Сердечная недостаточность:
ранние симптомы и признаки, которые нельзя игнорировать

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Сердечная недостаточность может начинаться постепенно. Первыми признаками часто становятся ранее отсутствовавшая одышка, необычная утомляемость или ощущение, что привычные действия, например ходьба в гору или подъем по лестнице, требуют больше усилий, чем обычно. Также могут появиться отеки лодыжек и ног, увеличение массы тела из-за задержки жидкости и затруднение дыхания в положении лежа.
Ни один из этих симптомов сам по себе не доказывает наличие сердечной недостаточности. Такие нарушения часто встречаются и при многих других состояниях. Однако они становятся более значимыми, если возникли недавно, сохраняются, со временем усиливаются или появляются вместе.

Особого внимания заслуживают следующие симптомы:

• одышка при физической нагрузке или, при более выраженных формах, даже в покое;
• снижение способности ходить, подниматься по лестнице или выполнять обычные повседневные действия;
• необычная утомляемость и слабость;
• отеки лодыжек, стоп или ног;
• быстрое увеличение массы тела из-за накопления жидкости;
• затруднение дыхания в положении лежа или необходимость использовать больше подушек;
• ночные пробуждения с ощущением нехватки воздуха;
• постоянный кашель или свистящее дыхание, особенно если они сочетаются с другими симптомами;
• вздутие живота, чувство переполнения, снижение аппетита или тошнота;
• сердцебиение, головокружение или снижение ясности сознания при более тяжелых формах.

Сердечная недостаточность является клиническим синдромом: симптомы нужно интерпретировать вместе с данными осмотра и обследований. Это руководство помогает распознавать признаки, которые могут быть основанием для обращения к врачу, но не предназначено для постановки диагноза только на основании симптомов.

Первые симптомы: одышка, утомляемость и снижение выносливости

Одним из наиболее частых признаков является одышка, то есть ощущение нехватки воздуха. Сначала она может возникать только при относительно значительной нагрузке; по мере прогрессирования проблемы она может появляться при все менее интенсивной активности. Например, человек может заметить, что вынужден идти медленнее, когда гуляет вместе с другими, чаще останавливаться на лестнице или дольше восстанавливаться после нагрузки, которую раньше хорошо переносил.
Одышка не является специфичным симптомом сердечной недостаточности: ее могут вызывать анемия, заболевания органов дыхания, избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни и многие другие состояния. Поэтому особенно важны изменения по сравнению с привычным уровнем и сочетание с другими признаками, такими как отеки, ортопноэ или увеличение массы тела.

Утомляемость и слабость также могут появляться на ранних стадиях. При сердечной недостаточности сердце может быть неспособно в достаточной степени увеличить сердечный выброс при нагрузке, а застой может способствовать снижению функциональной способности. Для пациента это может проявляться вполне конкретно: становится тяжелее ходить за покупками, одеваться, выполнять работу по дому или проходить привычное расстояние.
Однако эти симптомы неспецифичны и не должны оцениваться изолированно. Новая и стойкая утомляемость, особенно если она сопровождается одышкой или отеками, требует клинической оценки.

Одышка в положении лежа и ночные пробуждения

Особенно характерным симптомом является ортопноэ: затруднение дыхания в полностью горизонтальном положении, которое уменьшается в положении сидя или при приподнятом верхнем отделе туловища. Некоторые люди отмечают, что начали спать на двух или трех подушках, хотя раньше этого не требовалось. Другим признаком является пароксизмальная ночная одышка, то есть внезапное пробуждение после нескольких часов сна с выраженным ощущением нехватки воздуха, из-за которого приходится садиться или вставать.
Эти нарушения могут возникать, когда повышение давления в левых отделах сердца способствует застою в легких. Они более специфичны, чем обычная одышка при нагрузке, но и их самих недостаточно для постановки диагноза.

Преимущественно ночной кашель или кашель, усиливающийся в положении лежа, может сопровождать застой. Иногда отмечается также свистящее дыхание. Если же затруднение дыхания возникает внезапно и становится очень выраженным, особенно в сочетании с потливостью, возбуждением или выделением розовой пенистой мокроты, картина может соответствовать кардиогенному отеку легких и требует срочной медицинской оценки.

Отеки ног, увеличение массы тела и задержка жидкости

При повышении венозного возврата и давления наполнения жидкость может накапливаться в тканях. Отеки часто сначала появляются в области лодыжек и ног и более заметны к вечеру. При более тяжелых формах они могут распространяться также на бедра, живот и другие области.
Сами по себе отеки не указывают на сердечную недостаточность: сходную припухлость могут вызывать венозная недостаточность, некоторые лекарства, заболевания почек, печени или лимфатической системы. Однако сочетание с одышкой, ортопноэ или ухудшением способности выполнять обычную нагрузку повышает вероятность сердечной недостаточности.

Задержка жидкости может приводить к увеличению массы тела за несколько дней. Масса тела увеличивается не обязательно из-за накопления жировой ткани: у пациента с уже известной сердечной недостаточностью быстрое изменение может главным образом отражать задержку воды и натрия. Поэтому контроль массы тела часто используется при домашнем наблюдении.
Более выраженный отек только с одной стороны, боль в одной ноге или внезапный асимметричный отек требуют рассмотрения и других причин, помимо сердечной недостаточности, и клинической оценки.

Другие возможные симптомы и почему не существует одного решающего признака

Застой в брюшной полости и снижение перфузии могут сопровождаться чувством переполнения, снижением аппетита, тошнотой или вздутием живота. У некоторых пациентов возникают сердцебиение, головокружение или трудности с концентрацией внимания. При далеко зашедших формах вместо увеличения массы тела может наблюдаться непреднамеренное похудение, вплоть до сердечной кахексии.
Ключевой момент заключается в том, что сердечную недостаточность не диагностируют путем подсчета симптомов. Клинические проявления имеют ограниченные чувствительность и специфичность и часто перекрываются с заболеваниями легких, анемией, ожирением, почечной недостаточностью, заболеваниями щитовидной железы и многими другими состояниями.

Поэтому для подтверждения или исключения подозрения необходимы осмотр и обследования. В современном диагностическом алгоритме центральную роль играют ЭКГ, анализы крови, натрийуретические пептиды и прежде всего эхокардиография. В руководстве как диагностируют сердечную недостаточность объясняется, как используются эти обследования.

Когда обращаться к врачу и когда требуется неотложная помощь

Вновь возникшая или прогрессирующая одышка, заметное снижение толерантности к физической нагрузке, стойкие отеки или сочетание совместимых симптомов требуют медицинской оценки, особенно при наличии известного заболевания сердца, артериальной гипертензии, перенесенного инфаркта, клапанного порока, кардиомиопатии, сахарного диабета или заболевания почек. Раннее выявление позволяет понять, связаны ли жалобы с сердцем или имеют другую причину, и начать соответствующее лечение.
Тем, у кого сердечная недостаточность уже диагностирована, особенно важно следить за изменениями по сравнению со своим стабильным состоянием. Усиление одышки, отеков или увеличение массы тела могут указывать на декомпенсацию: эти аспекты рассматриваются в руководстве о тревожных признаках сердечной недостаточности.

Внезапное или очень выраженное затруднение дыхания, боль в груди, потеря сознания, выраженная слабость, значительная спутанность сознания или синюшная либо сероватая окраска губ и кожи являются признаками, которые могут указывать на тяжелое острое состояние. В этих случаях следует вызвать 112 или 118 и не ехать в отделение неотложной помощи самостоятельно за рулем.

Часто задаваемые вопросы о симптомах сердечной недостаточности

Каковы первые симптомы сердечной недостаточности?
К наиболее распространенным симптомам относятся одышка при ранее хорошо переносимой нагрузке, необычная утомляемость, снижение способности ходить или подниматься по лестнице, отеки лодыжек и ног и, в некоторых случаях, увеличение массы тела из-за задержки жидкости.

Всегда ли отеки ног означают сердечную недостаточность?
Нет. Отеки ног могут иметь множество других причин, включая венозную недостаточность, прием лекарств, заболевания почек или печени. Вероятность сердечной недостаточности выше, если отеки сочетаются с одышкой, быстрым увеличением массы тела или снижением толерантности к физической нагрузке.

Может ли сердечная недостаточность быть без отеков ног?
Да. У некоторых людей преобладают одышка, утомляемость или затруднение дыхания в положении лежа, при этом явных отеков может не быть, особенно на ранних стадиях или при эффективной диуретической терапии.

Может ли ночной кашель быть связан с сердечной недостаточностью?
Да, это возможно, особенно если кашель появляется вместе с одышкой, усиливается в положении лежа или заставляет спать на нескольких подушках. Однако кашель имеет много причин и сам по себе не позволяет диагностировать сердечную недостаточность.

Когда симптомы сердечной недостаточности требуют срочной оценки?
Внезапное или очень выраженное затруднение дыхания, боль в груди, обморок, выраженная слабость, нарушение сознания или синюшная либо сероватая окраска губ и кожи требуют неотложной помощи и могут сделать необходимым вызов 112 или 118.