Сердечная недостаточность и кардиостимулятор или дефибриллятор:
когда они могут понадобиться

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Кардиостимулятор, имплантируемый дефибриллятор и сердечная ресинхронизация - это не одно и то же. Обычный кардиостимулятор прежде всего предназначен для коррекции слишком редкого ритма или нарушений проводимости; ICD распознает и лечит потенциально смертельные желудочковые аритмии; CRT координирует сокращение желудочков при аномальной электрической активации.
При сердечной недостаточности выбор зависит от фракции выброса, ЭКГ, типа заболевания сердца, симптомов, ответа на терапию и риска внезапной смерти. Низкая ФВ сама по себе не означает, что устройство обязательно нужно имплантировать.

Три основные функции:

• кардиостимулятор: предотвращать слишком редкий ритм и лечить некоторые нарушения проводимости;
• ICD: прекращать желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков для профилактики внезапной смерти;
• CRT: ресинхронизировать сокращение желудочков при несинхронной электрической активации;
• CRT-D: сочетать ресинхронизацию и функцию дефибриллятора в одной системе.

Показания определяют после оптимизации медикаментозной терапии сердечной недостаточности, кроме ситуаций, когда стимуляцию или ресинхронизацию необходимо планировать раньше.

Кардиостимулятор, ICD и CRT: в чем различия

Обычный кардиостимулятор подает небольшие электрические импульсы, когда сердце сокращается слишком редко или нарушена проводимость между предсердиями и желудочками. Его не имплантируют просто потому, что у человека есть сердечная недостаточность: необходимо показание, связанное с ритмом или проводимостью.
Однако у некоторых пациентов со сниженной функцией желудочков длительная стимуляция только правого желудочка может ухудшать синхронность сокращения. Поэтому, если ожидается высокая доля стимуляции, может быть предпочтительна стратегия ресинхронизации.

ICD имеет другую цель. Он непрерывно контролирует ритм и, если выявляет опасную желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков, может выполнить частую стимуляцию или разряд для ее прекращения. Его главная задача - предотвращать внезапную аритмическую смерть, а не непосредственно улучшать одышку или насосную функцию.
CRT, напротив, координированно стимулирует оба желудочка и может улучшать механическую функцию у пациентов, у которых замедленное электрическое проведение, особенно при блокаде левой ножки пучка Гиса, вызывает диссинхронию.

Когда может понадобиться дефибриллятор ICD

ICD имеет сильные показания для вторичной профилактики у людей, переживших желудочковую аритмию, вызвавшую гемодинамическую нестабильность, если отсутствует обратимая причина и разумно ожидается выживаемость более одного года с хорошим функциональным статусом.
Первичная профилактика, напротив, касается людей, у которых еще не было смертельно опасной аритмии, но риск считается достаточно высоким.

Согласно ESC 2026, ICD рекомендуется пациентам с симптомной HFrEF II-III функционального класса NYHA, ишемической этиологией и ФВ не выше 35% несмотря как минимум на три месяца оптимальной базисной терапии, при условии, что после возможного инфаркта прошло не менее 40 дней и ожидается выживаемость более одного года с хорошим функциональным статусом.
При неишемических формах с теми же критериями ICD следует рассматривать, однако средний эффект может быть менее выраженным, и решение требует особого учета возраста, сопутствующих заболеваний и конкурирующего риска неаритмической смерти.

Когда ресинхронизация CRT может улучшить сердечную недостаточность

CRT наиболее полезна, когда сердце не только имеет сниженную функцию, но и сокращается несинхронно из-за нарушения электрической проводимости. Ключевыми данными ЭКГ являются длительность QRS и, особенно, наличие блокады левой ножки пучка Гиса.
Наиболее сильное показание ESC 2026 относится к симптомным пациентам с HFrEF, ФВ не выше 35%, синусовым ритмом, блокадой левой ножки пучка Гиса и QRS не менее 150 миллисекунд несмотря на оптимальную терапию: в этой группе CRT улучшает симптомы и снижает госпитализации и смертность.

CRT также может рассматриваться при QRS 130-149 мс при наличии блокады левой ножки пучка Гиса и у некоторых пациентов с морфологией, отличной от LBBB, особенно при QRS не менее 150 мс. Напротив, она не рекомендуется при сердечной недостаточности с QRS менее 130 мс при отсутствии другого показания к стимуляции.
ESC 2026 также допускают у отдельных пациентов с HFrEF, LBBB, QRS не менее 150 мс и ФВ не выше 35% планирование CRT одновременно с началом базисной терапии с повторной оценкой ФВ перед имплантацией.

CRT-P или CRT-D: почему не всем имплантируют одинаковое устройство

Ресинхронизацию можно проводить устройством только с функцией стимуляции, CRT-P, или системой, которая также включает дефибриллятор, CRT-D. Выбор зависит от риска желудочковых аритмий, этиологии заболевания сердца, возраста, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента.
У молодого человека с ишемической кардиопатией и высоким риском внезапной смерти соотношение пользы и риска может отличаться от такового у пожилого человека с множественными сопутствующими заболеваниями и низким аритмическим риском, но четким показанием к ресинхронизации.

Пациент, у которого уже установлен кардиостимулятор или ICD, в некоторых обстоятельствах также может быть кандидатом на переход на CRT. ESC 2026 указывают, что такой переход следует рассматривать у пациентов с ФВ не выше 35%, у которых развивается ухудшение сердечной недостаточности несмотря на оптимальную терапию и имеется значительная доля стимуляции правого желудочка.

Почему перед имплантацией нужна полная оценка

Устройство может принести существенную пользу, но также требует инвазивной процедуры, связано с возможными осложнениями и регулярными проверками, а в случае ICD - с возможностью как обоснованных, так и необоснованных срабатываний. Поэтому решение не должно сводиться к одному пороговому значению ФВ на эхокардиографии.
Кардиолог учитывает причину сердечной недостаточности, продолжительность оптимальной терапии, вероятность улучшения ФВ, данные ЭКГ, наличие рубцов миокарда, предшествующие аритмии, возраст, хрупкость, сопутствующие заболевания и ожидания пациента.

В частности, ICD для первичной профилактики не рекомендуется в первые 40 дней после инфаркта и не показан пациентам IV функционального класса NYHA с рефрактерными симптомами, которые не являются кандидатами на CRT, механическую поддержку кровообращения или трансплантацию. Поэтому у пациентов с далеко зашедшей сердечной недостаточностью стратегию следует рассматривать в рамках общей оценки целей лечения.

Частые вопросы о кардиостимуляторах, ICD и CRT

Означает ли фракция выброса 35%, что нужен дефибриллятор?
Не автоматически. Для первичной профилактики ESC 2026 также учитывают ишемическую или неишемическую причину, симптомы, не менее трех месяцев оптимальной терапии, время после возможного инфаркта, ожидаемую выживаемость с хорошим функциональным статусом и предпочтения пациента.

В чем разница между кардиостимулятором и дефибриллятором?
Кардиостимулятор прежде всего лечит слишком редкий ритм или нарушения проводимости. ICD распознает и лечит потенциально смертельные желудочковые аритмии. Некоторые устройства для ресинхронизации также могут включать функцию дефибриллятора.

Что такое CRT при сердечной недостаточности?
CRT - это сердечная ресинхронизирующая терапия. Она координированно стимулирует желудочки, чтобы исправить электрически несинхронное сокращение, и у отобранных пациентов может улучшать симптомы и функцию сердца и снижать число госпитализаций и смертность.

Может ли при блокаде левой ножки пучка Гиса быть показана CRT?
Да, если присутствуют и другие критерии. В ESC 2026 наиболее сильное показание относится к симптомным пациентам с HFrEF, ФВ не выше 35%, синусовым ритмом, блокадой левой ножки пучка Гиса и QRS не менее 150 мс несмотря на оптимальную терапию.

Улучшает ли дефибриллятор насосную функцию сердца?
Сам по себе ICD служит главным образом для профилактики внезапной смерти от желудочковых аритмий и не предназначен для повышения насосной функции. CRT, напротив, у подходящих пациентов может улучшать синхронизацию и функцию сердца.