Fuga paravalvular

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

La fuga paravalvular es una regurgitación que atraviesa un espacio entre la prótesis y el tejido de anclaje, en lugar de pasar a través del orificio valvular normal. Puede aparecer después de una sustitución quirúrgica o de un implante transcatéter y presenta un espectro clínico muy amplio, desde un hallazgo ecográfico mínimo hasta insuficiencia cardíaca, hemólisis dependiente de transfusiones o inestabilidad hemodinámica. Por tanto, lo que define su naturaleza es sobre todo la localización del chorro, no la mera presencia de regurgitación.

La distinción respecto a la regurgitación intraprotésica es esencial, porque las válvulas mecánicas presentan chorros fisiológicos de lavado y las bioprótesis pueden mostrar un pequeño chorro central. En cambio, cuando el flujo se origina por fuera del anillo, el hallazgo indica un defecto de sellado o una dehiscencia. Los artefactos y el shadowing pueden dificultar especialmente esta distinción en posición mitral, donde a menudo es necesario recurrir a la ecocardiografía transesofágica tridimensional.

El significado clínico de la fuga depende del volumen regurgitante, de la geometría del defecto y de las consecuencias hemodinámicas. Un orificio amplio determina sobre todo sobrecarga de volumen, mientras que un canal pequeño e irregular puede generar un shear elevado y hemólisis grave aun en presencia de una insuficiencia cuantitativamente modesta. Por ello, la valoración no puede basarse únicamente en la superficie del color Doppler, sino que debe integrar hemodinámica, remodelado de las cavidades, laboratorio y síntomas.

El tratamiento se elige en función del mecanismo y de la anatomía. Un defecto leve y estable puede simplemente vigilarse, mientras que la endocarditis, la inestabilidad del anillo o una dehiscencia extensa orientan hacia la cirugía; en pacientes seleccionados, un cierre percutáneo puede evitar una reintervención. El verdadero éxito clínico no consiste solo en colocar un dispositivo, sino en abolir el chorro responsable sin comprometer la función de la prótesis.

Etiología, anatomía y fisiopatología

Tras la cirugía, una fuga precoz deriva de una aposición incompleta entre el anillo de sutura y el tejido, de una distribución no uniforme de los puntos, calcificación, friabilidad o dificultad técnica. La calcificación anular mitral, una endocarditis previa y la reintervención aumentan el riesgo. Los pequeños defectos pueden reconocerse intraoperatoriamente; su aceptabilidad depende de la gravedad, la estabilidad y la posibilidad de una corrección segura.

Una fuga tardía sugiere aflojamiento o rotura de suturas, progresión de la calcificación, fragilidad tisular o endocarditis con dehiscencia. La aparición reciente de regurgitación paravalvular después de un periodo de estabilidad debe considerarse infecciosa hasta una evaluación adecuada, incluso en ausencia de fiebre. El absceso y el pseudoaneurisma pueden extenderse más allá del anillo y hacer insuficiente un simple cierre.

Después de TAVI, el mecanismo predominante es la malaposición del frame respecto a la válvula nativa calcificada: los nódulos de calcio, el anillo elíptico, el dimensionamiento, la profundidad de implante y la infraexpansión pueden crear canales entre la falda y el tejido. Las generaciones más recientes, gracias a sistemas de sellado más eficaces y a una mejor planificación por TC, han reducido la regurgitación moderada o grave sin eliminarla por completo; además, una fuga mínima puede modificarse con el tiempo con la expansión del frame y el remodelado.

La localización del defecto debe describirse respecto a referencias anatómicas compartidas. En la mitral, por ejemplo, la vista quirúrgica tridimensional orienta la aorta superiormente y la orejuela auricular izquierda lateralmente, mientras que en posición aórtica se utilizan las cúspides y las coronarias; dado que las posiciones «horarias» cambian con la perspectiva, el informe siempre debe especificar la orientación adoptada. De hecho, el mapa anatómico sirve para planificar el acceso y la trayectoria, no solo para dar un nombre a la localización de la fuga.

El canal puede ser circular, semilunar, serpiginoso, calcificado o múltiple y sus orificios auricular y ventricular pueden tener dimensiones diferentes. Por tanto, la elección del dispositivo no puede basarse únicamente en la anchura máxima, porque también hay que considerar la longitud del túnel, el borde disponible y la distancia respecto a los oclusores; en las prótesis mecánicas, pocos milímetros pueden bastar para provocar el impingement de un disco.

La hemólisis deriva de la aceleración del flujo, la turbulencia y la colisión de los eritrocitos dentro del chorro. Los fragmentos celulares se eliminan progresivamente y el organismo aumenta la reticulocitosis mientras las reservas de hierro y folatos y la capacidad medular consiguen compensar, mientras que la insuficiencia renal y la pérdida de hemoglobina agravan el cuadro. Por tanto, el grado de hemólisis mecánica depende más del shear residual que del volumen global de la regurgitación.

Las consecuencias hemodinámicas dependen de la localización del defecto. Una fuga mitral vierte volumen en la aurícula izquierda, aumenta la presión pulmonar y favorece la dilatación ventricular, mientras que una fuga aórtica determina regurgitación diastólica hacia el ventrículo izquierdo; después de TAVI, incluso una regurgitación moderada puede pesar más sobre un ventrículo ya hipertrófico y poco complaciente. En las prótesis derechas predominan, en cambio, la congestión sistémica y la reducción del gasto.

Presentación clínica, hemólisis y sospecha infecciosa

La manifestación más frecuente es la disnea de esfuerzo, a la que pueden asociarse edema, ortopnea y una reducción progresiva de la capacidad funcional. Dado que el paciente suele tender a limitar espontáneamente la actividad, la gravedad puede aumentar lentamente sin ser reconocida de inmediato; cuando, en cambio, la dehiscencia provoca una insuficiencia aguda, pueden aparecer edema pulmonar, hipotensión o shock. El soplo también puede ser poco evidente, especialmente en presencia de chorros excéntricos o de una rápida igualación de las presiones.

La hemólisis clínica se manifiesta con astenia, palidez, ictericia, orina oscura y disnea agravada por la anemia. El laboratorio documenta típicamente disminución de la hemoglobina, aumento de la lactato deshidrogenasa, haptoglobina baja, bilirrubina indirecta y reticulocitosis, con esquistocitos que respaldan el mecanismo mecánico; sin embargo, las carencias de hierro o folatos pueden atenuar la respuesta reticulocitaria y enmascarar el aumento de la producción eritrocitaria.

Una hemólisis subclínica y compensada no constituye por sí misma una indicación para un procedimiento. La corrección adquiere relevancia cuando la hemólisis causa síntomas, deterioro renal, necesidad de transfusiones o persiste a pesar del soporte; del mismo modo, un defecto ecográficamente pequeño no debe banalizarse si continúa sosteniendo la anemia. El verdadero objetivo terapéutico es el chorro de alto shear, de modo que incluso un residuo mínimo puede impedir la normalización.

La fiebre, los escalofríos, la pérdida de peso, las embolias o un nuevo bloqueo de conducción aumentan la sospecha de endocarditis y, cuando la estabilidad clínica lo permite, requieren múltiples hemocultivos antes de iniciar los antibióticos. También una fuga tardía nueva o progresiva constituye por sí misma un signo de posible dehiscencia infecciosa; por ello, la ausencia de vegetaciones en la primera ecografía no basta para excluir una endocarditis protésica.

La valoración debe incluir insuficiencia cardíaca, ritmo, función ventricular, presión pulmonar y estado de las demás válvulas, sin dar por supuesto que la fuga explique todo el cuadro clínico. La anemia, por ejemplo, puede tener causas gastrointestinales, renales o medulares y una posible hemólisis autoinmune debe distinguirse mediante pruebas apropiadas. Por tanto, la corrección del defecto está justificada cuando el nexo fisiopatológico entre fuga, síntomas y consecuencias resulta convincente.

Después de TAVI, la regurgitación paravalvular al menos moderada se asocia con un peor pronóstico, mientras que el impacto de las formas leves varía según la definición, el dispositivo y la población. Por ello, la imagen debe utilizar clasificaciones actualizadas y suficientemente granulares sin trasladar automáticamente a las tecnologías actuales los datos de las primeras generaciones, y la evolución en el tiempo debe considerarse junto con el grado inicial.

La inestabilidad hemodinámica, el edema refractario, la hemólisis rápidamente progresiva y la dehiscencia con movimiento de la prótesis representan situaciones de urgencia y requieren traslado a un centro con cirugía cardíaca e intervencionismo estructural. Los diuréticos, vasodilatadores y el soporte transfusional pueden ser necesarios para estabilizar al paciente, pero no deben retrasar el control definitivo del defecto.

Ecocardiografía y cuantificación multimodal

La ecocardiografía transtorácica constituye la primera prueba para identificar el chorro, valorar su gravedad y medir sus consecuencias, pero los artefactos pueden limitar de forma significativa su precisión. En posición mitral, el jet puede quedar oculto por la prótesis, mientras que en posición aórtica es necesario explorar varias ventanas; la presencia de flujo externo al anillo, junto con la convergencia y la vena contracta, ayuda a definir su origen. En cualquier caso, la cuantificación sigue siendo multiparamétrica.

En la valoración aórtica, el porcentaje de circunferencia ocupado por el chorro puede contribuir a la graduación, pero presupone una geometría relativamente regular y pierde fiabilidad en presencia de fugas múltiples o excéntricas. También el área de color depende de Nyquist, ganancia y presión, por lo que el flujo diastólico reverso en la aorta, la densidad Doppler, los tiempos de desaceleración y el remodelado ventricular deben integrarse sin atribuir a un solo parámetro un valor decisivo.

En posición mitral se integran vena contracta, convergencia de flujo, señal continua, comportamiento de las venas pulmonares y volumen ventricular, teniendo en cuenta que el PISA es poco fiable en los orificios semilunares y sobre superficies no planas. Una misma prótesis puede presentar además varias fugas y una regurgitación intraprotésica concomitante; cuando la ecografía y el cuadro clínico no concuerdan, la cuantificación volumétrica mediante CMR puede aportar información complementaria.

La transesofágica tridimensional ofrece una vista en face que permite definir el número, la forma y el trayecto de los defectos, mientras que el color 3D facilita el mapeo y la imagen biplanar guía el cruce durante el cierre. Dado que la resolución temporal y el blooming pueden alterar las dimensiones aparentes, las medidas deben confirmarse en varios planos. Por tanto, el procedimiento requiere un verdadero lenguaje espacial compartido entre ecocardiografista e intervencionista.

La TC cardíaca define calcificaciones, dehiscencia, morfología del canal, relaciones con las coronarias y los oclusores y puede contribuir a identificar abscesos, con especial utilidad de la reconstrucción multiplanar en túneles complejos y en la planificación del acceso. Los artefactos metálicos y el ritmo rápido pueden reducir su calidad y el uso de contraste debe equilibrarse con la función renal, a menudo ya comprometida por la hemólisis.

Cuando se sospecha un origen infeccioso, la PET/TC y la TC añaden información sobre la actividad periprotésica y la extensión anatómica respecto a la transesofágica sola. Sin embargo, la captación posoperatoria puede reflejar inflamación estéril y debe interpretarse con protocolos expertos; de hecho, el diagnóstico de endocarditis sigue siendo el resultado de la integración entre microbiología, imagen y criterios clínicos. Cerrar con un dispositivo un defecto infectado sin haber controlado la fuente expone al riesgo de atrapar la infección y de que el procedimiento fracase.

Antes del tratamiento, el equipo debe definir con precisión qué fuga representa el objetivo y qué resultado puede considerarse clínicamente eficaz. Reducir una regurgitación de grave a moderada puede mejorar la insuficiencia cardíaca sin resolver necesariamente la hemólisis, del mismo modo que el cierre del defecto mayor puede dejar un pequeño chorro de alta velocidad capaz de mantener la necesidad transfusional. Por tanto, la imagen intraprocedimiento verifica no solo el residuo, sino también el movimiento de los velos, la estabilidad del dispositivo y un eventual derrame.

Tratamiento médico y cierre percutáneo

El tratamiento médico desempeña sobre todo un papel de soporte: los diuréticos y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca reducen la congestión, mientras que el hierro, los folatos y las transfusiones corrigen las consecuencias hematológicas y debe protegerse la función renal. El betabloqueo puede reducir el shear en casos seleccionados, pero la evidencia es limitada; ningún fármaco, sin embargo, cierra una dehiscencia y el soporte no debe convertirse en el sustituto indefinido de la corrección en un paciente candidato.

El cierre percutáneo se considera en caso de regurgitación clínicamente significativa o hemólisis en pacientes con alto riesgo quirúrgico o una relación procedimental favorable. No todos los dispositivos están diseñados específicamente para fugas y su uso depende de la anatomía y de la disponibilidad. Los canales pequeños y redondos, los defectos semilunares y las fugas múltiples requieren configuraciones diferentes, a veces con varios dispositivos.

El acceso a una fuga mitral puede ser transeptal, retrógrado o, en circunstancias seleccionadas, transapical, mientras que el acceso aórtico es con mayor frecuencia retrógrado. La trayectoria debe permitir atravesar el defecto sin lesionar los tejidos ni atrapar material, por lo que las guías y los catéteres se controlan simultáneamente mediante ecografía y fluoroscopia. En presencia de una prótesis mecánica, la libertad de los discos se verifica repetidamente antes de la liberación definitiva.

La elección del dispositivo tiene en cuenta el diámetro mínimo y máximo, la longitud del túnel, la forma y el borde de apoyo. Un oversizing excesivo puede deformar el anillo, interferir con la prótesis o favorecer la embolización, mientras que un dispositivo demasiado pequeño deja un shunt residual. Por tanto, el éxito percutáneo se define por la reducción de la fuga a leve o ausente sin muerte, embolización, interferencia valvular o cirugía urgente, pero el beneficio real debe confirmarse también en el seguimiento clínico.

Entre las complicaciones se incluyen sangrado, taponamiento, ictus, embolización, interferencia con la prótesis, hemólisis nueva o persistente y fuga residual. Un flujo residual a través de la malla del dispositivo puede producir inicialmente shear y reducirse después con la trombización, pero una anemia que empeora requiere una reevaluación rápida; por ello, la posibilidad de recuperar el dispositivo y de recurrir al soporte quirúrgico debe preverse desde la planificación.

Las series observacionales y los registros documentan una alta factibilidad en centros expertos y una mejoría de los síntomas o de las necesidades transfusionales cuando el cierre es eficaz. Sin embargo, la comparación con la cirugía sigue condicionada por la selección de los pacientes y no equivale a una evidencia aleatorizada generalizable; en este ámbito, la experiencia del operador y la calidad de la imagen pueden influir en el resultado más que el simple modelo de dispositivo utilizado.

Después del cierre se controlan la ecocardiografía, el hemograma y los marcadores de hemólisis, mientras que el régimen antitrombótico se define según la prótesis preexistente, el ritmo y el dispositivo, y una válvula mecánica sigue requiriendo VKA. El seguimiento debe buscar migración, residuo y recuperación ventricular, recordando que la reposición de las reservas de hierro puede requerir tiempo incluso después de abolir el chorro.

Cirugía, elección de la intervención y pronóstico

La cirugía se prefiere en caso de endocarditis activa, absceso, dehiscencia extensa, inestabilidad de la prótesis, anatomía no susceptible de cierre o necesidad de otras correcciones. Permite retirar el dispositivo, realizar debridamiento y reconstrucción anular. Puede ser técnicamente compleja por la calcificación y las operaciones previas, pero aborda el mecanismo de forma completa cuando un cierre focal sería insuficiente.

La elección entre cirugía redo y tratamiento percutáneo debe ser colegiada e integrar riesgo operatorio, fragilidad, esperanza de vida, localización, dimensión y número de fugas, presencia de infección y necesidad de bypass o de intervenciones sobre otras válvulas. Un riesgo quirúrgico elevado favorece el abordaje transcatéter solo cuando la anatomía ofrece una probabilidad razonable de eliminar el chorro, porque un procedimiento menos invasivo pero destinado a dejar hemólisis no es necesariamente menos gravoso en el resultado global.

Una fuga leve y asintomática puede seguirse con un estudio basal y controles seriados, pero la aparición de un aumento de la regurgitación, nueva dilatación, anemia o síntomas reabre la decisión terapéutica. Después de TAVI, el grado puede variar con la presión y el remodelado y, por tanto, debe compararse en condiciones hemodinámicas similares; después de la cirugía, en cambio, una fuga tardía en crecimiento obliga nuevamente a excluir una endocarditis.

El pronóstico depende de la gravedad de la regurgitación, el grado de insuficiencia cardíaca, la hemólisis, la presencia de infección y el éxito de la corrección. La regurgitación paravalvular significativa después de TAVI y la dehiscencia quirúrgica sintomática se asocian con resultados desfavorables, mientras que un cierre eficaz puede reducir hospitalizaciones y transfusiones; si persiste un residuo importante, el riesgo permanece. No obstante, debe recordarse que la mortalidad no depende únicamente de la fuga, ya que estos pacientes suelen presentar comorbilidades relevantes.

La prevención comprende salud dental y profilaxis de la endocarditis cuando esté indicada, técnica cuidadosa, imagen preimplante y control intraoperatorio. La calcificación anular debe reconocerse antes del procedimiento para elegir la estrategia y discutir el riesgo, mientras que después del implante la fiebre y una nueva disnea requieren una evaluación rápida, porque el tiempo transcurrido entre la dehiscencia y el diagnóstico puede modificar la posibilidad de reparación.

En definitiva, la fuga paravalvular exige una lectura tridimensional del problema: la anatomía determina el chorro, el chorro explica la hemólisis o la sobrecarga de volumen y las consecuencias clínicas definen la indicación del tratamiento. Seguir esta cadena evita tanto intervenir sobre una imagen inocua como infravalorar un pequeño canal responsable de una enfermedad sistémica. Por tanto, el manejo óptimo nace de la integración entre imagen, hematología clínica, intervencionismo y cirugía.

La graduación después de TAVI utiliza clases más detalladas que la tradicional leve, moderada y grave, porque el límite entre pequeños defectos es frecuente y las geometrías son múltiples. La valoración considera el número de jets, la extensión circunferencial, la anchura de la vena contracta, el flujo diastólico aórtico y el volumen. Sin embargo, una clase intermedia no debe crear una falsa precisión: deben declararse la calidad de la imagen y la concordancia de los parámetros, sobre todo cuando la decisión implica un nuevo procedimiento.

Durante el cierre mitral, la localización del defecto condiciona directamente la elección de la punción transeptal. Una fuga medial y una lateral requieren altura y orientación diferentes y una trayectoria desfavorable puede dificultar tanto el cruce del túnel como la estabilización del dispositivo; en algunos casos, los loops arteriovenosos ofrecen mayor soporte, a costa de una mayor complejidad y un riesgo adicional. La planificación tridimensional reduce las manipulaciones cerca de los discos, la aorta y la pared auricular.

En las fugas aórticas quirúrgicas, la proximidad a las coronarias y al sistema de conducción condiciona el tamaño y el modo de liberación del dispositivo. Después de TAVI, en cambio, una posdilatación puede mejorar el sellado cuando el frame está infraexpandido, mientras que un plug es más adecuado para canales focales persistentes y accesibles; en casos seleccionados, una segunda válvula puede corregir la malposición, pero añade un frame adicional y puede comprometer las coronarias. Por tanto, la solución debe derivar del mecanismo, no únicamente del grado de regurgitación.

El manejo transfusional debe evitar tanto el infratratamiento como la dependencia crónica. El hierro intravenoso puede ser necesario cuando la pérdida funcional supera la absorción; los folatos sostienen la eritropoyesis; la transfusión se adapta a los síntomas, la isquemia y la inestabilidad, no a un umbral universal. El consumo continuo de reservas y el daño renal representan consecuencias clínicas incluso antes de una anemia extrema y pueden reforzar la indicación de corrección.

Si después del primer intento persiste una fuga, primero hay que establecer si el residuo pasa junto al dispositivo, a través de su malla o por un segundo canal no tratado. El momento de un posible nuevo procedimiento depende de la posible trombización, de la evolución de la hemólisis y de la estabilidad del cuadro; añadir dispositivos sin reconstruir la nueva anatomía puede aumentar la interferencia sin cerrar el verdadero objetivo. Por tanto, una nueva valoración con TEE tridimensional y TC debe preceder a la decisión.

Las prótesis mecánicas añaden una complejidad antitrombótica específica, porque el VKA no puede suspenderse sin una estrategia mientras que los accesos vasculares, la punción transeptal y los dispositivos aumentan el riesgo hemorrágico. El objetivo terapéutico, un eventual bridging y la reanudación de la anticoagulación se acuerdan según la localización y el riesgo; durante la liberación, la fluoroscopia y la ecografía deben confirmar además que ningún disco entre en contacto con el plug. Por tanto, la seguridad hemostática y la libertad del oclusor constituyen dos objetivos simultáneos, y una variación del click o del gradiente después del procedimiento requiere una verificación inmediata.

La calidad de vida y la dependencia de los cuidados completan los endpoints tradicionales, porque reducir las transfusiones, recuperar la capacidad de ejercicio y disminuir las hospitalizaciones puede representar un beneficio sustancial incluso en presencia de una regurgitación residual leve. Por el contrario, un resultado ecográfico aparentemente óptimo sin mejoría funcional obliga a buscar anemia persistente, disfunción ventricular o enfermedad pulmonar. Por tanto, la evaluación a distancia permite distinguir el éxito anatómico del beneficio realmente percibido por el paciente.

Un control clínico programado verifica además la adherencia, la tolerancia antitrombótica y la necesidad de rehabilitación, completando la medición instrumental del resultado.