad en diástole, pero durante la sístole se interpone en el cierre o empuja un velo alejándolo del plano de coaptación. El velo septal está afectado con frecuencia por su relación con el septo y el trayecto hacia el ventrículo, pero también los velos anterior y posterior pueden quedar comprimidos. La ecografía muestra separación diastólica entre lead y tejido, seguida de aposición y restricción sistólica, con un chorro que nace del defecto creado por el contacto.

La adherencia fibrosa es diferente del simple contacto. El tejido fibroso engloba el electrodo y lo une al velo o al aparato subvalvular; lead y estructura se mueven juntos durante todo el ciclo. La fibrosis aumenta con la duración del implante, las reacciones endocárdicas y las intervenciones repetidas, puede ser infravalorada por la ecografía y hace más arriesgada la extracción. Una tracción aparentemente leve puede arrancar tejido o romper cuerdas cuando la relación no se reconoce antes del procedimiento.

La perforación atraviesa el cuerpo del velo y crea un orificio distinto de la línea de coaptación; la laceración produce un borde flail o un defecto más amplio. Puede producirse durante el implante, por erosión crónica o durante una manipulación y extracción. El color Doppler ayuda a separar el chorro trans-leaflet del comisural, mientras que la reconstrucción tridimensional identifica el punto de paso. En presencia de endocarditis, una perforación infecciosa y una vegetación deben considerarse por separado del daño mecánico estéril.

En el entanglement, el lead o sus apéndices se enrollan alrededor de cuerdas y músculos papilares, limitan varios segmentos o distorsionan el aparato. Los electrodos con tines y el paso directo a través del ventrículo pueden favorecer el enganche; también una curva redundante, el denominado tricuspid kick, puede presionar sobre el plano valvular. La fluoroscopia define el slack, pero no muestra directamente cuerdas y velos: una trayectoria aparentemente regular no excluye un atrapamiento anatómico.

A los cuatro mecanismos cardinales se añaden trombo, vegetaciones, vainas fibrosas y varios leads que ocupan el mismo orificio. Un lead abandonado puede interactuar con el que funciona, reducir el espacio de coaptación o complicar un futuro tratamiento transcatéter. La propia retirada es un posible mecanismo iatrogénico: una vaina o una tracción pueden causar avulsión del velo, rotura de cuerdas e insuficiencia aguda. Por ello, «lead-related» incluye también el daño producido por el manejo del sistema, no solo por el implante original.

El dispositivo puede agravar la regurgitación incluso sin obstaculizar visiblemente un velo, porque el pacing ventricular derecho modifica la secuencia de activación, altera la contracción de la pared libre y la temporización de los músculos papilares y puede favorecer la dilatación anular y el tethering. Un porcentaje elevado de pacing, la pérdida de sincronía auriculoventricular y la miocardiopatía inducida por pacing amplifican este proceso, al que pueden añadirse disfunción izquierda y aumento de la presión pulmonar.

La distinción entre mecanismo directo e indirecto no siempre es binaria. Un lead ligeramente descentrado puede producir una pequeña restricción inicial; años de pacing y fibrilación auricular dilatan el anillo, transformando ese contacto en un gap amplio. A la inversa, una TR secundaria preexistente puede hacer más probable que el lead se apoye sobre un velo. La valoración debe asignar el peso relativo de cada componente, porque la extracción corrige el obstáculo pero no elimina la fibrosis, el tethering o la disfunción ventricular ya establecidos.

Un marcapasos leadless evita un cuerpo permanente que atraviese la tricúspide, pero no garantiza la ausencia de regurgitación. La implantación requiere el paso de un catéter de gran calibre a través de la válvula y un implante demasiado próximo al anillo puede alterar su función; además, el pacing ventricular todavía puede inducir disincronía. Por tanto, el beneficio es principalmente anatómico. Del mismo modo, la estimulación fisiológica reduce algunos efectos eléctricos, pero debe juzgarse también según la trayectoria física del electrodo.

Diagnóstico causal e imagen multimodal

Un ecocardiograma transtorácico completo antes del implante proporciona la referencia más útil, documentando gravedad de la regurgitación, anatomía de los velos, diámetro anular, dimensiones y función del ventrículo derecho, presión pulmonar y enfermedad izquierda. Si ya existe una TR al menos moderada, una válvula anómala o dilatación derecha, la elección del sistema debería discutirse antes del procedimiento; un control precoz en las semanas siguientes permite después reconocer posibles cambios cuando el lead aún es relativamente reciente y está menos incorporado al tejido.

El estudio bidimensional cuantifica la gravedad con un enfoque multiparamétrico y busca un nuevo chorro excéntrico, una restricción focal o una discontinuidad del velo. Debe comparar las imágenes y las condiciones hemodinámicas con el basal, porque el ritmo, el volumen y la presión pulmonar modifican la regurgitación. La ausencia del lead en una sola sección no demuestra que esté lejos del velo: una estructura tridimensional se muestrea mediante planos finos y el dropout acústico puede ocultar el punto de contacto.

La ecocardiografía tridimensional transtorácica o transesofágica es central para establecer la causalidad. Las vistas en face desde el lado auricular y ventricular localizan el lead respecto a los velos y las comisuras, siguen su movilidad y superponen el origen del chorro. El impingement muestra separación diastólica y limitación sistólica; en la adherencia, lead y velo permanecen acoplados; una perforación atraviesa el tejido; el entanglement deforma las cuerdas y el movimiento. La multiplanar reconstruction evita depender de una sola imagen de superficie.

La ecocardiografía transesofágica está indicada cuando aparece o empeora una TR significativa, cuando el estudio transtorácico no define el mecanismo y antes de una extracción o intervención. La posición anterior de la tricúspide, la sombra del lead y el ángulo de insonación pueden limitarla, por lo que la ausencia de interferencia no siempre es concluyente. Un laboratorio experto combina planos medioesofágicos, transgástricos, 3D y color Doppler, describiendo explícitamente el velo afectado, la comisura, el gap, el tethering y la relación dinámica.

La TC cardíaca multifásica con opacificación optimizada de las cavidades derechas reconstruye la relación entre lead, anillo, velos y aparato subvalvular cuando la ecografía es incierta. Define el número y el trayecto de los electrodos, el slack, las calcificaciones, las estenosis venosas y los signos de fibrosis relevantes para la extracción; en la planificación de TTVR mide la landing zone y el punto de posible encarcelamiento. Los artefactos metálicos y el blooming pueden simular contacto u ocultar una fina capa de tejido, por lo que la TC integra y no sustituye a la imagen dinámica.

La resonancia cardíaca cuantifica los volúmenes y la fracción de eyección del ventrículo derecho cuando la ecocardiografía es discordante, aplicando protocolos compatibles con el dispositivo y controlando los artefactos. Es menos adecuada para demostrar una interacción sutil lead-velo, pero aclara la reserva ventricular y el remodelado, elementos decisivos para valorar la reversibilidad y el riesgo de eliminar la regurgitación. El cateterismo derecho y la medición de las resistencias pulmonares completan el estudio si la presión estimada es dudosa o se teme un componente precapilar.

La interrogación del CIED forma parte del estudio cardiológico, no es un control accesorio. Deben documentarse la indicación inicial, el ritmo intrínseco, la dependencia del pacing, el porcentaje de estimulación auricular y ventricular, la modalidad, una eventual CRT, los umbrales, el sensing, la impedancia, la batería, los episodios arrítmicos y las terapias apropiadas previas del ICD. Se registran leads abandonados, accesos venosos, infecciones y procedimientos previos. Estos datos establecen si un electrodo puede retirarse, sustituirse o encarcelarse sin privar al paciente de una función esencial.

El diagnóstico final debería formular una conclusión causal graduada, no limitarse a «TR grave con lead». Una descripción útil especifica gravedad, mecanismo directo o indirecto, velo y segmento afectados, movilidad o fijación del lead, gap y tethering, duración del implante, función derecha y causas concurrentes. Si el lead es un innocent bystander, el tratamiento sigue la anatomía valvular; si es causal, todo procedimiento debe incluir un plan de lead management antes de intervenir sobre la válvula.

Prevención y manejo del electrodo

La prevención comienza antes del primer acceso venoso. Un paciente con válvula anómala, TR significativa, anillo dilatado o probable futura intervención tricuspídea requiere una discusión entre electrofisiólogo, especialista en imagen y especialista valvular. La indicación, la duración prevista del pacing, la necesidad de desfibrilación y la posibilidad de una solución sin lead transvalvular deben equilibrarse. Evitar un electrodo innecesario es más seguro que extraerlo después de años de fibrosis.

Cuando es necesario un lead endocárdico, el paso bajo guía fluoroscópica y ecocardiográfica busca una trayectoria central o comisural, alejada del cuerpo de los velos, con slack suficiente pero no redundante. La técnica que hace prolapsar el lead a través de la válvula puede reducir el enganche de las cuerdas respecto a un empuje directo, aunque no elimina el riesgo. Deben minimizarse el número, el calibre y la rigidez de los electrodos. No existe evidencia de que la posición apical o septal de la punta por sí sola garantice protección.

Si se reconoce pronto una nueva interferencia importante, el reposicionamiento puede desplazar el lead hacia una comisura, a menudo posteroseptal o anteroposterior según la anatomía individual, antes de que se forme adherencia. La maniobra requiere imagen que confirme la liberación del velo y control de estabilidad, umbrales y slack. Esperar a que aparezcan dilatación e insuficiencia cardíaca reduce la probabilidad de que una simple revisión normalice la válvula.

Las estrategias valve-sparing incluyen marcapasos leadless, pacing epicárdico, estimulación a través de ramas del seno coronario y, en casos seleccionados, pacing del haz de His desde el lado auricular de la tricúspide. Para prevenir la muerte súbita pueden considerarse desfibriladores subcutáneos o extravasculares cuando no se necesita pacing antitaquicardia ni bradicardia complejo. Cada opción tiene límites de acceso, umbrales, longevidad, sincronización y posibilidad de extracción; la elección no es un automatismo tecnológico.

El pacing del área de la rama izquierda mejora la activación ventricular respecto al pacing apical, pero su lead atraviesa habitualmente la tricúspide y no es mecánicamente valve-sparing. La distancia entre el sitio de entrada septal y el anillo importa: estudios observacionales han asociado distancias superiores a aproximadamente 16-19 mm con un menor deterioro de la TR. El dato orienta la técnica, pero no establece un umbral universal ni sustituye la visualización del trayecto a través de velos y comisuras.

La extracción transvenosa no está indicada por la mera presencia de un lead en un paciente con TR. El posible beneficio se sopesa frente a la duración y el tipo de lead, el número de electrodos, la calcificación y la adherencia, la dependencia del pacing, los accesos venosos, la función derecha, la dilatación anular, el tethering y la infección. Debe definirse de antemano la modalidad posterior de estimulación y desfibrilación, porque retirar el sistema y reimplantar un lead con la misma trayectoria recrea el problema.

La mejoría tras la extracción es más plausible cuando la imagen demuestra un impingement móvil, el lead es relativamente reciente y el anillo y el ventrículo aún no están gravemente remodelados. En una cohorte dedicada a la disfunción dependiente del lead, el 35,3% mejoraba después de la retirada; el resultado no puede generalizarse porque la selección, las definiciones y la cronicidad difieren. Una TR dominada por tethering tardío o por una perforación cicatrizada puede persistir y requerir reparación.

La extracción también puede agravar la regurgitación. En series contemporáneas, un aumento agudo de al menos un grado se observó en el 11,5% de 208 pacientes sometidos a TLE, mientras que una lesión grave del aparato valvular se comunicó en torno al 2,5% en una serie superior a 2.600 procedimientos; una mayor duración del implante aumenta el riesgo. Estos datos exigen un centro experto, ecocardiografía intraprocedimiento, disponibilidad quirúrgica apropiada y un consentimiento que incluya avulsión, rotura de cuerdas y necesidad de corrección urgente.

Cuando existe infección, la indicación de extracción completa sigue las recomendaciones sobre CIED y no puede eludirse para proteger la válvula. Una posible prótesis transcatéter que encarcele un lead infectado haría imposible un control adecuado del foco. En ausencia de infección, en cambio, la extracción preventiva antes de un procedimiento estructural es una decisión individual: debe producir una ventaja anatómica o evitar un riesgo futuro mayor que el riesgo extractivo inmediato.

Heart Team, intervenciones tricuspídeas y pronóstico

La decisión corresponde a un Heart Team CIED-valvular que incluya un electrofisiólogo experto en extracción, un intervencionista estructural, un especialista en imagen, un cirujano cardíaco, un especialista en insuficiencia cardíaca y un anestesista; el infectólogo y las competencias hepatorrenales se incorporan cuando es necesario. El equipo reconstruye la causalidad, el riesgo extractivo, la factibilidad de la reparación, la posibilidad de sustitución y la estrategia definitiva de pacing. La dependencia del dispositivo y los shocks apropiados previos del ICD tienen el mismo peso que la anatomía valvular.

Los diuréticos reducen la congestión y el riesgo procedimental, mientras que el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, el control del ritmo y una resincronización apropiada pueden atenuar el componente indirecto. Sin embargo, no liberan un velo encarcelado ni cierran una perforación. Una respuesta sintomática no debe retrasar la derivación hasta la ascitis refractaria, la disfunción ventricular grave, la hipertensión pulmonar precapilar o la insuficiencia hepatorrenal, situaciones en las que incluso una corrección técnicamente perfecta puede ser fútil.

La cirugía permite la retirada directa del lead, el debridamiento, la reconstrucción del velo y la anuloplastia o sustitución, junto con un sistema epicárdico cuando está indicado. Es preferible en endocarditis con destrucción, lesiones no tratables por vía percutánea, necesidad de otra cirugía cardíaca o bajo riesgo operatorio. En la enfermedad aislada tardía, las comorbilidades y una esternotomía previa suelen aumentar el riesgo; esto ha favorecido las soluciones transcatéter, sin convertir la cirugía en una opción residual.

La TEER es practicable si el lead es un simple acompañante inocente, permanece fuera de la trayectoria del sistema y no ocupa la zona de grasping. Si es móvil y contribuye al defecto, el catéter o una vaina orientable pueden a veces desplazarlo e inmovilizarlo en una comisura o entre clips, siempre que no se tense ni se dañe. Un lead adherido al velo, perforante o interpuesto en el gap principal puede impedir un agarre eficaz y requerir extracción, cirugía o sustitución.

En el subestudio TRILUMINATE Pivotal, 98 de los 469 pacientes tratados con TEER tenían un lead transvalvular seleccionado como compatible con el procedimiento. La regurgitación se redujo al menos a moderada en el 88% a los 30 días y en el 81% al año, cifras similares a las de los pacientes sin lead, sin revisiones relacionadas con el dispositivo. Los resultados demuestran factibilidad en anatomías seleccionadas, no seguridad indiscriminada en cualquier mecanismo lead-induced excluido por los criterios del ensayo.

La TTVR elimina la regurgitación incluso con gaps amplios, pero una prótesis ortotópica puede atrapar el lead entre el frame y el tejido nativo: el lead jailing expone a desplazamiento, abrasión del aislamiento, fractura del conductor, variaciones del sensing, el umbral y la impedancia, pérdida de pacing o desfibrilación e imposibilidad de una futura extracción. La infección de un sistema encarcelado puede hacer necesaria una intervención quirúrgica compleja e involucrar la prótesis.

El consenso HRS 2026 recomienda la participación de un experto en lead management e indica la retirada del lead ventricular derecho antes de una TTVR programada cuando esto evita el atrapamiento y facilita el procedimiento, siempre después de una evaluación individual del riesgo. La dependencia del pacing, un ICD con terapias apropiadas, varios leads transvalvulares, antecedentes de infección, tensión elevada e interferencia preexistente son señales contrarias a un jailing no planificado. Un sistema alternativo debe estar activo o disponible de inmediato.

Los datos clínicos confirman que el encarcelamiento requiere vigilancia específica. En 32 pacientes con prótesis EVOQUE y lead atrapado, aparecieron anomalías del lead en el 31%, con sospecha de alteración del aislamiento en el 13% y revisión en el 3%, en más del 80% de los casos dentro de los 90 días. En otra serie de 52 leads encarcelados, la TR residual era leve o menor a los 30 días, pero se produjeron desplazamiento, dos fracturas de leads ICD y endocarditis con fallecimiento, además de ruido tardío manejado mediante reprogramación.

Antes y después de TEER o TTVR se documentan sensing, umbrales, impedancias, dependencia, terapias ICD e imágenes fluoroscópicas del lead. Se prefiere la monitorización remota con alarmas; en su ausencia son razonables controles estrechos, no más allá de aproximadamente tres meses durante el primer año después del jailing, porque muchas anomalías son precoces. Cualquier variación repentina, ruido, shock inapropiado o pérdida de captura requiere comparación con los valores basales y una valoración conjunta electrofisiológica y estructural.

El éxito no coincide únicamente con la reducción del chorro. Se miden supervivencia, hospitalizaciones, clase funcional, calidad de vida, dosis de diurético, remodelado y función derecha, riñón e hígado, además de la integridad del sistema. La eliminación brusca de la vía regurgitante aumenta la poscarga efectiva del ventrículo derecho; por tanto, una reserva gravemente reducida puede manifestarse después de TTVR. La presión pulmonar, el acoplamiento ventrículo-arterial y el daño orgánico forman parte de la valoración de beneficio y futilidad.

Una estrategia coherente sigue el mecanismo: observación y tratamiento si el lead es inocente y la TR no es significativa; revisión precoz si el impingement es corregible; extracción selectiva con reimplante valve-sparing si el beneficio supera el riesgo; procedimiento valvular cuando el remodelado ha hecho autónoma la enfermedad; tratamiento combinado cuando coexisten obstáculo y daño estructural. El pronóstico mejora sobre todo preservando la ventana en la que válvula, ventrículo y órganos todavía pueden recuperarse, no aplicando la misma tecnología a todos.