Cardiopatía reumática

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

La cardiopatía reumática es la secuela valvular crónica de uno o más episodios de fiebre reumática aguda, una respuesta inflamatoria inmunomediada que sigue a una infección por Streptococcus pyogenes, el estreptococo betahemolítico del grupo A. Este continuo no debe confundirse con una infección persistente del corazón: el microorganismo desencadena la inmunidad en la orofaringe y, quizá en algunos contextos epidemiológicos, en la piel; el daño cardíaco deriva, en cambio, de la reactividad cruzada del huésped. La valvulitis, la reparación fibrosa y las recurrencias transforman progresivamente los velos, las comisuras y las cuerdas, produciendo regurgitación, estenosis o ambas disfunciones.

La enfermedad sigue siendo un problema mundial aunque es en gran medida prevenible. La mayor carga recae sobre niños, adolescentes y adultos jóvenes de países de renta baja y media y sobre comunidades marginadas, incluidas algunas poblaciones indígenas de países de renta alta. El hacinamiento, la pobreza, el acceso discontinuo al diagnóstico de la infección estreptocócica, las dificultades para mantener la profilaxis y el retraso de la intervención valvular explican gran parte de la distribución. Por tanto, no es correcto atribuir el riesgo a una supuesta predisposición «racial» independiente del contexto social, aunque se reconozca que la susceptibilidad individual y la respuesta inmunitaria modulan el desenlace.

El recorrido clínico requiere tres lenguajes diagnósticos distintos. Los criterios de Jones estiman la probabilidad de fiebre reumática aguda; los criterios ecocardiográficos WHF 2023 identifican hallazgos mínimos compatibles con cardiopatía reumática en el cribado y en la confirmación por expertos; posteriormente, las guías de valvulopatías cuantifican la gravedad hemodinámica y orientan la intervención. Superponer estos niveles genera errores: un adulto con estenosis mitral cicatricial no tiene que «cumplir Jones», y un jet que supera un umbral WHF no se convierte por ello en una regurgitación clínicamente grave.

La mitral es la válvula afectada con mayor frecuencia, inicialmente a menudo con insuficiencia y, después de años, con fusión comisural progresiva y estenosis. La aórtica puede afectarse de forma asociada; la afectación tricuspídea orgánica y, aún más, la pulmonar son menos frecuentes. Una misma persona puede presentar lesiones con mecanismos y grados de gravedad diferentes, a las que se añaden fibrilación auricular, embolia, hipertensión pulmonar, disfunción ventricular y riesgo obstétrico. La prevención de las recurrencias y el tratamiento de la válvula forman, por tanto, parte del mismo proyecto longitudinal, aunque respondan a indicaciones distintas.

De la infección estreptocócica a la cicatriz valvular

Streptococcus pyogenes coloniza e infecta sobre todo la faringe y la piel. La relación causal clásica con la fiebre reumática es la de la faringitis; la guía WHO 2024 reconoce que las infecciones superficiales de la piel o los tejidos blandos podrían contribuir, sobre todo en poblaciones con alta incidencia, pero la evidencia no permite equiparar definitivamente ambas puertas de entrada. La latencia, típicamente de una a cinco semanas entre la infección y el síndrome inflamatorio, y la ausencia habitual de la bacteria en los tejidos cardíacos respaldan el carácter posinfeccioso, no séptico, de la enfermedad.

El modelo patogénico comprende mimetismo molecular, activación endotelial y pérdida de tolerancia. Los anticuerpos y linfocitos inducidos por antígenos estreptocócicos pueden reconocer estructuras cardíacas, entre ellas proteínas contráctiles y elementos de la matriz valvular. El endotelio valvular activado facilita la infiltración de células T y B; las citocinas, el complemento y la neovascularización amplifican la inflamación. Sin embargo, ningún epítopo aislado explica todos los casos: la cepa bacteriana, las reinfecciones, la genética del huésped y el ambiente interactúan, y varios pasos siguen sin estar completamente definidos.

Durante la carditis aguda, la válvula mitral puede mostrar edema de los velos, dilatación anular, elongación o rotura cordal y prolapso, con regurgitación más que estenosis. La aórtica también puede hacerse insuficiente. El miocardio y el pericardio pueden participar en la pancarditis, pero la consecuencia permanente es predominantemente valvular. La denominada carditis subclínica, en la que el Doppler demuestra una regurgitación patológica sin un soplo audible, tiene relevancia diagnóstica en la fiebre reumática aguda y no debe confundirse con un hallazgo fisiológico ocasional.

La curación no siempre restablece la anatomía. La organización de la inflamación, el depósito de colágeno y los ciclos repetidos de daño producen engrosamiento de los bordes libres, fusión comisural, acortamiento y fusión de las cuerdas. En la mitral, el orificio adquiere progresivamente una geometría en embudo; la movilidad a veces se conserva en la base, pero se pierde en los extremos. La calcificación de los velos y del aparato subvalvular se añade con la edad, la duración y las recurrencias, haciendo menos favorables la comisurotomía y la reparación.

La trayectoria no es necesariamente lineal. Un primer episodio manifiesto puede dejar una insuficiencia modesta que remite, mientras que recurrencias posteriores aceleran la cicatrización. Otros pacientes llegan a la edad adulta con enfermedad valvular sin antecedentes reconocidos de fiebre reumática: el episodio inicial pudo haber sido leve, subclínico, diagnosticado como otra enfermedad u olvidado. Por tanto, la ausencia en la anamnesis de artritis migratoria o carditis no excluye una etiología reumática cuando la morfología y el contexto son convincentes.

El fenotipo crónico más característico es la estenosis mitral con fusión comisural y afectación subvalvular. Sin embargo, muchas personas presentan simultáneamente restricción de la apertura y pérdida de coaptación: la valvulopatía mitral mixta debe interpretarse como una carga integrada, sin sumar mecánicamente dos etiquetas de gravedad. La insuficiencia mitral pura es relativamente más frecuente en los jóvenes y en las fases precoces, pero puede persistir o hacerse grave.

La afectación aórtica se asocia por lo general a la mitral y se manifiesta sobre todo como regurgitación, a veces con un componente estenótico tardío. Una lesión aórtica aislada exige un diagnóstico diferencial riguroso con válvula bicúspide, degeneración y endocarditis. La tricúspide puede estar orgánicamente engrosada y retraída en las formas extensas, pero con mayor frecuencia la regurgitación derecha es secundaria a hipertensión pulmonar, dilatación anular y remodelado del ventrículo derecho. La afectación reumática de la pulmonar es excepcional.

Esta distribución hace frecuentes las valvulopatías múltiples. Una estenosis mitral puede reducir el gasto y enmascarar el gradiente de una estenosis aórtica; una regurgitación concomitante puede, en cambio, aumentar el flujo a través de un orificio estenótico. La hipertensión pulmonar puede reflejar la presión auricular izquierda, la vasculopatía pulmonar y las lesiones derechas. Por ello, la etiología común no hace que las válvulas sean hemodinámicamente intercambiables: cada lesión debe describirse y después interpretarse dentro del sistema global.

La progresión crónica dilata la aurícula izquierda y favorece la fibrilación auricular, la estasis, la formación de trombos y la embolia. Las presiones venosas pulmonares elevadas provocan disnea, edema, hemoptisis y, con el tiempo, remodelado vascular; la hipertensión pulmonar y la insuficiencia tricuspídea agravan la congestión sistémica. La insuficiencia cardíaca, el ictus, la endocarditis y las complicaciones del embarazo explican la morbilidad en adultos jóvenes. Además, los registros internacionales muestran que el pronóstico y el acceso a profilaxis, anticoagulación e intervenciones siguen siendo profundamente desiguales.

Fiebre reumática aguda y criterios de Jones

La fiebre reumática aguda es un diagnóstico clínico probabilístico: no existe una única prueba patognomónica. Se sospecha sobre todo en niños y adolescentes con manifestaciones articulares, cardíacas, neurológicas o cutáneas tras una posible infección estreptocócica, aunque las recurrencias pueden aparecer más tarde. La evaluación comprende anamnesis epidemiológica, exploración física, ECG, marcadores inflamatorios, búsqueda de evidencia de infección estreptocócica y ecocardiografía Doppler. Deben excluirse diagnósticos alternativos infecciosos, autoinmunes, hematológicos y neurológicos según el fenotipo.

Los criterios de Jones revisados distinguen las poblaciones de bajo riesgo de las de riesgo moderado o alto, porque una misma manifestación tiene distinta probabilidad pretest. Se considera de bajo riesgo una población con una incidencia anual de fiebre reumática no superior a 2 por 100.000 niños en edad escolar o una prevalencia de cardiopatía reumática, a cualquier edad, no superior a 1 por 1.000. La clasificación se refiere a la población de referencia, no a la percepción subjetiva del riesgo en cada paciente.

En el primer episodio, la combinación requerida es de dos criterios mayores o de uno mayor y dos menores, junto con evidencia de una infección previa por estreptococo del grupo A. En una recurrencia, en una persona con fiebre reumática o cardiopatía reumática ya documentada, se admiten dos manifestaciones mayores, o una mayor y dos menores, o tres menores, siempre después de excluir explicaciones alternativas. La corea de Sydenham y la carditis indolente son situaciones clásicas en las que la evidencia estreptocócica puede ya no ser demostrable debido a la larga latencia.

Entre los criterios mayores se incluyen la carditis clínica o subclínica, la corea, el eritema marginado y los nódulos subcutáneos. En poblaciones de bajo riesgo, la manifestación articular mayor es la poliartritis; en poblaciones de riesgo moderado-alto pueden calificarse la monoartritis o la poliartritis y también la poliartralgia, tras excluir otras causas. La mayor sensibilidad en los contextos endémicos responde a una epidemiología diferente, pero no convierte cualquier dolor articular en prueba de fiebre reumática.

Los criterios menores comprenden fiebre, artralgia no contabilizada ya como criterio mayor, elevación de los marcadores inflamatorios y prolongación del PR corregido por edad. En poblaciones de bajo riesgo, los umbrales son una temperatura de al menos 38,5 °C y una velocidad de sedimentación globular de al menos 60 mm/h, con proteína C reactiva de al menos 3 mg/dL; en poblaciones de riesgo moderado-alto son, respectivamente, 38,0 °C, VSG de al menos 30 mm/h y PCR de al menos 3 mg/dL. El PR prolongado no se cuenta como criterio menor si la carditis ya constituye un criterio mayor.

Las reglas impiden el doble recuento: artritis y artralgia no pueden sumarse como manifestaciones independientes en el mismo episodio, y lo mismo se aplica a elementos que representan un único proceso. Los valores de VSG y PCR están influidos por el tiempo y el tratamiento; un ECG normal no excluye carditis. El eritema marginado y los nódulos son raros y requieren experiencia. La corea puede ser unilateral, asociarse a labilidad emocional e hipotonía y aparecer meses después de la infección, cuando los marcadores inflamatorios son normales.

La evidencia de una infección previa puede proceder de un cultivo faríngeo o una prueba rápida de antígeno positivos, o de un título de antiestreptolisina O o anti-DNasa B elevado o en ascenso, interpretado con respecto a los intervalos locales. Un título aislado demuestra exposición, no causalidad cierta, y puede permanecer alto después de una infección remota. Los antibióticos ya administrados reducen la sensibilidad de las pruebas faríngeas; por el contrario, los portadores asintomáticos pueden tener una prueba positiva por razones no relacionadas con el síndrome actual.

La ecocardiografía debe realizarse siempre que se sospeche fiebre reumática, incluso sin soplo. La carditis subclínica es un criterio mayor cuando el Doppler demuestra regurgitación mitral o aórtica patológica según características de longitud, velocidad, duración y visualización; un pequeño jet fisiológico no basta. La corrección publicada de las guías WHF 2023 precisa que, para el diagnóstico de carditis del caso índice, la regurgitación patológica mitral y/o aórtica es la definida en el Box 5 del documento.

Los criterios de Jones deben interpretarse como una herramienta probabilística, no como un algoritmo automático. La sepsis, la endocarditis, la artritis séptica, la leucemia, el lupus o la enfermedad de Kawasaki pueden producir combinaciones superficialmente similares, y también la corea requiere un diagnóstico diferencial farmacológico, autoinmune y neurológico. Además, en zonas de alta incidencia, una cardiopatía preexistente puede dificultar la distinción entre una nueva carditis y la lesión crónica. Por ello, la experiencia clínica, la calidad del ecocardiograma y el seguimiento siguen siendo indispensables incluso cuando se alcanza la combinación numérica de criterios.

El tratamiento del episodio agudo incluye la erradicación del estreptococo, el alivio de la artritis, el manejo de la insuficiencia cardíaca o las arritmias y el inicio inmediato de la profilaxis secundaria. Los salicilatos y otros antiinflamatorios mejoran la fiebre y las manifestaciones articulares; los corticosteroides se utilizan en ocasiones en la carditis grave según protocolos especializados. Sin embargo, la WHO no formula una recomendación a favor ni en contra de la aspirina, los AINE, las inmunoglobulinas o los esteroides como estrategia capaz de prevenir la progresión a cardiopatía crónica: el beneficio sintomático no equivale a evidencia de protección valvular.

Ecocardiografía en la enfermedad crónica y criterios WHF 2023

En la cardiopatía crónica, la ecocardiografía transtorácica con Doppler identifica la etiología probable, el mecanismo, la combinación de lesiones y las consecuencias sobre las cámaras cardíacas. El diagnóstico no depende de un único hallazgo: el engrosamiento de los velos, la restricción, el exceso de movimiento, la fusión comisural y la alteración cordal se correlacionan con la regurgitación o la estenosis y con la edad y los diagnósticos alternativos. Un velo mitral engrosado en un anciano no es automáticamente reumático, del mismo modo que una regurgitación funcional no se vuelve reumática por la procedencia geográfica.

Las guías WHF 2023 separan un protocolo sensible destinado al cribado ecocardiográfico de criterios más específicos para la confirmación por un experto. Esta arquitectura permite programas a gran escala con equipos portátiles y personal capacitado, pero exige que un hallazgo positivo se confirme antes de etiquetar definitivamente a la persona o iniciar un itinerario prolongado. Los estadios WHF A-D describen el continuo de la enfermedad reumática y no corresponden a los estadios de insuficiencia cardíaca.

En el cribado, una regurgitación mitral es sospechosa si el jet mide al menos 1,5 cm en sujetos de menos de 30 kg o al menos 2,0 cm en los de 30 kg o más, es visible en al menos una proyección y persiste durante al menos dos fotogramas. Cualquier regurgitación aórtica visible en al menos una proyección y dos fotogramas cumple la señal de cribado. Se sospecha estenosis mitral cuando existe restricción del movimiento y reducción de la apertura. Estos umbrales priorizan la sensibilidad y no son criterios de gravedad clínica.

En la evaluación experta, la regurgitación mitral patológica debe observarse en al menos dos proyecciones, cumplir el umbral de longitud basado en el peso, alcanzar una velocidad pico de al menos 3 m/s y ser pansistólica en al menos una envolvente completa. Para la regurgitación aórtica se requieren visualización en al menos dos proyecciones, un jet de al menos 1 cm de longitud, una velocidad protodiastólica de al menos 3 m/s y una señal pandiastólica. La estenosis mitral se confirma con morfología restrictiva y un gradiente medio de al menos 4 mmHg, teniendo en cuenta la frecuencia y el flujo.

Un punto de corte WHF positivo identifica un fenotipo compatible con cardiopatía reumática, pero por sí solo no establece su gravedad clínica ni la indicación de intervenir. La longitud del jet varía con la ganancia, el Nyquist, la presión y la geometría, mientras que el gradiente transmitral aumenta con la taquicardia, la anemia, el embarazo y la regurgitación concomitante. Por tanto, la gravedad hemodinámica requiere un protocolo multiparamétrico dedicado a cada válvula, separando el cribado de la decisión terapéutica.

La morfología mitral reumática clásica asocia engrosamiento de los bordes, doming del velo anterior, restricción del posterior, fusión comisural y acortamiento de las cuerdas. La ecocardiografía 3D y transesofágica muestran la distribución comisural, el orificio y el aparato subvalvular; la planimetría 3D reduce el error por oblicuidad. Antes de una comisurotomía también es necesario buscar trombos en la aurícula izquierda y cuantificar con precisión la regurgitación, porque una regurgitación superior a leve constituye una contraindicación para el procedimiento percutáneo.

En las fases dominadas por la regurgitación, el mecanismo puede incluir prolapso del velo anterior por elongación cordal, restricción del velo posterior y defecto de coaptación. Se integran la vena contracta, los flujos venosos pulmonares, el PISA cuando sea aplicable, los volúmenes ventriculares y la presión pulmonar. La dilatación auricular puede ser desproporcionada después de años de fibrilación auricular. Una regurgitación excéntrica adherida a la pared puede parecer pequeña en el Doppler color y requiere especial cautela.

El estudio no puede detenerse en la mitral y debe abarcar todas las válvulas. Las cúspides aórticas engrosadas y retraídas pueden producir regurgitación, y un eventual componente estenótico debe distinguirse de la calcificación degenerativa; en la tricúspide, en cambio, es esencial establecer si la lesión es orgánica o secundaria, porque esto modifica la estrategia y la durabilidad esperada de la reparación. Las dimensiones y la función de ambos ventrículos, el volumen de la aurícula izquierda, la presión pulmonar estimada y la vena cava completan el perfil del daño cardíaco.

La ecocardiografía transesofágica, la TC y la resonancia responden a cuestiones seleccionadas. La transesofágica es fundamental para trombos, comisuras, regurgitación y planificación; la TC puede definir la calcificación y la anatomía cuando una intervención es compleja. La resonancia cuantifica volúmenes y regurgitaciones discordantes, pero define peor las comisuras finas. El cateterismo se reserva para discrepancias clínico-ecocardiográficas, presión pulmonar incierta o evaluación coronaria y preoperatoria según la edad y el riesgo.

El cribado poblacional no equivale a un ecocardiograma diagnóstico solicitado por síntomas o por un soplo. La WHO recomienda el cribado ecocardiográfico en niños y adolescentes de 5-19 años en contextos de prevalencia moderada o alta y admite la ecografía portátil de mano cuando la estándar no está disponible; sin embargo, el programa debe asegurar confirmación, registro, profilaxis y seguimiento. Detectar una lesión sin poder ofrecer continuidad asistencial reduce el valor sanitario y puede producir estigma o pérdida durante el seguimiento.

Prevención primaria, profilaxis secundaria y seguimiento

La prevención primordial actúa sobre los determinantes de la transmisión y del acceso: viviendas sin hacinamiento, agua e higiene, educación sanitaria culturalmente segura, atención primaria accesible y disponibilidad continua de pruebas y penicilina. No es una alternativa al tratamiento clínico, pero condiciona su eficacia. Los programas que culpabilizan a la persona por una dosis omitida sin abordar la distancia, los costes, el dolor, la discriminación y los suministros intermitentes no pueden lograr una profilaxis fiable.

La prevención primaria trata oportunamente la faringitis por estreptococo del grupo A antes de que desencadene fiebre reumática. La WHO 2024 no recomienda actualmente una regla de predicción clínica específica como sustituto del diagnóstico microbiológico. Una prueba rápida o un cultivo positivos orientan el antibiótico; si las pruebas no están disponibles, en niños y adolescentes de poblaciones de riesgo moderado-alto puede tratarse una faringitis clínicamente sospechosa según un protocolo local. La penicilina sigue siendo la primera elección cuando no existe una alergia pertinente.

El tratamiento de la infección estreptocócica debe utilizar dosis y duraciones validadas para la molécula, la edad, el peso y la guía local. La elección entre penicilina intramuscular y oral depende también de la adherencia, la disponibilidad y las preferencias, mientras que una alergia inmediata exige una alternativa adecuada y atención a la resistencia a los macrólidos. Un dolor de garganta viral no se beneficia de los antibióticos: la calidad del proceso depende, por tanto, del acceso precoz, de las pruebas cuando estén disponibles y del uso responsable de antimicrobianos, no de ampliar indiscriminadamente la prescripción.

El posible papel de las infecciones cutáneas tiene implicaciones de salud pública, pero no autoriza una afirmación más fuerte que la evidencia. La WHO incluye el diagnóstico y tratamiento de las infecciones superficiales por estreptococo en el marco preventivo; sin embargo, no formula una recomendación antibiótica específica destinada exclusivamente a prevenir la fiebre o la cardiopatía reumática. El impétigo y otras infecciones deben tratarse según sus propias indicaciones, junto con medidas de higiene y control de la transmisión, sin prometer una protección valvular demostrada.

La profilaxis secundaria está indicada tras una fiebre reumática o en la cardiopatía reumática, porque prevenir nuevas infecciones reduce las recurrencias inmunomediadas y la acumulación de daño. La penicilina G benzatina intramuscular se prefiere por su eficacia y por no depender de la toma diaria; la penicilina oral es una alternativa cuando la inyección no es practicable o aceptable. La técnica correcta, agujas adecuadas, analgesia, comunicación y manejo seguro de la alergia forman parte del tratamiento, y no son meros detalles organizativos.

El intervalo y la duración no son universales. Se consideran el tipo y la fecha del último episodio, la carditis previa, la presencia y gravedad de la lesión residual, la edad, la exposición al estreptococo, la actividad laboral o familiar con niños, el embarazo, el acceso y las guías regionales. Una enfermedad grave o una exposición elevada pueden requerir una protección más prolongada; después de cirugía valvular el riesgo inmunológico no desaparece automáticamente, porque la persona puede conservar válvulas nativas y sufrir recurrencias de fiebre reumática.

La adherencia debe medirse como proporción de dosis recibidas en los plazos establecidos y discutirse sin juicios. Los recordatorios, los registros, la recuperación activa de pacientes, la administración descentralizada, la estabilidad del personal y la participación de la familia mejoran la continuidad. El temor a la anafilaxia no debe traducirse ni en una suspensión inapropiada ni en una inyección sin preparación: una anamnesis alergológica cuidadosa, la formación y la disponibilidad de tratamiento de emergencia hacen el programa más seguro.

El ensayo GOAL aportó una evidencia importante pero circunscrita. En niños y adolescentes ugandeses de 5-17 años con cardiopatía reumática latente, la penicilina G benzatina cada cuatro semanas durante dos años redujo la progresión ecocardiográfica del 8,2% al 0,8%. El resultado respalda la profilaxis tras la identificación ecográfica en poblaciones comparables; por sí solo no demuestra un beneficio idéntico en todos los adultos, en todas las categorías WHF o en cualquier sistema sanitario, ni justifica un cribado universal sin un sistema de atención posterior.

El seguimiento debe integrar la profilaxis secundaria y la vigilancia valvular en un único itinerario. La frecuencia de las visitas y de la ecocardiografía depende del estadio, la edad, los síntomas, el ritmo, el embarazo planificado y la velocidad de progresión; en cada control deben reevaluarse la capacidad funcional, la adherencia, el soplo, la presión, el ritmo y los signos de congestión, con ECG y ecocardiografía Doppler comparables a lo largo del tiempo. La educación sobre faringitis, recurrencias, insuficiencia cardíaca, ictus y necesidad de atención urgente convierte así el seguimiento en una herramienta de prevención activa.

Los registros son esenciales para no perder con el tiempo a pacientes a menudo jóvenes y móviles entre distintos servicios. Vincular el diagnóstico, la categoría de riesgo, el calendario de dosis, los ecocardiogramas, la anticoagulación, el embarazo y la derivación a un centro valvular permite una continuidad que la mera prescripción no garantiza. Los estudios REMEDY y las cohortes internacionales documentan, de hecho, lagunas marcadas en el uso de profilaxis, anticoagulantes e intervenciones, con peores resultados donde el acceso es menor: mejorar la supervivencia significa, por tanto, no solo formular la indicación correcta, sino hacerla realmente accesible.

Complicaciones, manejo valvular y embarazo

El tratamiento médico atenúa las consecuencias hemodinámicas, pero no reabre las comisuras fusionadas ni reconstruye las cuerdas retraídas. Los diuréticos reducen la congestión pulmonar o sistémica y el control de la frecuencia, al prolongar la diástole, puede mejorar los síntomas de la estenosis mitral, sobre todo durante el esfuerzo o la fibrilación auricular; sin embargo, la presión arterial, la función renal y el gasto limitan su intensidad. Por ello, la aparición de síntomas, hipertensión pulmonar, dilatación o disfunción ventricular o nuevos eventos embólicos exige una reevaluación anatómica, no el simple aumento crónico de los fármacos.

La fibrilación auricular se origina por la dilatación, la fibrosis y la presión de la aurícula izquierda y a menudo marca un cambio pronóstico. Se valoran la frecuencia, la posibilidad de control del ritmo, la duración de la arritmia, las dimensiones auriculares y la lesión valvular. En la fibrilación auricular asociada a estenosis mitral reumática moderada o grave, las guías indican un antagonista de la vitamina K; las ESC/EACTS 2025 consideran esta estrategia en la estenosis reumática con un área mitral no superior a 2,0 cm². La puntuación CHA2DS2-VASc no anula esta indicación específica.

INVICTUS comparó rivaroxabán con antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular y cardiopatía reumática: la estrategia con AVK produjo menos eventos cardiovasculares o muerte, sin un aumento significativo de la hemorragia mayor. El ensayo excluye el uso de rivaroxabán como sustituto rutinario en esta población; no demuestra que todos los anticoagulantes directos tengan el mismo efecto en cualquier valvulopatía ni indica anticoagulación para todas las personas con cardiopatía reumática en ritmo sinusal.

En ritmo sinusal, un trombo auricular, una embolia previa o un contraste espontáneo denso y una aurícula muy dilatada pueden modificar la decisión según las guías y la evaluación individual. La ecocardiografía transesofágica es necesaria antes de la comisurotomía y de la cardioversión cuando debe excluirse un trombo. El control del INR, las interacciones, la alimentación, el acceso al laboratorio y el riesgo obstétrico determinan la calidad y la seguridad del AVK; prescribirlo sin un sistema de monitorización no equivale a proteger frente al tromboembolismo.

La comisurotomía mitral percutánea es apropiada para la estenosis clínicamente significativa, los síntomas o las situaciones de alto riesgo y una anatomía favorable, en ausencia de trombo auricular izquierdo, regurgitación superior a leve y otras contraindicaciones. La fusión comisural debe estar realmente presente. La calcificación bicomisural, la enfermedad subvalvular grave o las lesiones asociadas que requieren corrección orientan hacia la cirugía. El detalle de los umbrales y las puntuaciones corresponde a la evaluación específica de la estenosis, no a la etiqueta etiológica.

En la regurgitación mitral reumática, la elección depende del mecanismo y de la reparabilidad real. En pacientes jóvenes, una reparación duradera es deseable cuando la calidad del tejido, el aparato cordal y la experiencia del centro la hacen plausible; la fibrosis difusa, la retracción y la calcificación pueden, en cambio, hacer más fiable la sustitución, por lo que no existe una regla según la cual la reparación sea siempre superior. En la enfermedad multivalvular, el Heart Team y el cirujano deben decidir qué lesiones corregir, evitando tanto dejar una carga importante como multiplicar procedimientos sin beneficio.

El acceso oportuno forma parte del pronóstico. En el seguimiento de INVICTUS publicado en 2024, la insuficiencia cardíaca y la mortalidad seguían siendo elevadas y la disponibilidad de valvuloplastia o cirugía variaba notablemente entre países; la asociación observada entre intervención y mejor supervivencia no demuestra por sí sola causalidad, porque la selección de los pacientes puede confundir el resultado. Sin embargo, respalda la necesidad de evaluar precozmente a las personas candidatas, antes de que aparezcan hipertensión pulmonar fija, disfunción derecha, caquexia o insuficiencia orgánica.

El embarazo aumenta el volumen plasmático, la frecuencia y el gasto; una estenosis limita el aumento del flujo y eleva el gradiente, mientras que la taquicardia acorta la diástole. Por ello, las lesiones estenóticas se toleran peor que las regurgitaciones con función ventricular conservada. Antes de la concepción se necesitan ecocardiograma, valoración de la capacidad funcional, ritmo, presión pulmonar, medicación y necesidad de intervención. Las formas significativas requieren un Pregnancy Heart Team, un plan de parto y vigilancia posparto, cuando los rápidos desplazamientos de volumen pueden precipitar la insuficiencia cardíaca.

Durante el embarazo, la planimetría mitral es especialmente útil porque el gradiente y la presión pulmonar cambian con la frecuencia y el gasto. Los síntomas deben distinguirse de la fisiología gestacional, la anemia y otras causas. Los diuréticos y los fármacos para controlar la frecuencia se utilizan con objetivos maternos y fetales; una estenosis grave sintomática no controlada puede requerir comisurotomía en un centro experto si la anatomía y la ausencia de regurgitación superior a leve lo permiten. La cirugía con circulación extracorpórea conlleva un mayor riesgo fetal y se reserva para situaciones extremas.

La profilaxis secundaria con penicilina continúa durante el embarazo cuando está indicada. La anticoagulación requiere, en cambio, un plan individual porque los AVK, las heparinas, la edad gestacional, las prótesis y la estenosis reumática comportan riesgos diferentes; no es seguro improvisar sustituciones. La WHO considera el cribado ecocardiográfico de las gestantes en contextos de alta prevalencia únicamente una recomendación condicional, respaldada por una certeza muy baja: un programa debe garantizar la confirmación y un itinerario obstétrico-cardiológico real.

La prevención de la endocarditis sigue las indicaciones contemporáneas basadas en el riesgo y los procedimientos, no la mera etiología reumática. La higiene oral, el acceso a la atención dental y el reconocimiento de una fiebre persistente son esenciales; la profilaxis antibiótica procedimental se reserva a las categorías de alto riesgo definidas por las guías, como algunas personas con prótesis valvulares. Una nueva insuficiencia, una vegetación o una embolia en un paciente reumático debe evaluarse como posible endocarditis y no atribuirse automáticamente a una «reactivación reumática».

Por último, la cardiopatía reumática requiere continuidad a lo largo de toda la vida. La prevención de la infección, el diagnóstico preciso de la fiebre aguda, la profilaxis de las recurrencias, la ecocardiografía estandarizada y el acceso a la intervención son eslabones diferentes pero inseparables. El mejor resultado no deriva de una sola prueba o un solo fármaco: nace de reconocer a tiempo el paso de la exposición estreptocócica a la inmunidad patológica y de la valvulitis a la cicatriz, sin esperar a que una arritmia, una embolia, el embarazo o la insuficiencia cardíaca revelen una enfermedad ya avanzada.