Ухудшение сердечной недостаточности:
тревожные признаки и когда обращаться в отделение неотложной помощи

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

У человека с уже диагностированной сердечной недостаточностью ухудшение часто проявляется более выраженной одышкой, чем обычно, усилением отеков, быстрым увеличением массы тела, большей трудностью при сне в положении лежа или снижением способности выполнять обычные повседневные действия. Важно распознавать эти изменения, поскольку декомпенсация может начинаться постепенно, еще до того, как симптомы станут настолько тяжелыми, что потребуется госпитализация.
Не каждое изменение требует обращения в отделение неотложной помощи: о некоторых нужно быстро сообщить врачу или команде, наблюдающей сердечную недостаточность, тогда как другие являются настоящими признаками неотложного состояния.

На ухудшение могут указывать следующие признаки:

• более выраженная одышка или ее появление при меньшей нагрузке, чем обычно;
• вновь возникшее затруднение дыхания в положении лежа или необходимость увеличить количество подушек;
• ночные пробуждения с ощущением нехватки воздуха;
• усиление отеков стоп, лодыжек, ног или живота;
• быстрое и неожиданное увеличение массы тела;
• заметное снижение способности ходить или выполнять повседневные действия;
• более частый кашель, особенно ночью;
• потеря аппетита, тошнота или более выраженное вздутие живота;
• вновь возникшие сердцебиение, головокружение, слабость или спутанность сознания.

Эти изменения могут сопровождать острую декомпенсацию хронической сердечной недостаточности. Однако с практической точки зрения важнее всего сравнение со своим стабильным состоянием: необходимо распознавать ухудшение по сравнению с предыдущими днями или неделями.

Как заметить, что состояние при сердечной недостаточности меняется

Сердечная недостаточность может ухудшаться явно или через небольшие, но постепенно нарастающие изменения. Человек, который обычно может совершать прогулку, может начать чаще останавливаться; тот, кто спит на одной подушке, может обнаружить необходимость приподнимать верхнюю часть тела; к вечеру обувь может становиться теснее, а пояс может давить из-за увеличения объема живота.
Эти признаки часто отражают усиление застоя, но не всегда связаны исключительно с сердцем. Инфекции, аритмии, ишемия, изменения терапии, избыток натрия, проблемы с почками и другие состояния могут спровоцировать декомпенсацию или вызывать сходные симптомы.

Поэтому домашнее наблюдение предназначено не для замены клинической оценки, а для раннего выявления изменений. Массу тела, дыхание, отеки, артериальное давление и частоту сердечных сокращений можно контролировать в соответствии с планом, согласованным с лечащей командой. Один отдельный показатель менее информативен, чем его динамика во времени.

Масса тела и отеки: что контролировать дома

Масса тела может быстро увеличиваться, когда организм задерживает жидкость. Чтобы показатели можно было сравнивать, при наличии соответствующих рекомендаций полезно взвешиваться в одинаковых условиях: предпочтительно утром, после мочеиспускания и до завтрака, используя одни и те же весы. В европейских рекомендациях по самоконтролю неожиданное увеличение массы тела более чем примерно на 2 кг за 3 дня часто использовалось как признак, который может потребовать вмешательства, однако это не универсальный порог, и индивидуальный предел следует согласовать с врачом.
Увеличение массы тела может предшествовать появлению явных отеков. Напротив, у некоторых пациентов масса тела меняется мало даже при нарастании застоя.

Полезно также осматривать лодыжки и ноги, проверять, остается ли после надавливания на отек ямка, и обращать внимание, не стал ли живот более напряженным. Усиление отеков без тяжелых симптомов обычно является основанием для своевременного обращения к лечащей команде, особенно если оно сохраняется или сочетается с увеличением массы тела и усилением одышки.
Дозу диуретиков не следует изменять самостоятельно, если только пациент не получил от своей лечащей команды письменный индивидуальный план, в котором точно указано, когда и как это делать.

Одышка, сон и снижение переносимости нагрузки

Важным признаком является усиление одышки. Сначала она может появляться при действиях, которые раньше хорошо переносились, а затем при все меньшей нагрузке. Если человек начинает задыхаться во время одевания, разговора или после прохождения нескольких метров, такое изменение заслуживает особого внимания.
Сон также может дать важную информацию: вновь возникшее ортопноэ, необходимость использовать больше подушек, пробуждения с ощущением нехватки воздуха или ночной кашель могут указывать на усиление застоя в легких.

Внезапное появление очень выраженной одышки отличается от медленного ухудшения. Оно может указывать на острое состояние, например кардиогенный отек легких, особенно если человек возбужден, сильно потеет, часто дышит или выделяет розовую пенистую мокроту. В такой ситуации не следует ждать планового визита к врачу.

Когда нужно быстро связаться с врачом или командой по сердечной недостаточности

О постепенном усилении одышки, нарастании отеков, быстром увеличении массы тела, вновь возникшем ортопноэ, снижении способности выполнять физическую нагрузку или появлении новых симптомов следует сообщать не дожидаясь, пока они станут тяжелыми. Лечащая команда может решить, нужно ли перенести визит на более ранний срок, проверить функцию почек и электролиты, изменить терапию или искать провоцирующий фактор.
Стойкое сердцебиение, артериальное давление, значительно отличающееся от обычного, вновь возникшее головокружение, снижение аппетита или уменьшение диуреза также могут иметь значение, особенно если появляются вместе с другими признаками застоя или гипоперфузии.

После недавней госпитализации или значительных изменений терапии может потребоваться более тщательное наблюдение. В любом случае рекомендации должны быть индивидуализированы: у пациента с далеко зашедшей сердечной недостаточностью пороги для обращения за помощью могут отличаться от порогов у человека, состояние которого долгое время остается стабильным.

Когда вызывать 112 или 118

Неотложная помощь необходима при внезапном или тяжелом затруднении дыхания, особенно если человек испытывает одышку даже в покое, не может нормально говорить из-за нехватки воздуха или у него появляется синюшная либо сероватая окраска губ и кожи. Выраженная боль в груди, обморок, потеря сознания, тяжелая слабость, выраженная спутанность сознания или очень частый либо нерегулярный пульс в сочетании с одышкой, болью в груди или синкопе также являются тревожными признаками.
Состояние гипотонии со сниженной перфузией может прогрессировать до кардиогенного шока и требует немедленного лечения в стационаре.

В таких случаях предпочтительно вызвать 112 или 118 и следовать инструкциям диспетчерской службы, не отправляясь в отделение неотложной помощи самостоятельно за рулем. Если человек теряет сознание и не дышит нормально, об этом необходимо немедленно сообщить диспетчеру и начать действия, которые укажет служба экстренной помощи.

Часто задаваемые вопросы о признаках ухудшения

Как понять, что сердечная недостаточность ухудшается?
Наиболее полезные признаки: усиление одышки по сравнению с обычным состоянием, большая трудность при нахождении в положении лежа, усиление отеков, быстрое увеличение массы тела, снижение способности выполнять повседневные действия и новые симптомы, такие как сердцебиение, головокружение или потеря аппетита.

Какое увеличение массы тела должно настораживать при сердечной недостаточности?
Единого порогового значения для всех не существует. В рекомендациях по самоконтролю неожиданное увеличение массы тела более чем примерно на 2 кг за 3 дня часто используется как признак возможной задержки жидкости, однако индивидуальный предел следует согласовать с лечащей командой.

Если отеки ног усилились, нужно ли сразу обращаться в отделение неотложной помощи?
Не обязательно. Усиление отеков без тяжелых симптомов обычно требует своевременного обращения к врачу или команде, наблюдающей сердечную недостаточность. Если оно сочетается с выраженным затруднением дыхания, болью в груди, обмороком или другими признаками нестабильности, необходима неотложная помощь.

Когда сердечная недостаточность становится неотложным состоянием?
К признакам неотложного состояния относятся внезапное или тяжелое затруднение дыхания, выраженная боль в груди, обморок или отсутствие реакции, тяжелая слабость с признаками гипотонии, выраженная спутанность сознания, синюшная или сероватая окраска губ и кожи либо розовая пенистая мокрота.

При неотложном состоянии лучше ехать в отделение неотложной помощи на автомобиле?
Нет. При наличии тяжелых симптомов предпочтительно вызвать 112 или 118 и следовать указаниям диспетчерской службы, не садясь за руль самостоятельно.