Повышенные BNP и NT-proBNP:
что они означают при сердечной недостаточности

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

BNP и NT-proBNP представляют собой анализы крови, широко используемые при подозрении на сердечную недостаточность. Высокое значение указывает на то, что сердце испытывает более выраженную гемодинамическую нагрузку, и делает сердечную недостаточность более вероятной, но само по себе не является диагнозом. Возраст, сердечный ритм, функция почек, масса тела и многие другие состояния могут влиять на результат.
ESC 2026 ввели для NT-proBNP разные амбулаторные пороговые значения в зависимости от возраста, поскольку один общий порог приводит к большому числу ложноположительных результатов у пожилых людей.

На практике важно помнить, что:

• BNP и NT-proBNP являются биомаркерами напряжения стенки сердца;
• низкие значения особенно полезны для снижения вероятности сердечной недостаточности;
• повышенные значения следует интерпретировать вместе с симптомами, данными осмотра и эхокардиографией;
• NT-proBNP физиологически повышается с возрастом и может быть выше при заболевании почек и фибрилляции предсердий;
• ожирение может приводить к более низким значениям, чем ожидается;
• пороговые значения, используемые амбулаторно, отличаются от применяемых у пациента с острой одышкой или декомпенсированной сердечной недостаточностью.

Эти анализы входят в диагностический алгоритм, описанный в руководстве о том, как диагностируют сердечную недостаточность. Поэтому результат не следует интерпретировать изолированно или сравнивать с каким-либо общим порогом, найденным в интернете, без учета возраста и клинической ситуации.

Что такое BNP и NT-proBNP

Когда стенки сердца испытывают повышенное напряжение, кардиомиоциты выделяют предшественники натрийуретических пептидов. Из proBNP образуются BNP, биологически активная молекула, и NT-proBNP, неактивный фрагмент, очень полезный в качестве биомаркера. Оба показателя, хотя и с различными особенностями, отражают нагрузку, связанную с внутрисердечным давлением и объемом.
Поэтому они могут повышаться при сердечной недостаточности как со сниженной, так и с сохраненной фракцией выброса. Однако они не указывают причину сердечной недостаточности и сами по себе не позволяют определить, обусловлена ли проблема ишемией, клапанным пороком, кардиомиопатией или другим заболеванием.

BNP и NT-proBNP не являются взаимозаменяемыми в числовом отношении. Они имеют разный период полувыведения и разные пути элиминации и измеряются различными тестами. Лечение также может влиять на них по-разному: ингибиторы неприлизина, такие как сакубитрил/валсартан, могут изменять BNP, поскольку препятствуют его расщеплению, тогда как NT-proBNP не является непосредственным субстратом неприлизина и часто предпочитается при динамическом наблюдении за такими пациентами.

Значения NT-proBNP и BNP при подозрении на хроническую сердечную недостаточность

У пациента, обследуемого амбулаторно по поводу подозрения на сердечную недостаточность, ESC 2026 предлагают возрастные пороговые значения NT-proBNP, выше которых диагноз становится более вероятным:

• NT-proBNP ≥125 pg/mL в возрасте до 50 лет;
• NT-proBNP ≥250 pg/mL в возрасте от 50 до 75 лет;
• NT-proBNP ≥500 pg/mL после 75 лет.

Для BNP в амбулаторном диагностическом алгоритме используется значение 35 pg/mL; в настоящее время данных недостаточно для определения возрастных порогов BNP. Эти цифры нельзя считать абсолютной границей между «здоровым» и «больным»: они помогают оценить, насколько вероятна сердечная недостаточность и насколько обосновано быстрое продолжение обследования с помощью эхокардиографии и консультации специалиста.
Результат ниже пороговых значений делает диагноз менее вероятным, но при сохраняющемся высоком клиническом подозрении обследование все равно может быть продолжено, особенно при состояниях, при которых натрийуретические пептиды могут быть ложно низкими.

Значения, используемые при острой одышке

В отделении неотложной помощи или при подозрении на декомпенсированную сердечную недостаточность используются другие пороговые значения. ESC 2026 сохраняют в качестве не скорректированных по возрасту значений для исключения диагноза NT-proBNP <300 pg/mL или BNP <100 pg/mL. Более низкие значения делают менее вероятным, что острая одышка обусловлена сердечной недостаточностью, хотя и не заменяют клиническую оценку.
Для повышения специфичности диагностики NT-proBNP также можно интерпретировать с использованием возрастных порогов, выше которых декомпенсированная сердечная недостаточность считается более вероятной: более 450 pg/mL до 50 лет, более 900 pg/mL в возрасте 50-74 лет и более 1800 pg/mL после 74 лет.

ESC 2026 также указывают, что NT-proBNP выше 5000 pg/mL в условиях декомпенсированной сердечной недостаточности характеризует профиль очень высокого риска, и госпитализация обычно рекомендуется. Эти данные относятся к клинической оценке пациента с острым состоянием и не должны использоваться самим пациентом как единственный критерий для самостоятельного решения о необходимости обращения в больницу.
При выраженном затруднении дыхания, боли в груди, обмороке или других признаках неотложного состояния решение должно прежде всего основываться на симптомах и клинической стабильности, а не на ожидании результата лабораторного анализа.

Почему BNP или NT-proBNP могут быть повышены без сердечной недостаточности

Натрийуретические пептиды повышаются при нагрузке на сердце, а не исключительно при сердечной недостаточности. Повышенные значения могут наблюдаться при фибрилляции предсердий, пожилом возрасте, сниженной функции почек, острых коронарных синдромах, легочной гипертензии, клапанных пороках, гипертрофии желудочков, тромбоэмболии легочной артерии, миокардите, тяжелой анемии, тяжелых инфекциях и других состояниях.
Поэтому результат «повышенный NT-proBNP» не означает автоматически, что у пациента есть сердечная недостаточность. Чем выше значение, тем больше, в соответствующем клиническом контексте, вероятность диагноза, однако он все равно требует объективного подтверждения.

Возможна и противоположная проблема: относительно низкие значения не всегда исключают заболевание. Ожирение связано с более низкими концентрациями натрийуретических пептидов, и у некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса значения могут быть ниже ожидаемых. Различные эффективные методы лечения сердечной недостаточности также со временем уменьшают нагрузку на сердце и, следовательно, уровень биомаркеров.

Как правильно интерпретировать результат

Наиболее правильный подход к BNP или NT-proBNP заключается в том, чтобы рассматривать их как одну из частей диагностического алгоритма. Врач оценивает, зачем был назначен тест, стабилен ли пациент или у него имеется острая одышка, его возраст, массу тела, функцию почек, сердечный ритм и проводимую терапию. Затем результат сопоставляется с ЭКГ, рентгенографией органов грудной клетки и, прежде всего, эхокардиографией.
Если значение повышено, эхокардиография помогает выявить структурные и функциональные изменения, оценить фракцию выброса, клапаны, камеры сердца и давление наполнения. Если значение низкое, но подозрение остается высоким, наличие ожирения, HFpEF или других состояний может все равно служить основанием для дальнейшего обследования.

У пациентов с уже установленной сердечной недостаточностью BNP и NT-proBNP также имеют прогностическое значение, однако динамику во времени следует интерпретировать осторожно. Не рекомендуется самостоятельно изменять лечение или дозу диуретика на основании одного результата: важны клиническая динамика, застой, артериальное давление, функция почек, электролиты и общий план лечения.

Частые вопросы о BNP и NT-proBNP

Всегда ли высокий BNP означает сердечную недостаточность?
Нет. Повышенное значение увеличивает вероятность сердечной недостаточности в соответствующем клиническом контексте, но BNP также может повышаться при пожилом возрасте, фибрилляции предсердий, заболевании почек, клапанных пороках, легочной гипертензии, острых коронарных синдромах, тяжелой анемии и других состояниях.

Какие значения NT-proBNP используются ESC 2026 в амбулаторных условиях?
ESC 2026 указывают уровни, выше которых сердечная недостаточность становится более вероятной: не менее 125 pg/mL в возрасте до 50 лет, не менее 250 pg/mL в возрасте от 50 до 75 лет и не менее 500 pg/mL после 75 лет. Эти значения в любом случае следует интерпретировать в клиническом контексте.

Какое значение BNP используется при подозрении на хроническую сердечную недостаточность?
Для BNP в амбулаторном диагностическом алгоритме используется значение 35 pg/mL в качестве ориентира; ESC 2026 в настоящее время не предлагают возрастных порогов BNP.

Всегда ли низкий NT-proBNP исключает сердечную недостаточность?
Нет. Низкие значения делают сердечную недостаточность менее вероятной, но в некоторых ситуациях могут создавать ложное чувство уверенности, особенно при ожирении и у некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса. Если клиническое подозрение остается высоким, может потребоваться эхокардиография.

BNP и NT-proBNP: это одно и то же?
Это две молекулы, образующиеся из одного и того же предшественника, и обе используются как биомаркеры нагрузки на сердце. Однако они имеют разные биологические характеристики и пороговые значения, поэтому их показатели нельзя сравнивать как эквивалентные.