Les cardiomyopathies toxiques sont des cardiomyopathies dans lesquelles l’atteinte structurale et fonctionnelle du myocarde résulte de l’exposition à des substances exogènes ou endogènes capables d’altérer directement le cardiomyocyte, la microcirculation, le métabolisme énergétique, le système neurohormonal, la conduction électrique ou la matrice extracellulaire. Le terme inclut des tableaux très différents : dysfonction ventriculaire liée aux traitements oncologiques, cardiomyopathie alcoolique, cardiomyopathie liée aux stimulants, atteinte liée aux stéroïdes androgéniques anabolisants, toxicité par les métaux, cardiomyopathies liées aux antipaludéens, à certains psychotropes, à des médicaments immunomodulateurs, à des substances industrielles ou à des expositions environnementales. Le trait commun n’est pas le phénotype morphologique, mais la relation causale entre exposition toxique et maladie myocardique.
Cette catégorie exige un diagnostic particulièrement rigoureux, car de nombreux patients présentent des facteurs de risque concurrents : hypertension artérielle, cardiopathie ischémique, diabète, maladie rénale, tachyarythmies, infections, prédisposition génétique, traitements oncologiques multiples, dénutrition, consommation d’alcool, expositions professionnelles ou usage de substances stimulantes. Une cardiomyopathie toxique ne doit pas être diagnostiquée uniquement parce que le patient a été exposé à une substance potentiellement cardiotoxique ; il faut démontrer une compatibilité temporelle, une plausibilité biologique, un phénotype cohérent, l’exclusion de causes alternatives pertinentes et, lorsque cela est possible, une amélioration après arrêt ou réduction de l’exposition. Dans le même temps, la reconnaissance précoce est décisive, car de nombreuses formes sont au moins partiellement réversibles si l’agent causal est éliminé avant que la fibrose, l’apoptose, la nécrose, le remodelage et l’insuffisance cardiaque avancée ne deviennent dominants.
L’épidémiologie est hétérogène et dépend du type d’exposition. La toxicité oncologique prend une importance croissante en raison de l’augmentation de la survie des patients atteints de cancer et de l’utilisation des anthracyclines, des thérapies anti-HER2, des inhibiteurs de tyrosine kinase, des inhibiteurs du protéasome, des immunothérapies et de la radiothérapie thoracique. La cardiomyopathie alcoolique représente une part significative des cardiomyopathies dilatées non ischémiques dans les contextes de consommation chronique élevée d’alcool. Les cardiomyopathies liées à la cocaïne, à la méthamphétamine et aux stéroïdes androgéniques anabolisants touchent souvent des sujets plus jeunes, avec un risque d’arythmies, d’hypertension, d’ischémie, d’insuffisance cardiaque et de mort subite. Les cardiomyopathies liées aux métaux, aux antipaludéens ou aux toxines environnementales sont plus rares, mais cliniquement importantes, car elles peuvent être sous-diagnostiquées et parce que l’élimination de la source toxique peut modifier le pronostic.
Les causes étiologiques des cardiomyopathies toxiques doivent être organisées selon la nature de l’exposition et le mécanisme prédominant de l’atteinte. Les traitements oncologiques constituent le groupe le plus étudié. Les anthracyclines, comme la doxorubicine, la daunorubicine, l’épirubicine et l’idarubicine, peuvent provoquer une dysfonction ventriculaire dose-dépendante, médiée par le stress oxydatif, l’atteinte mitochondriale, l’altération de la topoisomérase II bêta dans le cardiomyocyte, la dysfonction du réticulum sarcoplasmique, l’apoptose et la perte progressive de cellules contractiles. La toxicité peut apparaître pendant le traitement, dans les mois qui suivent ou même à distance de plusieurs années, surtout chez les sujets exposés pendant l’enfance, chez les femmes, les personnes âgées, les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire, une cardiopathie préexistante, une radiothérapie médiastinale ou des associations thérapeutiques cardiotoxiques.
Les thérapies anti-HER2, en particulier le trastuzumab et d’autres agents dirigés contre le récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (human epidermal growth factor receptor 2, HER2), peuvent entraîner une dysfonction ventriculaire par interférence avec les voies de survie myocardique dépendantes de la neuréguline-HER2. Contrairement aux anthracyclines, l’atteinte est souvent moins liée à une nécrose cellulaire irréversible et peut récupérer après suspension et traitement cardiologique, mais le risque augmente lorsque le patient a reçu des anthracyclines ou présente une vulnérabilité cardiovasculaire. Les inhibiteurs de tyrosine kinase peuvent provoquer hypertension, dysfonction ventriculaire, ischémie, allongement de l’intervalle QT corrigé (QTc), thrombose ou microangiopathie selon la cible moléculaire. Les inhibiteurs du protéasome, en particulier le carfilzomib, peuvent être associés à une insuffisance cardiaque, une hypertension, une ischémie et une dysfonction endothéliale. Les inhibiteurs des points de contrôle immunitaire peuvent provoquer une myocardite immunomédiée, rare mais potentiellement fulminante, avec arythmies, blocs de conduction et choc.
L’alcool éthylique est une cause classique de cardiomyopathie toxique non ischémique. L’atteinte dépend d’une consommation chronique élevée, de la durée de l’exposition, de la susceptibilité génétique, du sexe, de l’état nutritionnel, des carences vitaminiques, de la coexposition au tabac ou à d’autres substances, de l’hypertension et de la maladie hépatique. L’éthanol et son métabolite, l’acétaldéhyde, altèrent la synthèse protéique, la fonction mitochondriale, l’oxydation des acides gras, l’homéostasie du calcium, le stress oxydatif, l’apoptose et la structure du sarcomère. Le résultat typique est une cardiomyopathie dilatée avec réduction de la contractilité, dilatation ventriculaire, insuffisance mitrale fonctionnelle, arythmies et insuffisance cardiaque. La toxicité alcoolique peut être aggravée par un déficit en thiamine, magnésium et autres micronutriments, mais elle ne se réduit pas à une simple carence nutritionnelle.
Les stimulants sympathomimétiques, comme la cocaïne, la méthamphétamine et les substances apparentées, endommagent le cœur par plusieurs voies. La cocaïne bloque la recapture des catécholamines, augmente le tonus sympathique, la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la demande en oxygène, induit une vasoconstriction coronaire, une dysfonction endothéliale, une thrombose, une ischémie, une myocardite, des arythmies et une hypertrophie. La méthamphétamine augmente la libération et réduit la recapture de dopamine, noradrénaline et sérotonine, produisant une catécholaminergie prolongée, une hypertension, une tachycardie, une hyperthermie, un vasospasme, un stress oxydatif, une atteinte mitochondriale, une inflammation et une fibrose. Le phénotype peut être dilaté, hypertrophique, ischémique, arythmique ou mixte. Le point physiopathologique central est que le myocarde est exposé de façon répétée à des crises adrénergiques, à une ischémie microvasculaire et à une toxicité directe.
Les stéroïdes androgéniques anabolisants peuvent produire une cardiomyopathie par hypertrophie myocardique pathologique, fibrose, dysfonction diastolique, dysfonction systolique, hypertension, dyslipidémie, thrombose, atteinte endothéliale et remodelage électrique. Le phénotype typique peut simuler une adaptation sportive, mais si des épaisseurs pariétales excessives, des cavités dilatées, une réduction du strain, une fibrose, des arythmies, une hypertension ou une insuffisance cardiaque coexistent, le tableau devient pathologique. La distinction avec le cœur d’athlète physiologique est essentielle : dans l’adaptation sportive, la fonction, la réserve, la régression avec le désentraînement et l’absence de fibrose orientent vers la bénignité ; dans l’exposition chronique aux anabolisants, la croissance myocardique peut devenir désorganisée, fibreuse et proarythmogène.
Certains métaux et toxines environnementales peuvent provoquer une cardiomyopathie. Le cobalt est le paradigme moderne, historiquement associé à la cardiomyopathie des buveurs de bière dans certains contextes industriels et plus récemment décrit chez des patients porteurs de prothèses de hanche métal-métal ou présentant une corrosion de composants prothétiques. La toxicité par le cobalt peut produire une cardiomyopathie dilatée ou restrictive, une hypothyroïdie, une neuropathie, des troubles visuels, une hypoacousie, une polyglobulie et des symptômes systémiques. Le mécanisme inclut une atteinte mitochondriale, un stress oxydatif, une interférence avec les enzymes cellulaires, une altération du métabolisme thyroïdien et une toxicité cardiomyocytaire directe. L’arsenic, le plomb, le mercure, le monoxyde de carbone et les solvants peuvent également contribuer à une atteinte cardiovasculaire, avec des mécanismes variables entre hypoxie, stress oxydatif, dysfonction endothéliale, hypertension, arythmies et lésion myocardique.
Les antipaludéens comme la chloroquine et l’hydroxychloroquine peuvent rarement provoquer une cardiomyopathie par surcharge lysosomale acquise. L’atteinte dérive de l’interférence avec la fonction lysosomale, de l’accumulation de matériel autophagique et phospholipidique, de la vacuolisation des cardiomyocytes et d’altérations ultrastructurales caractéristiques. Le phénotype peut être hypertrophique, restrictif, dilaté ou mixte, souvent associé à des troubles de conduction, blocs atrioventriculaires, blocs de branche, arythmies, insuffisance cardiaque et parfois atteinte du muscle squelettique. Le risque augmente avec une exposition prolongée, une dose cumulée élevée, une insuffisance rénale, l’âge avancé et l’utilisation concomitante d’autres médicaments altérant la conduction ou le QTc.
D’autres médicaments non oncologiques peuvent endommager le cœur de manière directe ou indirecte. Certains antipsychotiques et antidépresseurs peuvent favoriser arythmies, allongement du QTc, myocardite, cardiomyopathie ou insuffisance cardiaque par des effets autonomiques, métaboliques, inflammatoires ou ioniques. La clozapine est classiquement associée à une myocardite précoce et, plus rarement, à une cardiomyopathie tardive. Certains antirétroviraux historiques, en particulier les anciens analogues nucléosidiques, ont été associés à une toxicité mitochondriale. Certains immunomodulateurs et anti-inflammatoires peuvent aggraver l’insuffisance cardiaque par rétention hydrosodée, hypertension ou toxicité directe. Le lithium, la digoxine et d’autres médicaments peuvent produire principalement une toxicité électrique, mais chez les patients vulnérables, une arythmie persistante ou une bradyarythmie peuvent précipiter une cardiomyopathie induite par tachycardie ou par bas débit.
Les mécanismes pathogéniques peuvent être regroupés en plusieurs voies communes. La première est l’atteinte mitochondriale, présente avec les anthracyclines, l’alcool, la méthamphétamine, les antipaludéens, certains antirétroviraux et les métaux. Le cardiomyocyte perd en efficacité énergétique, produit davantage d’espèces réactives de l’oxygène, gère moins bien le calcium et le potentiel membranaire, active l’apoptose ou la nécrose et développe une dysfonction contractile. La deuxième est le stress oxydatif, dans lequel les radicaux libres et la peroxydation lipidique endommagent les membranes, les sarcomères, l’ADN, le réticulum sarcoplasmique et les mitochondries. La troisième est la neurotoxicité adrénergique, typique des stimulants et des états catécholaminergiques, qui produit tachycardie, hypertension, vasospasme, toxicité calcique et remodelage.
La quatrième voie est la toxicité endothéliale et microvasculaire. Les fluoropyrimidines, la cocaïne, la méthamphétamine, la radiothérapie, les inhibiteurs du facteur de croissance endothélial vasculaire (vascular endothelial growth factor, VEGF) et les métaux peuvent altérer la vasodilatation, favoriser le vasospasme, l’hypertension, la thrombose ou l’ischémie microvasculaire. La cinquième voie est l’inflammation immunomédiée, particulièrement importante dans la myocardite liée aux inhibiteurs des points de contrôle immunitaire et dans certaines réactions d’hypersensibilité. La sixième est l’accumulation intracellulaire, comme dans la cardiomyopathie liée à l’hydroxychloroquine ou à la chloroquine. La septième est le remodelage hémodynamique indirect, dans lequel une substance provoque hypertension, tachyarythmie, valvulopathie, ischémie ou altérations endocriniennes qui produisent secondairement une cardiomyopathie.
La physiopathologie finale dépend de la prédominance du mécanisme. L’atteinte cellulaire diffuse produit une cardiomyopathie dilatée avec réduction de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (left ventricular ejection fraction, LVEF). L’accumulation lysosomale ou l’hypertrophie toxique produisent un phénotype hypertrophique ou restrictif. La vasoconstriction coronaire et la thrombose produisent une nécrose ischémique et une cicatrice. L’inflammation produit une myocardite et des arythmies. La toxicité électrique produit des tachycardies, bradyarythmies, torsades de pointes et cardiomyopathie secondaire. Chez de nombreux patients, plusieurs mécanismes coexistent : un sujet qui consomme alcool, cocaïne et stéroïdes anabolisants peut présenter simultanément toxicité myocytaire, hypertension, ischémie, arythmies et fibrose.
La séquence logique de l’atteinte toxique peut être décrite ainsi : une substance cardiotoxique atteint le myocarde ou altère le système cardiovasculaire ; le cardiomyocyte subit un stress énergétique, oxydatif, adrénergique, immunologique, microvasculaire ou lysosomal ; la fonction contractile ou électrique diminue ; le ventricule active des réponses compensatrices comme l’hypertrophie, la dilatation, la tachycardie et les systèmes neurohormonaux ; si l’exposition persiste, fibrose, perte cellulaire, remodelage et insuffisance cardiaque se développent ; si l’exposition est interrompue précocement, une partie de l’atteinte peut régresser. La réversibilité est donc inversement proportionnelle à la durée de l’exposition, à la charge toxique, à la fibrose et à la sévérité du remodelage.
La présentation clinique des cardiomyopathies toxiques est variable et dépend de la substance, de la dose, de la durée, de la vulnérabilité individuelle, des comorbidités et du mécanisme dominant. L’anamnèse doit être beaucoup plus détaillée que dans une cardiomyopathie non ischémique générique. Il faut reconstituer les traitements oncologiques passés ou en cours, la radiothérapie thoracique, la consommation d’alcool, l’usage de stimulants, l’exposition aux stéroïdes androgéniques anabolisants, les compléments achetés hors circuit contrôlé, les antipaludéens chroniques, les antipsychotiques, les antidépresseurs, les antirétroviraux, les immunomodulateurs, les chimiothérapies antérieures, les substances professionnelles, les métaux, les prothèses orthopédiques métal-métal, les expositions industrielles et les intoxications environnementales. La question doit être explicite, non jugeante et répétée de manière cliniquement utile, car de nombreuses expositions ne sont pas rapportées spontanément.
Le symptôme le plus fréquent est la dyspnée d’effort, expression d’une réduction de la réserve ventriculaire, d’une augmentation des pressions de remplissage, d’une dysfonction diastolique, d’une hypertension pulmonaire ou d’une ischémie. Elle peut être progressive, comme dans la cardiomyopathie alcoolique ou la toxicité tardive des anthracyclines, ou aiguë, comme dans la myocardite liée à l’immunothérapie, la toxicité des stimulants ou l’insuffisance cardiaque pendant un traitement oncologique. L’orthopnée, la dyspnée paroxystique nocturne, les œdèmes déclives, la prise de poids et la réduction de la tolérance à l’effort indiquent une insuffisance cardiaque congestive. Chez les patients oncologiques, ces symptômes peuvent être confondus avec une anémie, un déconditionnement, une infection, une toxicité pulmonaire ou une progression néoplasique, de sorte que l’évaluation cardiologique doit être proactive.
Les palpitations sont fréquentes et peuvent refléter une fibrillation atriale, une extrasystolie, des tachycardies ventriculaires, une tachycardie sinusale adrénergique, un allongement du QTc ou des troubles de conduction. La cocaïne, la méthamphétamine, les antidépresseurs, les antipsychotiques, les antipaludéens, l’alcool et certaines thérapies oncologiques peuvent favoriser l’instabilité électrique. La syncope est un signe d’alarme, car elle peut dépendre d’une tachycardie ventriculaire, d’une torsade de pointes, d’un bloc atrioventriculaire, d’une hypotension, d’une ischémie ou d’une embolie pulmonaire. Chez un patient exposé pendant des années à l’hydroxychloroquine ou à la chloroquine, syncope et blocs de conduction doivent faire suspecter une cardiotoxicité lysosomale ; chez un patient exposé aux stimulants, syncope et douleur thoracique doivent également faire évoquer ischémie, vasospasme et arythmies malignes.
La douleur thoracique peut résulter d’une ischémie coronaire, d’un vasospasme, d’une myocardite, d’une péricardite, d’une hypertension sévère, d’une dissection aortique, d’une embolie pulmonaire ou d’une augmentation de la demande myocardique. La cocaïne est associée à vasoconstriction, thrombose, infarctus, arythmies et dissection ; la méthamphétamine à vasospasme, hypertension et ischémie ; les fluoropyrimidines à vasospasme coronaire et ischémie ; les inhibiteurs des points de contrôle immunitaire à une myocardite pouvant simuler un infarctus. La douleur thoracique chez un patient exposé à des substances cardiotoxiques ne doit pas être attribuée automatiquement à la cardiomyopathie : elle doit être prise en charge comme une possible urgence coronaire, myocarditique ou aortique.
La cardiomyopathie alcoolique se présente typiquement par un tableau dilaté chronique. Le patient peut rapporter des années de consommation élevée, une réduction progressive de la capacité fonctionnelle, des œdèmes, une dyspnée, des palpitations, des épisodes de fibrillation atriale, une hypertension, des troubles du sommeil, une dénutrition, une neuropathie, une hépatopathie ou une pancréatite. L’examen clinique peut montrer tachycardie, rythme irrégulier, troisième bruit, souffles fonctionnels, râles, hépatomégalie, ascite, œdèmes, tremblement, signes de maladie hépatique ou déficits nutritionnels. L’alcool peut aussi provoquer des arythmies aiguës après une consommation épisodique intense, sans cardiomyopathie structurale avancée ; distinguer une arythmie aiguë d’une cardiomyopathie chronique fait partie de l’évaluation.
La toxicité liée aux anthracyclines ou aux traitements oncologiques peut être initialement asymptomatique. La LVEF peut diminuer avant l’apparition d’une dyspnée, et le strain longitudinal global (global longitudinal strain, GLS) peut s’altérer avant la LVEF. Le patient peut ne rapporter que fatigue, réduction de l’effort ou tachycardie, symptômes facilement superposables aux effets de la néoplasie et des traitements. Lorsque apparaissent orthopnée, œdème pulmonaire, hypotension ou insuffisance cardiaque évidente, l’atteinte peut être plus avancée. C’est pourquoi la cardio-oncologie insiste sur la surveillance initiale et sériée chez les patients à risque, non sur le diagnostic tardif fondé sur les symptômes.
Les cardiomyopathies liées aux stimulants touchent souvent des patients plus jeunes et peuvent se présenter par une insuffisance cardiaque sévère, hypertension, tachycardie, douleur thoracique, agitation, hyperthermie, accident vasculaire cérébral, dissection, arythmies ou arrêt cardiaque. La méthamphétamine peut produire une cardiomyopathie dilatée sévère avec thrombus intracardiaques et hypertension pulmonaire ; la cocaïne peut alterner ischémie aiguë, myocardite, fibrose et dysfonction chronique. L’anamnèse peut être difficile, car le patient peut minimiser ou nier l’exposition. Des signes comme mydriase, hypertension, tachycardie, agitation, perte de poids, lésions cutanées, troubles psychiatriques ou antécédents de passages répétés aux urgences peuvent orienter le soupçon.
Les stéroïdes androgéniques anabolisants doivent être suspectés chez les sujets pratiquant le bodybuilding, les sports de force ou des programmes de renforcement physique, surtout s’ils présentent hypertension, acné, alopécie androgénétique, gynécomastie, infertilité, atrophie testiculaire, troubles de l’humeur, dyslipidémie, polyglobulie ou croissance musculaire disproportionnée. La manifestation cardiaque peut être une hypertrophie ventriculaire, une dysfonction diastolique, une réduction de la LVEF, des arythmies, une ischémie, une thrombose ou une insuffisance cardiaque. Le patient peut paraître athlétique et jeune, mais avoir un cœur avec fibrose et réserve fonctionnelle réduite.
La toxicité par le cobalt doit être envisagée chez les patients porteurs de prothèses de hanche métal-métal, ayant eu une révision prothétique, présentant douleur ou bruit articulaire, métallose, taux élevés de cobalt, hypoacousie, troubles visuels, neuropathie, hypothyroïdie, polyglobulie ou symptômes systémiques associés à une cardiomyopathie inexpliquée. Le tableau peut être progressif et confondu avec une cardiomyopathie idiopathique. La clé est de relier le cœur et l’histoire orthopédique, car le patient associe rarement une prothèse de hanche à une insuffisance cardiaque.
La toxicité de l’hydroxychloroquine ou de la chloroquine se présente souvent après une exposition prolongée. Les symptômes comprennent dyspnée, œdèmes, syncope, palpitations, blocs de conduction, faiblesse musculaire et, parfois, rétinopathie ou myopathie. L’échocardiogramme peut montrer hypertrophie, phénotype restrictif ou dysfonction ; l’électrocardiogramme (ECG) peut montrer des blocs et anomalies de conduction. Le diagnostic est souvent retardé, car le traitement est perçu comme relativement sûr et parce que le phénotype peut simuler une amylose, une maladie de Fabry ou une cardiomyopathie hypertrophique. La durée de l’exposition est un indice clinique fondamental.
L’examen clinique doit rechercher des signes d’insuffisance cardiaque, mais aussi les traces d’une toxicité systémique. Chez les patients oncologiques, on évalue l’état nutritionnel, l’anémie, les infections, les épanchements et les signes de thrombose. Chez les patients exposés à l’alcool, on recherche hépatopathie, neuropathie, déficits nutritionnels et hypertension. Chez les patients exposés aux stimulants, on recherche signes adrénergiques, lésions cutanées, hyperthermie, hypertension et altération de l’état mental. Chez les patients exposés aux métaux, on recherche neuropathie, troubles sensoriels, anomalies thyroïdiennes et prothèses. Chez les patients sous antipaludéens, on recherche myopathie, rétinopathie et troubles de conduction. La consultation doit donc être toxicologique autant que cardiologique.
Le diagnostic de cardiomyopathie toxique exige une séquence rationnelle : identifier le phénotype cardiaque, documenter l’exposition, établir une plausibilité temporelle et biologique, exclure les causes alternatives, évaluer la réversibilité et définir le risque. Il n’existe pas de critères diagnostiques universels valables pour toutes les cardiomyopathies toxiques, car les mécanismes sont différents. Les recommandations de cardio-oncologie fournissent des définitions opérationnelles détaillées pour la dysfonction cardiovasculaire liée aux traitements oncologiques, tandis que pour l’alcool, les stimulants, les métaux, les antipaludéens et les autres expositions, le diagnostic reste clinico-instrumental, soutenu par l’imagerie, le laboratoire, la toxicologie, l’anamnèse et la réponse à l’arrêt.
Le premier niveau comprend anamnèse toxicologique détaillée, examen clinique, électrocardiogramme (ECG) 12 dérivations, échocardiographie transthoracique, troponine, peptide natriurétique de type B (B-type natriuretic peptide, BNP) ou fragment N-terminal du propeptide natriurétique de type B (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP), numération formule sanguine, créatinine, électrolytes, bilan hépatique, glycémie, hémoglobine glyquée, profil lipidique, fonction thyroïdienne, ferritine et saturation de la transferrine lorsque cela est indiqué, dépistage d’infections ou de myocardite si le tableau le suggère, tests toxicologiques ciblés s’ils sont utiles et évaluation ischémique selon l’âge, les symptômes et le risque. L’ECG peut montrer tachycardie, fibrillation atriale, QTc long, blocs, hypertrophie, ischémie ou arythmies. L’échocardiographie doit mesurer LVEF, volumes, GLS, fonction diastolique, ventricule droit, pressions pulmonaires, valves et thrombus.
La résonance magnétique cardiaque (cardiac magnetic resonance, CMR) est l’examen de deuxième niveau le plus utile lorsque le phénotype n’est pas clair, lorsqu’on veut distinguer myocardite, ischémie, infiltration, accumulation, fibrose ou cardiomyopathie non ischémique, ou lorsque l’échocardiographie est insuffisante. La CMR peut montrer dilatation, hypertrophie, œdème, fibrose, rehaussement tardif au gadolinium (late gadolinium enhancement, LGE), patterns ischémiques ou non ischémiques, infiltration, thrombus et fonction du ventricule droit. Dans la toxicité des anthracyclines, elle peut documenter remodelage et fibrose ; dans la myocardite liée à l’immunothérapie, œdème et LGE ; dans la toxicité des antipaludéens, hypertrophie et pattern d’accumulation ; dans l’exposition à la méthamphétamine, fibrose et dilatation ; dans la cardiomyopathie alcoolique, un pattern de cardiomyopathie dilatée non ischémique. La valeur de la CMR est plus grande lorsque le diagnostic différentiel est large.
L’évaluation coronaire est nécessaire lorsque le tableau peut être ischémique. Douleur thoracique, troponine élevée, anomalies ST-T, facteurs de risque, exposition à la cocaïne, à la méthamphétamine, aux fluoropyrimidines ou à la radiothérapie thoracique doivent faire envisager une tomodensitométrie coronaire ou une coronarographie selon la probabilité clinique et l’urgence. Le diagnostic de cardiomyopathie toxique ne doit pas faire ignorer maladie coronaire, vasospasme, thrombose ou infarctus. En particulier, la cocaïne et la méthamphétamine peuvent produire à la fois une cardiomyopathie chronique et un syndrome coronarien aigu ; les deux conditions peuvent coexister.
Pour les patients exposés aux traitements oncologiques, les recommandations de cardio-oncologie de l’European Society of Cardiology (ESC) définissent la toxicité cardiovasculaire liée au traitement oncologique sur la base des symptômes, des variations de la LVEF, du GLS et des biomarqueurs. Le risque doit être évalué avant le traitement, en tenant compte de l’âge, des cardiopathies préexistantes, des facteurs de risque, du type de néoplasie, du schéma thérapeutique, de la dose cumulée d’anthracyclines, de la radiothérapie thoracique, des associations et des biomarqueurs initiaux. Pendant le traitement, échocardiographie, GLS, troponine et peptides natriurétiques sont utilisés selon le risque pour identifier une atteinte subclinique avant l’insuffisance cardiaque manifeste.
définition opérationnelle cardio-oncologique de la dysfonction liée à un traitement oncologique
Pour la cardiomyopathie alcoolique, en l’absence de critères diagnostiques officiels universels, selon la littérature clinique, poser le diagnostic nécessite de documenter une cardiomyopathie dilatée non ischémique chez un patient avec consommation chronique élevée d’alcool et absence d’une cause alternative suffisante. La quantification doit être précise, incluant les grammes par jour, la durée en années, le mode de consommation, les épisodes de consommation intensive, les périodes d’abstinence, les comorbidités hépatiques et la nutrition. L’échocardiographie montre habituellement une dilatation ventriculaire et une LVEF réduite ; la CMR aide à exclure ischémie, myocardite, infiltration ou autre cardiomyopathie. L’amélioration après abstinence soutient le diagnostic, mais ne doit pas être attendue pour débuter le traitement.
Pour les stimulants et les stéroïdes androgéniques anabolisants, le diagnostic exige une anamnèse spécifique et souvent des tests toxicologiques ciblés. Les tests urinaires peuvent documenter une exposition récente à la cocaïne ou aux amphétamines, mais ne clarifient pas toujours l’exposition chronique ou les substances synthétiques. Pour les stéroïdes anabolisants, l’anamnèse, les signes cliniques, le profil endocrinien et, si nécessaire, des tests spécialisés peuvent soutenir la suspicion. L’imagerie doit distinguer cardiomyopathie dilatée, hypertrophie pathologique, ischémie, myocardite, thrombus, hypertension pulmonaire et fibrose. Le diagnostic est plus solide si la fonction s’améliore après cessation de l’exposition, mais certaines formes restent persistantes.
Pour la toxicité par les métaux, le diagnostic exige un lien entre l’exposition et le tableau clinique. En cas de suspicion de cobalt lié à une prothèse, on évalue l’histoire orthopédique, le type d’implant, la douleur ou dysfonction de hanche, l’imagerie prothétique, les taux sanguins de cobalt et de chrome, la fonction thyroïdienne, la neurologie, l’audiologie, l’ophtalmologie et la cardiologie. La simple présence d’une prothèse ne suffit pas, mais une cardiomyopathie inexpliquée avec taux élevés et symptômes systémiques rend la suspicion forte. Pour d’autres métaux ou expositions industrielles, une anamnèse professionnelle, la médecine du travail et la toxicologie clinique sont nécessaires.
Pour l’hydroxychloroquine et la chloroquine, le diagnostic repose sur une exposition prolongée, un phénotype compatible, des troubles de conduction, une imagerie évocatrice et l’exclusion de maladies infiltratives ou de surcharge. La biopsie endomyocardique peut être décisive dans les cas incertains, montrant une vacuolisation myocytaire, des inclusions lamellaires et des corps curvilignes à l’examen ultrastructural. Toutefois, la biopsie n’est pas nécessaire dans tous les cas si la probabilité clinique est élevée et si la décision thérapeutique est claire. L’arrêt précoce est essentiel, car la réversibilité est variable et les troubles de conduction peuvent persister.
Le diagnostic différentiel inclut cardiomyopathie ischémique, cardiomyopathie dilatée génétique, myocardite virale ou auto-immune, tachycardiomyopathie, cardiomyopathie hypertensive, cardiomyopathie valvulaire, amylose, maladie de Fabry, hémochromatose, sarcoïdose cardiaque, thyrotoxicose, hypothyroïdie, déficit en thiamine, cardiomyopathie du péripartum, cardiomyopathies inflammatoires et maladies mitochondriales. Chez un patient exposé à une substance toxique, il peut néanmoins exister une cardiomyopathie génétique latente révélée par le stress toxique. Pour cette raison, dans les cas familiaux, juvéniles, sévères ou non réversibles, il faut aussi envisager un conseil génétique.
Le monitorage du rythme est essentiel en présence de palpitations, syncope, QTc long, substances proarythmogènes, antipaludéens, antipsychotiques, stimulants, alcool ou fibrose. Holter ECG, monitorage prolongé ou enregistreur implantable peuvent documenter fibrillation atriale, tachycardies ventriculaires, pauses, blocs ou charge extrasystolique. Chez les patients avec cardiomyopathie liée aux stimulants ou à la méthamphétamine, il faut rechercher des thrombus intracardiaques, car la dilatation sévère et la basse LVEF augmentent le risque embolique. Chez les patients avec toxicité oncologique, il faut distinguer dysfonction ventriculaire, myocardite, ischémie, hypertension et arythmies, car chaque mécanisme exige un parcours spécifique.
Le traitement des cardiomyopathies toxiques repose sur un principe non négociable : éliminer ou réduire l’exposition causale lorsque cela est possible. Aucun traitement de l’insuffisance cardiaque ne peut compenser durablement une toxicité qui se poursuit. Ce principe doit être appliqué avec discernement clinique : dans l’alcool et les stimulants, il signifie arrêt complet ; dans les stéroïdes androgéniques anabolisants, suspension ; dans les métaux, élimination ou révision de la source lorsque cela est indiqué ; dans les antipaludéens, suspension et substitution thérapeutique ; dans les traitements oncologiques, équilibre entre contrôle de la néoplasie et risque cardiaque, avec décision partagée entre cardiologie et oncologie. Le traitement cardiologique soutient la récupération, mais le traitement étiologique est l’interruption de l’atteinte.
Lorsqu’il existe une insuffisance cardiaque avec LVEF réduite, on utilise les traitements validés de l’insuffisance cardiaque : inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine et de la néprilysine (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI), inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou sartan, bêtabloquant, antagoniste du récepteur minéralocorticoïde, inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (sodium-glucose cotransporter 2, SGLT2), diurétiques en cas de congestion, correction d’une carence martiale, contrôle de la pression artérielle, prise en charge du diabète, réadaptation cardiaque et traitement des comorbidités. La titration doit être personnalisée, car certains patients présentent hypotension, cachexie oncologique, hépatopathie alcoolique, insuffisance rénale, déshydratation, arythmies ou interactions médicamenteuses. Le traitement doit être débuté précocement lorsque la dysfonction est documentée, pas seulement lorsque l’insuffisance cardiaque avancée apparaît.
Dans la toxicité oncologique, la prise en charge dépend de la sévérité de la dysfonction, des symptômes, du type de traitement antitumoral, du risque de progression oncologique et des alternatives disponibles. Les recommandations ESC préconisent une évaluation initiale du risque, une surveillance par échocardiographie, GLS et biomarqueurs chez les patients appropriés, ainsi qu’un traitement précoce de la dysfonction par médicaments de l’insuffisance cardiaque. Pour les anthracyclines à haut risque, des stratégies de prévention peuvent être envisagées, comme le contrôle des facteurs de risque, les formulations liposomales, le dexrazoxane dans des contextes sélectionnés et la réduction de l’exposition cumulée. Pour les thérapies anti-HER2, la suspension temporaire et la reprise après récupération peuvent être possibles dans des cas sélectionnés, sous surveillance étroite. Pour la myocardite liée à l’immunothérapie, il faut suspendre l’immunothérapie, administrer des corticostéroïdes à fortes doses et recourir à une immunosuppression spécialisée dans les cas réfractaires.
Dans la cardiomyopathie alcoolique, l’abstinence complète est la mesure pronostique la plus importante. La réduction de la consommation peut ne pas suffire chez les patients ayant une cardiomyopathie établie, car même des expositions persistantes peuvent maintenir l’atteinte myocardique, les arythmies et l’hypertension. L’abstinence peut améliorer la LVEF, les symptômes et la survie, surtout si elle débute avant la fibrose et l’insuffisance cardiaque avancée. Le traitement doit inclure traitement de l’insuffisance cardiaque, soutien pour trouble lié à l’usage d’alcool, nutrition, thiamine lorsque cela est indiqué, correction des électrolytes, traitement de l’hypertension, prise en charge de la fibrillation atriale et de l’atteinte hépatique. La dépendance doit être traitée comme une partie de la thérapeutique cardiologique, non comme un problème séparé.
Dans les cardiomyopathies liées aux stimulants, l’arrêt de la cocaïne, de la méthamphétamine ou d’autres substances est indispensable. La LVEF peut s’améliorer significativement après abstinence, surtout si la fibrose n’est pas étendue, mais la récupération n’est pas garantie. Le traitement comprend traitement de l’insuffisance cardiaque, contrôle de la pression artérielle, prise en charge des arythmies, anticoagulation en cas de thrombus ou d’indication spécifique, évaluation ischémique, soutien psychiatrique et programmes pour dépendance. Dans les présentations aiguës avec hypertension, douleur thoracique, agitation ou ischémie, la thérapie doit gérer vasospasme, demande adrénergique, température, électrolytes et risque arythmique. Le suivi doit être réaliste : la reprise d’usage est une récidive toxique cardiaque.
Dans la cardiomyopathie liée aux stéroïdes androgéniques anabolisants, l’arrêt est la première intervention. La fonction ventriculaire peut s’améliorer, mais hypertrophie, fibrose, dysfonction diastolique ou altérations endocriniennes peuvent persister. Le traitement comprend traitement de l’insuffisance cardiaque, contrôle tensionnel, correction de la dyslipidémie, prise en charge de la polyglobulie si présente, évaluation endocrinologique de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique, soutien psychologique et monitorage rythmique. Chez les sportifs, il faut distinguer retour sûr à l’activité et risque d’arythmies ou d’insuffisance cardiaque ; la normalisation esthétique ou de performance ne coïncide pas avec la récupération cardiaque.
Dans la toxicité par le cobalt, le traitement exige l’élimination de la source lorsque cela est indiqué, souvent la révision de la prothèse responsable, en plus du traitement de l’insuffisance cardiaque et de la prise en charge des manifestations systémiques. La chélation a un rôle limité et ne remplace pas l’élimination de la source. La récupération cardiaque est variable et dépend de la durée d’exposition, des concentrations, de l’atteinte systémique et de la sévérité de la cardiomyopathie. Le diagnostic précoce est décisif, car une cardiomyopathie avancée liée à un métal peut ne pas récupérer complètement même après normalisation des concentrations.
Dans la toxicité par hydroxychloroquine ou chloroquine, l’arrêt est obligatoire lorsque la suspicion est forte ou le diagnostic confirmé, en accord avec le spécialiste qui prend en charge la maladie de base. On traite l’insuffisance cardiaque, les arythmies et les troubles de conduction. Un stimulateur cardiaque ou un défibrillateur peut être nécessaire en cas de blocs avancés, syncope, tachyarythmies ou risque persistant. La récupération fonctionnelle peut survenir, mais elle n’est pas constante ; la toxicité reconnue tardivement peut évoluer malgré l’arrêt, surtout si l’atteinte lysosomale et fibrotique est avancée.
La prise en charge des arythmies suit le type de trouble. Un QTc long exige arrêt ou réduction des médicaments allongeant le QT, correction du potassium et du magnésium, évaluation des interactions et monitorage. La fibrillation atriale nécessite contrôle de fréquence ou de rythme et anticoagulation selon le risque. Les tachycardies ventriculaires nécessitent exclusion de l’ischémie, correction de la toxicité, antiarythmiques sélectionnés, ablation ou défibrillateur implantable selon les indications. Chez les patients exposés à des substances réversibles, la décision d’un défibrillateur permanent doit tenir compte de la récupération potentielle après abstinence ou arrêt, mais ne doit pas laisser sans protection les patients à risque immédiat élevé.
Le pronostic dépend de l’agent causal, de la durée d’exposition, de la dose cumulée, de la fibrose, de la LVEF, du ventricule droit, des arythmies, de l’ischémie, de l’âge, des comorbidités et de la possibilité réelle d’interrompre l’exposition. Les formes les plus favorables sont celles reconnues précocement, avec réduction subclinique du GLS ou réduction légère de la LVEF, sans fibrose étendue et avec élimination complète du toxique. Les facteurs défavorables sont exposition prolongée, consommation persistante, récidives, cardiomyopathie dilatée avancée, LGE étendu, thrombus, hypertension pulmonaire, myocardite fulminante, choc, maladie oncologique active, insuffisance rénale, hépatopathie sévère et mauvaise adhérence.
Le suivi doit être calibré sur le risque. Après arrêt ou modification de l’exposition, échocardiographie, GLS, biomarqueurs et CMR lorsque indiquée évaluent la récupération ou la progression. Chez les patients oncologiques, la surveillance se poursuit même après la fin du traitement, surtout s’ils ont été exposés aux anthracyclines ou à une radiothérapie thoracique. Chez les patients exposés à l’alcool, aux stimulants ou aux stéroïdes anabolisants, le suivi doit inclure la prévention des rechutes, car le cœur peut s’améliorer puis se détériorer à nouveau. Chez les patients avec toxicité métallique ou liée aux antipaludéens, la surveillance doit documenter l’évolution de la fonction, de la conduction et de la toxicité systémique. La guérison clinique ne doit pas être déclarée uniquement parce que les symptômes s’améliorent : il faut démontrer une récupération structurale, électrique et biologique.
Les complications des cardiomyopathies toxiques dépendent du mécanisme d’atteinte et de la persistance de l’exposition. La plus fréquente est l’insuffisance cardiaque. Dans les formes dilatées liées à l’alcool, aux anthracyclines, à la méthamphétamine ou à une toxicité mixte, le ventricule se dilate, la LVEF diminue, les pressions de remplissage augmentent et apparaissent congestion pulmonaire, œdèmes, fatigabilité, hospitalisations et réduction de la survie. La toxicité continue alimente le remodelage, tandis que l’arrêt précoce peut permettre un reverse remodeling. Lorsque fibrose et perte cellulaire sont avancées, la récupération devient incomplète.
Les arythmies sont une complication transversale. Alcool, cocaïne, méthamphétamine, antipsychotiques, antidépresseurs, antipaludéens, traitements oncologiques, métaux et insuffisance cardiaque peuvent favoriser fibrillation atriale, tachycardies supraventriculaires, extrasystolie ventriculaire, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, torsade de pointes et bradyarythmies. Le mécanisme peut être électrique direct, ischémique, fibrotique, adrénergique, métabolique ou lié à un QTc long. La mort subite peut survenir avant même que le patient ne développe une insuffisance cardiaque évidente, surtout en présence de stimulants, QTc long, myocardite ou fibrose.
L’ischémie et l’infarctus sont des complications particulièrement pertinentes dans les expositions qui provoquent vasospasme, thrombose ou atteinte endothéliale. Cocaïne, méthamphétamine, fluoropyrimidines, radiothérapie thoracique et inhibiteurs des voies angiogéniques peuvent augmenter le risque ischémique par des mécanismes différents. L’ischémie peut aggraver une cardiomyopathie toxique déjà présente ou être le premier événement clinique. La distinction entre dysfonction myocardique toxique et atteinte ischémique est essentielle, car la prise en charge coronaire peut changer le pronostic.
La myocardite immunomédiée est une complication rare mais à forte mortalité des immunothérapies oncologiques. Elle peut se présenter avec troponine élevée, douleur thoracique, dyspnée, arythmies, blocs de conduction, choc ou association avec myosite et myasthénie. L’atteinte résulte d’une activation immunitaire contre des antigènes partagés ou de mécanismes de tolérance altérés. Le traitement doit être rapide, car l’évolution peut être fulminante. Dans ce scénario, la complication principale n’est pas seulement la réduction de la LVEF, mais l’association de nécrose inflammatoire et d’instabilité électrique.
La cardiomyopathie restrictive ou par accumulation peut compliquer les expositions prolongées aux antipaludéens et à certaines toxines. Le ventricule devient épaissi, rigide et se relâche mal, avec pressions de remplissage élevées, oreillettes dilatées, congestion et troubles de conduction. Le diagnostic tardif est fréquent, car le tableau simule des maladies infiltratives. Les complications incluent insuffisance cardiaque réfractaire, blocs atrioventriculaires, nécessité de stimulateur cardiaque et récupération incomplète après arrêt.
Les thrombus intracardiaques et les événements emboliques peuvent apparaître dans les cardiomyopathies toxiques avec LVEF sévèrement réduite, ventricule dilaté, akinésie régionale, fibrillation atriale ou exposition à la méthamphétamine. Le sang stagne dans la cavité ventriculaire, surtout à l’apex, et peut former des thrombus capables d’emboliser vers le cerveau, les reins, la rate, l’intestin ou les membres. La prévention exige une recherche active des thrombus par échocardiographie, contraste ou CMR chez les patients à haut risque et une anticoagulation lorsqu’elle est indiquée.
L’hypertension pulmonaire peut compliquer l’exposition à la méthamphétamine, la cardiomyopathie gauche avancée, une maladie pulmonaire concomitante, des embolies ou une toxicité vasculaire. Lorsque le ventricule droit est impliqué, le pronostic s’aggrave, car apparaissent congestion systémique, œdèmes, hépatomégalie, ascite et moindre tolérance aux médicaments. La distinction entre hypertension pulmonaire précapillaire liée à une substance et hypertension postcapillaire liée à l’insuffisance cardiaque gauche est importante, car les traitements diffèrent.
Les valvulopathies sont souvent fonctionnelles. La dilatation ventriculaire provoque une insuffisance mitrale et tricuspide par remodelage des anneaux et déplacement des muscles papillaires. L’hypertension pulmonaire et la dilatation du ventricule droit aggravent l’insuffisance tricuspide. Ces valvulopathies augmentent la surcharge volumique et aggravent la congestion et le pronostic. Si le ventricule récupère après arrêt du toxique, la régurgitation peut diminuer ; si la dilatation devient chronique, elle peut persister.
Les complications systémiques conditionnent le cœur. L’alcool peut provoquer hépatopathie, dénutrition, arythmies, hypertension et neuropathie autonome. Les stimulants peuvent provoquer accident vasculaire cérébral, dissection aortique, hypertension maligne, insuffisance rénale, infections et troubles psychiatriques. Les stéroïdes anabolisants peuvent provoquer dyslipidémie, polyglobulie, hypertension, thrombose et altérations endocriniennes. Le cobalt peut provoquer neuropathie, hypoacousie, troubles visuels et hypothyroïdie. Ces complications ne sont pas accessoires, car elles peuvent aggraver insuffisance cardiaque, arythmies, adhérence thérapeutique et éligibilité aux dispositifs ou à la transplantation.
Les rechutes sont fréquentes lorsque l’exposition reprend. Un patient atteint de cardiomyopathie alcoolique peut s’améliorer avec l’abstinence et se détériorer rapidement avec la reprise de la consommation. Il en va de même pour la méthamphétamine, la cocaïne et les stéroïdes anabolisants. Chez les patients oncologiques, la reprise d’un traitement cardiotoxique peut être nécessaire pour la néoplasie et exige une surveillance intensive. Dans les toxicités par les métaux, la source peut continuer à libérer des ions si elle n’est pas retirée. La prévention de la rechute fait donc partie du pronostic, et non d’un conseil générique.
La progression vers l’insuffisance cardiaque terminale est la complication finale des formes non reconnues ou non réversibles. Le patient peut arriver à nécessiter défibrillateur, resynchronisation, assistance ventriculaire, transplantation ou soins palliatifs cardiologiques. L’éligibilité aux thérapies avancées peut être limitée par une néoplasie active, une dépendance non contrôlée, une hépatopathie, des infections, une atteinte neurologique, une maladie systémique ou une exposition persistante. Le diagnostic précoce ne sert pas seulement à traiter le cœur, mais à éviter qu’une toxicité potentiellement modifiable ne devienne une cardiomyopathie terminale.
La complication la plus importante sur le plan clinique est la non-reconnaissance de l’exposition. Si l’anamnèse n’explore pas les traitements oncologiques anciens, l’alcool, les stimulants, les stéroïdes anabolisants, les antipaludéens, les prothèses métal-métal et le travail industriel, la cardiomyopathie est étiquetée idiopathique et le toxique continue d’agir. Toute cardiomyopathie non ischémique doit donc inclure une évaluation toxicologique essentielle. Identifier la cause n’est pas un détail classificatoire : c’est souvent la seule possibilité de modifier l’histoire naturelle de la maladie.