Препараты при сердечной недостаточности:
какие используются и для чего

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Лечение сердечной недостаточности не состоит из одного препарата. Сегодня используют несколько классов лекарственных средств, воздействующих на разные механизмы: одни снижают риск госпитализации и смерти, другие прежде всего уменьшают застой и симптомы. Комбинация зависит от типа сердечной недостаточности, фракции выброса, артериального давления, функции почек, уровня калия, сердечного ритма и других имеющихся заболеваний.
ESC 2026 существенно обновили подход к лечению: ингибиторы SGLT2 и антагонисты минералокортикоидных рецепторов теперь являются базисной терапией симптомной сердечной недостаточности независимо от фракции выброса.

Основные используемые классы:

• ингибиторы SGLT2, такие как дапаглифлозин и эмпаглифлозин;
• антагонисты минералокортикоидных рецепторов, такие как спиронолактон, эплеренон и, в отдельных ситуациях, финеренон;
• бета-блокаторы с доказанной эффективностью при сердечной недостаточности;
• ингибиторы АПФ, ARNI или ARB при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса;
• диуретики для контроля застоя;
• дополнительные препараты, показанные только определенным подгруппам пациентов.

Терапия подбирается индивидуально для каждого пациента и не должна изменяться самостоятельно. Сердечная недостаточность представляет собой неоднородный синдром, и одна и та же схема подходит не всем.

Базисная терапия согласно ESC 2026

Новые европейские рекомендации выделяют базисную медикаментозную терапию, то есть методы лечения с сильной рекомендацией и доказанной пользой в отношении госпитализаций и/или смертности. У симптомных пациентов независимо от ФВ эта основа включает ингибитор SGLT2 и антагонист минералокортикоидных рецепторов.
У пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, которая в ESC 2026 определяется как ФВ менее 50%, базисная терапия дополнительно включает бета-блокатор и препарат, воздействующий на ренин-ангиотензиновую систему: ингибитор АПФ или ARNI, а ARB применяется при непереносимости ингибитора АПФ или ARNI.

Цель не состоит в том, чтобы медленно добавлять новый класс только после достижения максимальной дозы предыдущего. ESC 2026 указывают, что базисные препараты можно начинать рано, с индивидуальной адаптацией, и обычно титровать каждые одну-две недели с учетом симптомов, артериального давления, частоты сердечных сокращений, функции почек и электролитов.
Такой подход требует контроля, поскольку некоторые препараты могут снижать давление, изменять уровень креатинина или калия либо требовать коррекции при наличии других заболеваний.

Ингибиторы SGLT2 и антагонисты минералокортикоидных рецепторов

Дапаглифлозин и эмпаглифлозин относятся к ингибиторам SGLT2. Первоначально разработанные как препараты для лечения сахарного диабета, они продемонстрировали пользу при сердечной недостаточности и у людей без диабета. Они прежде всего снижают риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности, а в спектре сниженной ФВ также способствуют уменьшению сердечно-сосудистого риска.
Как правило, они не вызывают значительного снижения артериального давления и применяются в фиксированной дозе, однако требуют внимания к функции почек, мочеполовым инфекциям, обезвоживанию и, при определенных обстоятельствах, риску кетоацидоза.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов противодействуют эффектам альдостерона. Спиронолактон и эплеренон являются стероидными MRA; финеренон является нестероидным MRA. ESC 2026 рекомендуют MRA пациентам с симптомной сердечной недостаточностью независимо от ФВ, выбирая препарат в зависимости от фенотипа и клинического контекста.
Эти препараты могут повышать уровень калия и влиять на функцию почек. Поэтому уровень калия и eGFR необходимо контролировать до и после начала лечения или увеличения дозы.

Бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, ARNI и ARB при HFrEF

Бета-блокаторы с доказанной эффективностью при сердечной недостаточности, включая бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат, уменьшают адренергическую активацию и у стабильных пациентов с HFrEF снижают частоту госпитализаций и смертность. Обычно их начинают с низких доз и постепенно повышают. Их не следует начинать или увеличивать без осторожности в период гемодинамической нестабильности или выраженного застоя.
Частота сердечных сокращений может снижаться, а некоторые люди вначале ощущают усталость или головокружение, но это не означает автоматически, что препарат необходимо отменить.

Ингибиторы АПФ, ARB и ARNI воздействуют на ренин-ангиотензиновую систему. ARNI сакубитрил/валсартан сочетает антагонист рецепторов ангиотензина с ингибированием неприлизина. При симптомной HFrEF ESC 2026 рекомендуют ингибитор АПФ или ARNI и рекомендуют переход с ингибитора АПФ или ARB на ARNI, когда это целесообразно; ARB является альтернативой при непереносимости ингибитора АПФ или ARNI.
Артериальное давление, функция почек и уровень калия определяют начало лечения и титрование дозы. Ингибитор АПФ и ARNI не должны приниматься одновременно, а переход требует достаточного интервала для снижения риска ангионевротического отека.

Диуретики: почему они улучшают самочувствие, но не заменяют базисную терапию

Петлевые диуретики, такие как фуросемид и торасемид, применяются при наличии застоя, отеков или скопления жидкости в легких. Увеличивая выведение натрия и воды, они могут быстро уменьшать отеки и одышку.
ESC 2026 рекомендуют динамически и индивидуально подбирать дозу в зависимости от объемного статуса. Цель состоит в использовании минимальной дозы, необходимой для поддержания эуволемии, поскольку избыток диуретика может способствовать обезвоживанию, гипотонии, нарушениям электролитного баланса и ухудшению функции почек.

Таким образом, диуретики необходимы для контроля симптомов, но их не следует путать с методами лечения, изменяющими течение заболевания. Если базисная терапия действует эффективно и застой уменьшается, потребность в диуретике со временем может снижаться.
Постоянное добавление тиазидных диуретиков не является рутинным у стабильных пациентов; более интенсивные комбинации применяют главным образом при резистентности к диуретикам и требуют тщательного наблюдения.

Другие препараты, которые могут добавляться в отдельных случаях

Некоторым пациентам требуется дополнительная терапия. Ивабрадин может рассматриваться при HFrEF с очень низкой ФВ, синусовым ритмом и сохраняющейся высокой частотой сердечных сокращений несмотря на бета-блокатор в переносимой дозе. Дигоксин или дигитоксин могут рассматриваться у некоторых симптомных пациентов для снижения риска госпитализации. Верицигуат может применяться у определенных пациентов с недавним или сохраняющимся ухудшением несмотря на оптимизированную терапию.
Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата имеет специальные показания, включая некоторых пациентов, которые не переносят ингибиторы АПФ, ARNI или ARB, и определенные подгруппы пациентов с HFrEF.

Наличие фибрилляции предсердий, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, ожирения, заболевания почек или клапанных пороков может потребовать дополнительных препаратов, которые в строгом смысле не являются «препаратами от сердечной недостаточности», но необходимы для лечения ее причин и сопутствующих заболеваний.
По той же причине важно сообщать врачу также о безрецептурных препаратах, пищевых добавках и растительных средствах: некоторые из них могут усиливать задержку жидкости, влиять на артериальное давление или функцию почек. Эти аспекты подробнее рассматриваются в руководстве о препаратах, которых следует избегать или применять с осторожностью при сердечной недостаточности.

Частые вопросы о препаратах при сердечной недостаточности

Какие препараты являются основными при сердечной недостаточности?
В ESC 2026 ингибиторы SGLT2 и антагонисты минералокортикоидных рецепторов входят в базисную терапию симптомной сердечной недостаточности независимо от фракции выброса. При HFrEF базисная терапия дополнительно включает бета-блокаторы и ингибитор АПФ, ARNI или ARB.

Лечат ли диуретики сердечную недостаточность?
Диуретики крайне важны для уменьшения застоя, отеков и одышки при задержке жидкости. Их основная задача состоит в контроле симптомов и объемного статуса; они не заменяют препараты, изменяющие течение заболевания.

Нужны ли ингибиторы SGLT2, если нет сахарного диабета?
Да. Дапаглифлозин и эмпаглифлозин продемонстрировали пользу при сердечной недостаточности независимо от наличия сахарного диабета, и ESC 2026 рекомендуют их пациентам с симптомной сердечной недостаточностью во всем диапазоне фракции выброса.

Почему при сердечной недостаточности одновременно используют несколько препаратов?
Потому что они воздействуют на разные механизмы, и их преимущества суммируются. При сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса раннее сочетание разных классов базисной терапии снижает риск госпитализации и смерти больше, чем одна изолированная терапия.

Если фракция выброса улучшилась, можно ли отменить препараты?
Как правило, нет. ESC 2026 рекомендуют продолжать базисную терапию в максимально переносимых дозах даже у пациентов, которые становятся бессимптомными или демонстрируют улучшение фракции выброса, за исключением отдельных ситуаций, оцениваемых специалистом.