Сердечная недостаточность и физическая активность:
ходьба, упражнения и когда остановиться

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Наличие сердечной недостаточности не означает, что физической активности нужно избегать. Напротив, у клинически стабильных людей индивидуально подобранная и регулярная программа упражнений является частью лечения: она улучшает способность выполнять повседневные дела, уменьшает ощущение ограниченности и может снижать риск госпитализации.
ESC 2026 рекомендуют индивидуально подобранные упражнения всем стабильным пациентам с сердечной недостаточностью при отсутствии конкретных противопоказаний. Однако объем и интенсивность нельзя просто копировать из общих программ: они зависят от симптомов, физической формы, возраста, фракции выброса, сердечного ритма, артериального давления, сопутствующих заболеваний и терапии.

На практике физическая активность должна:

• начинаться, когда сердечная недостаточность стабильна и терапия подобрана;
• увеличиваться постепенно, без резких скачков интенсивности или продолжительности;
• соответствовать индивидуальной переносимости и симптомам;
• основываться преимущественно на аэробной нагрузке с добавлением силовых упражнений, когда это уместно;
• предваряться и завершаться более легкими этапами разминки и восстановления;
• прекращаться при появлении необычных симптомов или симптомов значительно сильнее обычных.

Для пациентов с более выраженными ограничениями, хрупкостью, недавно перенесенной госпитализацией или неуверенностью в том, как начать, особенно полезна кардиологическая реабилитация, поскольку она позволяет проводить оценку, назначать упражнения, осуществлять наблюдение и контролируемо увеличивать нагрузку.

Почему движение полезно даже при ослабленном сердце

Сердечная недостаточность снижает переносимость нагрузки не только потому, что сердце может менее эффективно перекачивать кровь. Со временем этому также способствуют детренированность, потеря мышечной силы, изменения периферического кровообращения и снижение эффективности использования кислорода мышцами и дыхательной системой.
Поэтому длительная малоподвижность может создавать порочный круг: чем меньше человек двигается, тем тяжелее становятся небольшие нагрузки и тем сильнее стремление еще больше избегать активности.

Регулярные упражнения противодействуют этому процессу. Клинические исследования и метаанализы показали улучшение функциональной способности и качества жизни как при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, так и при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса. Руководство ESC 2026 также указывает на снижение общего числа госпитализаций при индивидуализированных программах у стабильных пациентов.

Как начать: ходьба и постепенное увеличение нагрузки

Для многих людей ходьба является самым простым началом. Она не обязательно требует специального оборудования, а интенсивность можно регулировать, замедляя темп, сокращая маршрут или делая паузы. Человек с выраженной детренированностью может начать с коротких периодов активности в течение дня и постепенно увеличивать их, вместо того чтобы сразу пытаться выполнить длительную тренировку.
Подходящая скорость у всех разная. Нагрузка, вызывающая легкую или умеренную, но контролируемую одышку, может быть подходящей для многих стабильных пациентов; выраженная, внезапная или непропорциональная одышка не должна рассматриваться как цель тренировки.

Целевую частоту сердечных сокращений нельзя определить одной простой формулой, подходящей всем, особенно потому, что бета-блокаторы, фибрилляция предсердий, кардиостимулятор и другие состояния изменяют реакцию пульса на нагрузку. В структурированных программах интенсивность и прогрессию назначают по модели FITT, то есть с учетом частоты, интенсивности, продолжительности и типа упражнения.
Когда это доступно, нагрузочный тест или кардиопульмональное нагрузочное тестирование могут помочь точнее определить индивидуальную работоспособность и подходящую интенсивность.

Аэробные упражнения, силовая нагрузка и кардиореабилитация

Ходьба, велотренажер, велосипед и другие ритмичные виды активности, вовлекающие крупные мышечные группы, являются распространенными формами аэробной нагрузки. К ним можно добавлять силовые упражнения с небольшими или умеренными нагрузками, особенно полезные для противодействия мышечной слабости и потере самостоятельности.
Выбор также зависит от равновесия, проблем с суставами, нейропатии, респираторных заболеваний и риска падений. У хрупких пациентов часто полезнее постепенно улучшать силу и безопасность движений, чем стремиться к стандартному количеству минут или километров.

Кардиологическая реабилитация - это не только тренажерный зал под наблюдением. Она включает клиническую оценку, обучение, оптимизацию терапии, контроль факторов риска, нутритивную и психологическую поддержку и индивидуальное назначение упражнений. ESC 2026 рекомендуют реабилитацию пациентам с HFrEF и HFpEF для улучшения физической функции и качества жизни; ее можно начинать и после эпизода декомпенсации, когда пациент достаточно стабилизирован.

Когда лучше не тренироваться

Структурированные упражнения не следует начинать или усиливать во время декомпенсированной сердечной недостаточности. Если в последние дни усилились одышка, отеки или увеличилась масса тела, появилась новая ортопноэ либо заметно ухудшилась способность ходить, важнее сначала понять, не произошло ли обострение. Признаки, за которыми нужно следить, описаны в руководстве о признаках ухудшения сердечной недостаточности.
К другим временным противопоказаниям относятся нестабильные сердечно-сосудистые состояния, такие как неконтролируемая стенокардия, аритмии высокого риска и активная тромбоэмболия, а также некардиальные проблемы, включая острую инфекцию, неконтролируемый диабет или обострение респираторного заболевания.

Сильная жара или холод также могут увеличивать физиологическую нагрузку. В очень жаркие дни упражнения на открытом воздухе могут способствовать обезвоживанию и гипотонии, особенно у людей, принимающих диуретики или вазодилататоры. Лучше изменить время, место и интенсивность занятий, чем жестко придерживаться запланированной программы.

Когда остановиться во время физической активности

Некоторое учащение дыхания и сердечного ритма при нагрузке является нормальным. Однако следует остановиться при появлении боли или давления в груди, одышки значительно сильнее обычной, головокружения, предобморочного состояния, внезапной слабости, длительного или нерегулярного сердцебиения с плохим самочувствием либо любого нового симптома, из-за которого нагрузка кажется небезопасной.
Если симптомы быстро проходят в покое, но являются новыми или повторяются, следует сообщить о них врачу, прежде чем возвращаться к прежнему уровню тренировки.

Тяжелое затруднение дыхания, сохраняющаяся боль в груди, обморок или нарушение сознания требуют неотложной оценки и могут потребовать вызова 112 или 118. Цель физических упражнений при сердечной недостаточности состоит в улучшении работоспособности и самостоятельности, а не в том, чтобы «терпеть» потенциально опасные симптомы.

Частые вопросы о сердечной недостаточности и физической активности

Можно ли ходить при сердечной недостаточности?
Да. У большинства стабильных пациентов ходьба является одним из самых простых способов постепенно повышать физическую работоспособность. Интенсивность и продолжительность должны соответствовать симптомам, клиническому состоянию и полученным рекомендациям.

Может ли физическая активность слишком сильно нагружать сердце?
При стабильной сердечной недостаточности индивидуально подобранные упражнения рекомендуются, поскольку улучшают функциональную способность и качество жизни и снижают риск госпитализации. Проблема не в самой физической нагрузке, а в тренировках в нестабильной фазе или с неподходящей интенсивностью.

Какая физическая активность лучше всего при сердечной недостаточности?
Единственного лучшего упражнения для всех не существует. Часто используются ходьба, велотренажер и другие аэробные нагрузки; в программах реабилитации к ним могут добавляться силовые упражнения и, при показаниях, тренировка дыхательной мускулатуры.

Когда нужно остановиться во время упражнения?
Следует прекратить нагрузку при боли в груди, одышке значительно сильнее ожидаемой, головокружении или предобморочном состоянии, выраженном сердцебиении, внезапной слабости или других новых и значимых симптомах.

Когда не следует начинать тренироваться?
Упражнения не следует начинать при декомпенсированной сердечной недостаточности или при нестабильных состояниях, таких как неконтролируемая стенокардия, аритмии высокого риска, острая инфекция или другие клинические ситуации, сначала требующие стабилизации.