El prolapso de la válvula mitral es una condición en la que una o ambas valvas mitrales protruyen hacia la aurícula izquierda durante la sístole, superando el plano del anillo valvular. Es la anomalía valvular más común en los países industrializados, con una prevalencia estimada entre el 2% y el 3% en la población general, siendo más frecuente en el sexo femenino y a menudo diagnosticada de forma incidental en la edad joven-adulta.
A pesar de su alta prevalencia, en la mayoría de los casos tiene un curso benigno, con función valvular conservada. Sin embargo, en una minoría de sujetos puede evolucionar hacia una insuficiencia mitral significativa, con consecuencias clínicas relevantes.
El prolapso mitral puede ser primitivo (o idiopático) o secundario a otras enfermedades cardíacas o sistémicas.
En el prolapso primitivo, la anomalía es intrínseca al aparato valvular mitral y está relacionada con una degeneración mixomatosa de las valvas, con acumulación de glicosaminoglicanos en la porción esponjosa. Esta condición es a menudo aislada, pero también puede formar parte del contexto de síndromes del tejido conectivo como el síndrome de Marfan, el síndrome de Ehlers-Danlos, la osteogénesis imperfecta y la distrofia muscular de Duchenne.
El prolapso secundario puede derivar de alteraciones en la geometría del ventrículo izquierdo o del aparato subvalvular, como ocurre en la cardiopatía isquémica, con disfunción o retracción de los músculos papilares; la enfermedad reumática, con retracción y fibrosis de las valvas; calcificaciones del anillo mitral (especialmente en ancianos); rotura de las cuerdas tendinosas, por eventos traumáticos o degenerativos.
En el prolapso mitral, las principales modificaciones estructurales incluyen:
Estas alteraciones determinan un desplazamiento sistólico de las valvas más allá del anillo mitral hacia la aurícula izquierda. La forma más leve se presenta como un simple abultamiento valvular, mientras que las formas más marcadas comprenden:
La funcionalidad valvular puede mantenerse normal, pero con el tiempo puede desarrollarse un regurgitación mitral, que ocurre en el 10-15% de los pacientes. Esta regurgitación puede permanecer leve o evolucionar hacia formas graves, especialmente en presencia de degeneración avanzada del aparato valvular.
En algunos pacientes, sobre todo jóvenes, se asocian síntomas relacionados con disfunción del sistema nervioso autónomo, más que con efectos hemodinámicos del prolapso. Estos sujetos pueden presentar signos de hiperactividad adrenérgica que no se correlacionan con la severidad de la regurgitación.
La mayoría de los sujetos con prolapso mitral son asintomáticos y el diagnóstico se realiza de forma casual durante un examen físico o una ecocardiografía por otras razones. Cuando están presentes, los síntomas pueden tener origen diverso según la presencia o no de regurgitación mitral significativa y el compromiso neurovegetativo.
En pacientes sin insuficiencia mitral, los síntomas más frecuentemente referidos son:
En presencia de regurgitación mitral asociada, especialmente si es moderada o severa, la sintomatología está dominada por signos y síntomas típicos de insuficiencia mitral, entre ellos disnea de esfuerzo, astenia progresiva y, en casos avanzados, signos de insuficiencia cardíaca izquierda.
La auscultación cardíaca puede revelar un clic mesosistólico, mejor audible en el ápex y mesocardio, relacionado con el brusco detención de las valvas prolapsantes en sístole. Este sonido puede ser variable en su posición temporal según maniobras que modifiquen el precarga y poscarga (ej. Valsalva, ortostatismo).
En presencia de regurgitación mitral asociada, puede aparecer un soplo telesistólico u olosistólico, irradiado hacia la zona axilar. En casos avanzados se auscultan también el tercer ruido y signos de congestión pulmonar.
El electrocardiograma estándar puede ser normal o mostrar alteraciones inespecíficas de la repolarización, en particular en la región inferior (V4–V6). El Holter ECG puede documentar arritmias ventriculares o supraventriculares, generalmente benignas, pero en algunos casos potencialmente complejas (ej. TV no sostenida o extrasístoles ventriculares frecuentes).
El diagnóstico definitivo corresponde a la ecocardiografía. El prolapso mitral se define cuando la punta de la valva se prolapsa ≥2 mm más allá del plano del anillo mitral en la proyección parasterna longitudinal durante la sístole. Las imágenes en eje corto y las vistas transesofágicas pueden ayudar a distinguir el prolapso de la regurgitación funcional o de alteraciones posturales.
La ecocardiografía también permite:
En casos seleccionados (sospecha de flail, candidatos a reparación valvular), está indicada la ecocardiografía transesofágica. En presencia de arritmias ventriculares complejas o síncope, puede ser útil la resonancia magnética cardíaca para evaluar fibrosis de los músculos papilares o la disfunción ventricular.
La mayoría de los sujetos con prolapso mitral no requieren tratamiento específico, sino solo monitorización periódica con ecocardiograma para vigilar la posible evolución hacia la regurgitación mitral.
En pacientes sintomáticos sin regurgitación, se puede considerar una terapia orientada al control del exceso adrenérgico:
En presencia de insuficiencia mitral significativa, se aplican los mismos principios terapéuticos de las guías para la regurgitación mitral primitiva:
El abordaje percutáneo con MitraClip puede considerarse en pacientes inoperables con regurgitación severa. En pacientes con arritmias ventriculares complejas o síncope, puede indicarse un estudio electrofisiológico o implantación de loop recorder.
A pesar del pronóstico generalmente benigno, el prolapso mitral puede evolucionar en algunos casos hacia complicaciones más graves: