Что есть при сердечной недостаточности:
питание, соль и жидкость

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

При сердечной недостаточности не нужна «специальная диета», состоящая из небольшого числа разрешенных продуктов. Цель состоит в кардиопротективном питании, предотвращении избыточного потребления соли, распознавании продуктов с очень высоким содержанием натрия и адаптации количества жидкости к конкретной клинической ситуации. Крайние ограничения, особенно воды или соли, подходят не всем.
Тактика должна быть более индивидуальной у пациентов с отеками, гипонатриемией, заболеванием почек, низким артериальным давлением, интенсивной диуретической терапией или далеко зашедшей сердечной недостаточностью.

На практике полезно:

• отдавать предпочтение свежим и минимально обработанным продуктам;
• ограничивать очень соленые продукты и промышленно переработанные продукты с высоким содержанием натрия;
• использовать травы, специи, лимон и ароматические добавки вместо большого количества соли;
• не ограничивать жидкость, если это не было рекомендовано лечащей командой;
• контролировать массу тела и признаки застоя, когда это рекомендовано;
• не использовать заменители соли с высоким содержанием калия без обсуждения с врачом.

Современные рекомендации менее жесткие, чем в прошлом. Цель не в том, чтобы «пить как можно меньше» или полностью исключать соль, а в поддержании баланса, который снижает риск застоя, не вызывая чрезмерной жажды, обезвоживания или нутритивно неполноценного питания.

Сколько соли можно употреблять

Натрий удерживает воду, и очень высокое его потребление может затруднять контроль застоя. Европейские рекомендации советуют избегать чрезмерного употребления соли и используют в качестве ориентира примерно 5 г соли в день, что соответствует примерно 2 г натрия.
Это значение включает всю соль, потребляемую в течение дня, а не только добавленную из солонки. Значительная часть поступает из переработанных продуктов.

В то же время нет убедительных доказательств того, что очень строгая рестрикция улучшает клинические исходы у большинства стабильных пациентов. В исследовании SODIUM-HF снижение потребления натрия до менее 100 ммоль в день не уменьшило комбинированную частоту смерти, сердечно-сосудистых госпитализаций и обращений в отделение неотложной помощи по сравнению с обычным лечением.
Поэтому консенсус HFA 2024 года подчеркивает, что рацион с нормальным, не чрезмерным содержанием натрия обычно предпочтительнее крайних ограничений, которые могут ухудшать качество жизни и приверженность.

Какие продукты содержат больше всего натрия

«Скрытая» соль нередко важнее соли, добавляемой во время приготовления. Колбасы и мясные деликатесы, очень соленые сыры, оливки и маринованные продукты, снеки, чипсы, бульонные кубики, мясные экстракты, готовые соусы, замороженные или упакованные блюда, промышленные супы, консервы и многие хлебобулочные изделия могут содержать большое количество натрия.
Хлеб, крекеры и сухие завтраки также могут вносить значимый вклад при ежедневном употреблении, даже если их вкус не кажется очень соленым.

Чтение этикеток помогает сравнивать похожие продукты. В Европейском союзе в таблице пищевой ценности обычно указывается содержание соли на 100 г или 100 мл. Выбор варианта с меньшим содержанием соли, уменьшение частоты употребления сильно переработанных продуктов и увеличение доли свежих продуктов часто эффективнее, чем полное исключение соли из домашней пищи.
Рацион средиземноморского типа с овощами, фруктами, бобовыми, цельнозерновыми продуктами, рыбой, оливковым маслом extra virgin и минимально переработанными источниками белка хорошо соответствует этим целям.

Сколько воды пить: почему единого ограничения для всех не существует

Один из самых частых вопросов заключается в том, должен ли человек с сердечной недостаточностью пить только 1 или 1,5 литра в день. Ответ: нет, не автоматически. У стабильных пациентов обычное потребление жидкости, часто порядка 1,5-2,5 литра в день, может быть подходящим и регулируется прежде всего жаждой, климатическими условиями и потерями жидкости.
Ограничение примерно до 1,5-2 литров в день можно рассматривать у отдельных пациентов, например при тяжелой сердечной недостаточности, трудно контролируемом застое или дилюционной гипонатриемии.

Слишком малое потребление жидкости может вызывать гипотонию, головокружение, ухудшение функции почек и электролитные нарушения, особенно у принимающих диуретики. Напротив, очень большое количество жидкости может затруднять контроль застоя у предрасположенных людей.
Поэтому оптимальный объем необходимо подбирать индивидуально, и со временем он может меняться. При сильной жаре, лихорадке, диарее или рвоте может потребоваться временно пересмотреть и потребление жидкости, и диуретическую терапию вместе с врачом.

Калий, заменители соли и продукты, которые не следует исключать без причины

Многие заменители соли содержат хлорид калия. Это может казаться преимуществом, однако при сердечной недостаточности несколько препаратов способны повышать уровень калия, прежде всего спиронолактон, эплеренон, финеренон, ингибиторы АПФ, ARNI и ARB. Заболевание почек также может способствовать гиперкалиемии.
Поэтому не рекомендуется свободно использовать низконатриевые соли с высоким содержанием калия или добавки калия без учета терапии, функции почек и результатов анализов крови.

В то же время неправильно автоматически исключать фрукты и овощи только потому, что они содержат калий. Для большинства людей они являются важной частью здорового питания. Реальное ограничение пищевого калия назначают только при наличии гиперкалиемии или конкретного риска, связанного с функцией почек и терапией.
Чрезмерные ограничения также могут способствовать недостаточному питанию, потере мышечной массы и, у уязвимых пациентов, ухудшению прогноза.

Масса тела, алкоголь и практическая организация питания

У пациентов с уже диагностированной сердечной недостаточностью масса тела также служит показателем задержки жидкости. Быстрое увеличение веса за несколько дней не обязательно означает накопление жировой ткани: это может быть вода. Поэтому, когда это рекомендовано, полезно регулярно взвешиваться в одинаковых условиях и сообщать о неожиданных изменениях, особенно если они сопровождаются отеками или усилением одышки.
Напротив, непреднамеренное и прогрессирующее снижение массы тела может указывать на недостаточное питание или, при далеко зашедших формах, на сердечную кахексию и требует оценки.

Алкоголь не следует использовать как «защитный» компонент рациона. Чрезмерное употребление может повышать артериальное давление, риск аритмий и повреждения миокарда; если сердечная недостаточность обусловлена алкогольной кардиомиопатией, воздержание особенно важно.
На практике полезно строить питание на простых продуктах: овощах, бобовых, рыбе, непереработанном мясе, цельнозерновых продуктах, фруктах и ненасыщенных жирах. Такой рацион сам по себе содержит меньше натрия, чем питание, богатое колбасами, очень солеными сырами, снеками и готовыми блюдами.

Частые вопросы о питании, соли и жидкости

Сколько соли можно употреблять при сердечной недостаточности?
Европейские рекомендации советуют избегать чрезмерного потребления и используют в качестве ориентира не более примерно 5 г соли в день. Гораздо более строгие ограничения не продемонстрировали общей пользы и могут затруднять соблюдение диеты.

Сколько воды нужно пить при сердечной недостаточности?
Не всем пациентам нужно ограничиваться 1 или 1,5 литра. У стабильных пациентов часто подходит обычное потребление жидкости, ориентированное на жажду, как правило около 1,5-2,5 литра в день. Ограничение до 1,5-2 литров применяется главным образом в отдельных ситуациях, например при тяжелой сердечной недостаточности или гипонатриемии.

Какие продукты с высоким содержанием соли следует ограничивать?
Большая часть соли поступает из переработанных продуктов: колбас и мясных деликатесов, очень соленых сыров, снеков, чипсов, бульонных кубиков и концентратов, соусов, готовых блюд, консервов, промышленной выпечки и некоторых ресторанных блюд.

Можно ли использовать соль с пониженным содержанием натрия при сердечной недостаточности?
Не автоматически. Многие заменители соли содержат хлорид калия и могут повышать риск гиперкалиемии у пациентов, принимающих антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ингибиторы АПФ, ARNI или ARB, либо имеющих заболевание почек.

Нужно ли полностью исключать соль при сердечной недостаточности?
Нет. Цель состоит в том, чтобы избегать избытка натрия, а не соблюдать бессолевую диету. Чрезмерное ограничение трудно поддерживать, а современные данные не показывают общей клинической пользы очень строгого ограничения натрия у стабильных пациентов.