Classification des cardiomyopathies

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

Classer une cardiomyopathie signifie transformer les constatations issues de l'anatomie, de la fonction, du tissu, de l'électricité, des antécédents familiaux et de la génétique en une description clinique capable d'orienter les décisions. Le résultat ne se réduit pas à attribuer un nom à partir de l'échocardiogramme, car l'hypertrophie, la dilatation ou la cicatrice sont des phénotypes partagés par des processus différents. Une classification utile doit permettre de communiquer ce que montre le cœur, de distinguer ce qui est connu de ce qui reste incertain et d'indiquer quels niveaux de caractérisation doivent encore être complétés. Sa valeur se mesure donc à sa capacité à guider le diagnostic étiologique, le pronostic, le traitement et le dépistage familial.

Le point de départ contemporain est le phénotype morphofonctionnel. Ce choix n'attribue pas à la morphologie une supériorité biologique, mais reconnaît que les images, l'électrocardiogramme et la fonction sont disponibles avant que la cause ne soit élucidée. Une fois le phénotype identifié, le bilan se poursuit vers l'étiologie génétique ou acquise, l'atteinte extracardiaque, le stade de la maladie et le profil de risque. Le diagnostic final devient ainsi stratifié : le même patient peut, par exemple, être décrit comme porteur d'un phénotype ventriculaire gauche non dilaté, avec cicatrice sous-épicardique, variant pathogène DSP, arythmies ventriculaires et atteinte familiale.

Le phénotype et l'étiologie n'entretiennent pas une relation univoque. Une anomalie sarcomérique peut produire une hypertrophie, une restriction ou, plus rarement, une dysfonction systolique ; un variant desmosomal peut toucher principalement le ventricule droit, le gauche ou les deux ; l'amylose, la maladie de Fabry et les glycogénoses peuvent simuler une cardiomyopathie hypertrophique. D'autre part, le phénotype dilaté peut résulter de TTN, LMNA ou de nombreux autres gènes, mais aussi d'une myocardite, d'une tachyarythmie, de l'alcool, de la grossesse et de cardiotoxiques. La classification doit conserver cette complexité sans devenir une liste ingérable de causes.

Les catégories ne sont pas des compartiments biologiques imperméables. Les patients peuvent présenter simultanément des caractéristiques de plusieurs phénotypes ou passer de l'un à l'autre au cours de l'évolution. La cicatrice peut précéder la dilatation, l'hypertrophie peut évoluer vers un amincissement et une dysfonction, une maladie initialement droite peut devenir biventriculaire. L'attribution d'une catégorie doit donc être accompagnée de la description des traits de chevauchement et de la conscience que la trajectoire possède une signification clinique que la photographie actuelle ne résume pas entièrement.

La classification ne doit pas non plus être confondue avec les critères diagnostiques. La catégorie HCM décrit le phénotype d'une augmentation d'épaisseur non expliquée par des conditions de charge, tandis que les seuils, les constatations familiales et les éléments de soutien déterminent quand ce phénotype peut être diagnostiqué. La catégorie ARVC identifie une maladie arythmogène du ventricule droit, mais sa reconnaissance utilise un ensemble de critères structurels, tissulaires, électrocardiographiques, arythmiques et familiaux. Classification, critères et stratification du risque répondent à des questions différentes et ne peuvent être utilisés comme synonymes.

Évolution historique des systèmes nosologiques

Les premières classifications reflétaient une cardiologie dans laquelle l'anatomopathologie et l'hémodynamique précédaient l'imagerie avancée et la génétique. Le rapport WHO/ISFC de 1995 a consolidé les cardiomyopathies dilatée, hypertrophique, restrictive et arythmogène du ventricule droit, en laissant une catégorie non classée pour les tableaux qui ne relevaient pas des modèles principaux. L’inclusion de l’ARVC a formellement reconnu une maladie dans laquelle les arythmies et l’atteinte droite n’étaient pas de simples variantes de la cardiomyopathie dilatée. Le système offrait un vocabulaire clinique robuste pour l’époque, mais ne pouvait pas représenter la diversité moléculaire croissante et les formes précoces dépourvues de morphologie constituée.

La déclaration de l’AHA de 2006 a tenté de rapprocher la classification de la biologie, en distinguant les cardiomyopathies primaires, dans lesquelles le cœur est l’organe principalement atteint, et secondaires, dans lesquelles l’atteinte myocardique fait partie d’une maladie systémique. Les formes primaires étaient ensuite classées en génétiques, mixtes et acquises, en incluant parmi les formes génétiques certaines maladies électriques sans anomalie structurelle évidente. Cette approche rendait la cause explicite, mais créait des difficultés lorsqu’une protéine exprimée dans plusieurs organes produisait un phénotype cliniquement dominé par le cœur ou lorsqu’un processus apparemment acquis agissait sur une prédisposition héréditaire.

La position de l’ESC de 2008 a choisi une voie différente : partir de phénotypes morphologiques et fonctionnels reconnaissables et les subdiviser en formes familiales ou génétiques et non familiales ou non génétiques. HCM, DCM, ARVC, RCM et formes non classées constituaient les catégories opérationnelles, tandis que les canalopathies étaient séparées car dépourvues, par définition, d’une cardiomyopathie morphologique démontrée. L’avantage était l’applicabilité au patient ne disposant pas encore d’un diagnostic étiologique ; la limite résidait dans le risque de faire paraître statiques des catégories que la génétique et l’imagerie par résonance magnétique montraient comme se chevauchant. La comparaison avec l’AHA ne représentait pas une controverse terminologique, mais l’expression de deux portes d’entrée différentes dans le problème.

Au cours des années suivantes, la diffusion du séquençage a mis en évidence une importante pléiotropie: une même variante ou un même gène peuvent être associés à plusieurs phénotypes. Parallèlement, l’imagerie par résonance magnétique a permis d’identifier des cicatrices non ischémiques avant la dilatation, tandis que l’électrophysiologie a documenté des phases électriques précédant les anomalies mécaniques. L’ancienne dichotomie familiale/non familiale s’est révélée insuffisante, car une histoire familiale négative n’exclut ni une variante de novo, ni une pénétrance incomplète, ni une famille de petite taille. La distinction entre génétique et acquis s’est également atténuée dans les modèles d’interaction gène-environnement.

La nomenclature MOGE(S), proposée en 2013, a cherché à représenter cette multidimensionnalité au moyen d’un codage analogue à celui utilisé en oncologie. Elle permet de rapporter la morphologie et la fonction, les organes atteints, l’hérédité, l’étiologie et l’état fonctionnel sans contraindre toutes les informations dans une catégorie unique. Cette précision est particulièrement utile pour les registres, la recherche et les familles complexes, mais la chaîne complète peut être peu intuitive dans la pratique quotidienne. Le système met néanmoins en évidence un principe fondamental : un diagnostic de cardiomyopathie est constitué de plusieurs axes qui doivent rester distincts.

Les recommandations ESC 2023 ont donc actualisé l’approche phénotypique en introduisant la cardiomyopathie ventriculaire gauche non dilatée et en reclassant l’hypertrabéculation comme trait morphologique. Cette révision répond à un problème clinique concret : de nombreux patients présentant une cicatrice non ischémique, des arythmies ou une hypokinésie sans dilatation n’étaient correctement décrits ni par la DCM ni par les catégories non classées. Le nouveau système ne prétend pas être définitif, mais offre un pont entre le constat initial et la caractérisation étiologique. Son utilité dépend de l’application correcte des définitions et de la disposition à les réviser lorsque le phénotype évolue.

La distinction de l’AHA entre primaire et secondaire devenait particulièrement fragile dans les maladies à expression multiviscérale variable. Une variante DES peut produire une cardiomyopathie prédominante et une myopathie légère chez une personne, tandis que chez un apparenté le muscle squelettique peut constituer le problème principal ; la maladie de Fabry peut initialement se présenter comme une hypertrophie isolée avant la néphropathie. Déterminer si le cœur est « principalement » atteint dépend de l’âge et du moment de l’observation. Le phénotype cardiaque offre une description plus stable, à condition d’être complété par l’atteinte systémique.

L’inclusion des canalopathies parmi les cardiomyopathies primaires de l’AHA soulignait une parenté génétique et électrique, mais élargissait le terme au-delà de la présence d’une maladie myocardique. Il a ensuite été reconnu que des gènes traditionnellement attribués aux canaux, comme SCN5A, peuvent entraîner des troubles de conduction, des arythmies et une dilatation, tandis que des gènes structurels peuvent se manifester par un arrêt cardiaque avant l’apparition d’anomalies morphologiques. La frontière entre cardiomyopathie occulte et canalopathie ne se résout pas à partir de la liste du gène. Elle exige de démontrer qu’un processus myocardique existe ou est plausible au-delà de l’altération du courant ionique.

Les catégories « non classées » ont eu le mérite d’accueillir de nouvelles observations, mais tendaient à devenir des ensembles hétérogènes. Non-compaction, fibroélastose endocardique et takotsubo étaient parfois regroupés malgré des biologies, des âges de survenue et des réversibilités différents. Une catégorie résiduelle est inévitable lorsque les connaissances évoluent, mais elle doit être périodiquement vidée au moyen de définitions plus précises. L’introduction de la NDLVC et des traits morphologiques représente exactement ce type de révision.

Architecture de la classification ESC 2023

Le système ESC suit une séquence clinique. Tout d’abord, une présentation est identifiée, pouvant consister en des symptômes, une arythmie, une anomalie électrocardiographique, un constat d’imagerie, un événement aigu ou un dépistage familial ; le phénotype est ensuite caractérisé par échocardiographie, imagerie par résonance magnétique et évaluation électrique. La troisième étape recherche l’étiologie par l’anamnèse, les examens biologiques, la génétique, l’imagerie spécifique et, lorsqu’elle est indiquée, l’histologie. Enfin, cause et phénotype sont traduits en estimation du risque, traitement et plan de surveillance pour le patient et sa famille.

La définition générale exige que les anomalies myocardiques ne soient pas expliquées exclusivement par une coronaropathie, une hypertension, une valvulopathie ou une cardiopathie congénitale suffisamment importantes pour les provoquer. Le terme « exclusivement » est important, car ces affections peuvent coexister avec une cardiomyopathie et en modifier l’expression. Une sténose aortique sévère peut expliquer une hypertrophie concentrique, mais pas nécessairement une cicatrice sous-épicardique familiale ; une coronaropathie peut provoquer une dysfonction régionale, mais ne justifie pas toujours une atteinte diffuse en dehors des territoires ischémiques. Le raisonnement doit évaluer la proportionnalité et la distribution, et non appliquer des exclusions mécaniques.

Le phénotype est défini par des données structurelles et fonctionnelles, mais l’électrocardiogramme et les arythmies en modifient l’interprétation. Une cicatrice ventriculaire gauche accompagnée de tachycardies ventriculaires peut comporter un risque supérieur à celui d’une dysfonction plus manifeste mais électriquement stable ; un bloc atrioventriculaire précoce peut orienter vers LMNA ou la sarcoïdose avant que l’échocardiogramme ne devienne diagnostique. La classification n’accorde pas à l’imagerie le monopole du diagnostic. Au contraire, elle exige une lecture intégrée dans laquelle des anomalies électriques disproportionnées deviennent des indices de maladie et de cause.

La caractérisation étiologique distingue les causes génétiques et non génétiques sans les considérer nécessairement comme alternatives. La présence d’une variante pathogène peut expliquer le substrat, tandis que la myocardite, l’exercice, l’alcool ou la grossesse en modulent la pénétrance et la sévérité. Une cause non génétique doit être étayée par l’exposition, la temporalité, la plausibilité et, lorsque cela est possible, la réponse à la suppression de l’exposition, et non simplement être associée au patient. La catégorie idiopathique ne reste acceptable qu’après une investigation proportionnée et doit être réévaluée lorsque de nouvelles techniques ou informations familiales apparaissent.

L’évaluation familiale fait partie de l’architecture de la classification, car elle modifie la probabilité pré-test et la signification des constatations limites. Une épaisseur de 13 ou 14 mm, une cicatrice limitée ou une hypokinésie légère ont un poids différent en présence d’un apparenté atteint ou d’une variante causale. À l’inverse, des agrégations apparentes peuvent dépendre d’expositions partagées et de petites familles peuvent masquer une transmission dominante. Pedigree, dépistage clinique et ségrégation moléculaire doivent être interprétés conjointement, sans transformer l’absence d’antécédents connus en preuve de non-hérédité.

Le système est conçu pour être actualisé longitudinalement. Un porteur peut commencer comme génotype positif et phénotype-négatif, développer ensuite une cicatrice non dilatée puis finalement une dysfonction avec dilatation ; chaque phase requiert une description différente, mais l’étiologie reste la même. Enregistrer la trajectoire évite que la progression soit prise pour une nouvelle maladie sans rapport. La classification devient ainsi une structure dynamique du dossier clinique plutôt qu’un code attribué une fois pour toutes.

La catégorie décrit l’état observé et pas nécessairement l’ensemble de la maladie. Un patient LMNA présentant un bloc, des arythmies et une fonction encore normale peut se trouver dans une phase génétique-électrique précédant une DCM ou une NDLVC ; le forcer immédiatement dans un phénotype structurel crée une fausse précision. Il est plus correct de documenter les constatations préphénotypiques et de programmer une surveillance. La classification devient diagnostique lorsque les critères sont remplis, tandis que le risque peut déjà nécessiter une attention avant ce stade dans certains génotypes.

L’attribution du phénotype exige une imagerie multimodale lorsqu’une méthode unique ne visualise pas la région déterminante. L’échocardiographie définit l’hémodynamique et les valves, l’imagerie par résonance magnétique mesure l’apex et le ventricule droit et caractérise la cicatrice, la tomodensitométrie répond aux questions coronaires ou péricardiques. Le choix ne consiste pas à répéter chaque examen chez tous les patients, mais à résoudre les discordances qui modifient la catégorie. Un apex non visualisé ne peut pas être classé comme normal et un ventricule droit mal mesuré ne peut pas fonder le diagnostic d’ARVC.

Chez l’enfant, les dimensions et les épaisseurs doivent être normalisées en fonction de la croissance et les seuils adultes ne peuvent pas être appliqués littéralement. Les phénotypes métaboliques peuvent évoluer rapidement, et une même variante sarcomérique peut s’exprimer à la puberté après des contrôles initialement normaux. La classification doit en outre inclure le syndrome, le développement et l’atteinte neuromusculaire, car la morphologie cardiaque peut être moins discriminante. Un langage commun entre cardiologie pédiatrique et adulte est essentiel pour assurer la continuité au cours de la transition.

Cardiomyopathie hypertrophique et cardiomyopathie dilatée

La cardiomyopathie hypertrophique est définie par une augmentation de l’épaisseur du ventricule gauche, avec atteinte possible du ventricule droit, qui n’est pas expliquée exclusivement par les conditions de charge. Chez l’adulte, une épaisseur maximale d’au moins 15 mm étaye le diagnostic dans le contexte approprié, tandis que des valeurs de 13 ou 14 mm peuvent être diagnostiques lorsqu’elles s’accompagnent d’une variante causale, d’un apparenté atteint ou d’autres éléments convaincants. Chez l’enfant, les mesures doivent être rapportées à la surface corporelle, à l’âge et à la croissance au moyen de z-scores. Le seuil ne remplace pas l’évaluation de la distribution, de la qualité de l’image et des diagnostics différentiels.

Le phénotype HCM comprend des géométries septales asymétriques, apicales, concentriques, focales et médioventriculaires. L’obstruction de la voie d’éjection est une propriété hémodynamique pouvant apparaître au repos ou uniquement lors d’une provocation et est définie par un gradient maximal d’au moins 30 mmHg ; une valeur d’au moins 50 mmHg devient pertinente pour envisager une réduction septale chez un patient suffisamment symptomatique. La présence ou l’absence d’obstruction ne modifie pas la catégorie de base, mais identifie des sous-groupes dont les mécanismes et les traitements diffèrent. Même la progression vers une fraction d’éjection inférieure à 50 % reste une phase de la HCM et non une nouvelle cardiomyopathie dilatée idiopathique.

L’hypertrophie doit être distinguée de l’adaptation athlétique, de l’hypertension et de la sténose aortique, ainsi que des maladies qui imitent la forme sarcomérique. L’amylose, les maladies de Fabry, de Danon et de Pompe, le syndrome PRKAG2 et les maladies mitochondriales peuvent produire des parois épaissies, mais présentent des profils différents à l’ECG, en caractérisation tissulaire et en termes d’atteinte extracardiaque. Dans la classification phénotypique, elles peuvent être décrites comme HCM tant qu’il est question de morphologie, tandis que le diagnostic étiologique doit remplacer les formulations vagues telles que « phénocopie » lorsque la cause est connue. Cette distinction évite qu’un médicament ou une procédure étudiés pour la HCM sarcomérique soient appliqués sans discrimination.

La cardiomyopathie dilatée nécessite une dilatation du ventricule gauche ou des deux ventricules et une dysfonction systolique globale ou régionale non expliquées exclusivement par des charges anormales ou une coronaropathie. La mesure des volumes doit être indexée et comparée à des références appropriées selon le sexe, l’âge et la surface corporelle, car une cavité de grande taille en valeur absolue peut être physiologique chez un athlète de grande taille et pathologique chez une personne de petite corpulence. La dysfonction ne se définit pas par la seule fraction d’éjection lorsque les images ou les conditions de charge rendent la mesure peu fiable. Morphologie, strain, cinétique régionale et régurgitations fonctionnelles complètent le tableau.

La DCM n’est pas synonyme de toute insuffisance systolique. Un infarctus étendu avec remodelage, une surcharge valvulaire sévère et une cardiopathie congénitale peuvent entraîner dilatation et faible fraction d’éjection sans relever de cette catégorie, s’ils expliquent correctement le phénotype. À l’inverse, une coronaropathie modérée peut coexister avec une cardiomyopathie génétique lorsque la distribution de la cicatrice et de la dysfonction ne suit pas l’anatomie vasculaire. La définition doit donc être appliquée au moyen d’une attribution causale proportionnée, et non par la simple présence ou absence d’un diagnostic concurrent.

Les causes de DCM comprennent une vaste architecture génétique et de nombreux facteurs acquis. TTN, LMNA, FLNC, DSP, RBM20, BAG3, PLN, DES et d’autres gènes peuvent produire le même aspect terminal par des risques électriques et des trajectoires différents ; myocardite, alcool, médicaments, tachyarythmies et grossesse peuvent être des causes ou des déclencheurs. La classification phénotypique maintient ces présentations ensemble pour décrire le cœur, mais la prise en charge exige de les séparer à nouveau sur le plan étiologique. Qualifier d’« idiopathique » une forme familiale non explorée ne constitue pas une classification neutre, mais un diagnostic incomplet.

Le diagnostic de HCM exige que l’augmentation de l’épaisseur soit réelle et non due à des structures adjacentes incluses dans la mesure ; une infiltration ou un dépôt peuvent en revanche déterminer un phénotype hypertrophique qui doit être qualifié sur le plan étiologique. L’utilisation du terme hypertrophique reste conventionnelle même lorsque l’augmentation résulte d’un dépôt, car le premier niveau décrit l’aspect ; au niveau étiologique, elle doit toutefois être remplacée par une formulation spécifique. Ce double usage peut générer une ambiguïté s’il n’est pas explicité. « Phénotype HCM dû à une amylose ATTR » communique simultanément la morphologie et la cause mieux que « HCM » ou « restrictive » isolément.

La HCM peut présenter une fonction systolique hyperdynamique, normale ou réduite, et la fraction d’éjection ne définit pas la catégorie. Une petite cavité peut éjecter un pourcentage élevé mais un volume d’éjection modeste, tandis que le strain peut être altéré malgré une fraction normale. Lorsque la fraction descend en dessous de 50 %, cette modification signale une progression systolique et modifie le traitement et le pronostic. La mémoire du phénotype hypertrophique antérieur empêche que cette phase soit à tort reclassée comme DCM d’apparition nouvelle.

Dans la DCM, la dilatation intéresse le ventricule gauche et doit s’accompagner d’une dysfonction systolique globale ou régionale ; une dilatation ou une dysfonction du ventricule droit peuvent être associées mais ne sont pas nécessaires au diagnostic. Une grande cavité avec fonction et réserve normales chez l’athlète ne répond pas au concept pathologique, tandis qu’une fraction d’éjection basse dans un cœur non dilaté peut relever de la NDLVC même en présence d’une cicatrice non ischémique ; en l’absence de cicatrice, la NDLVC comprend l’hypokinésie globale isolée. L’indexation et les valeurs de référence réduisent l’effet de la corpulence. La charge aiguë et le rythme doivent, lorsque cela est possible, être stabilisés avant de définir un phénotype permanent.

NDLVC, ARVC et cardiomyopathie restrictive

La cardiomyopathie ventriculaire gauche non dilatée, abrégée NDLVC, comprend une cicatrice non ischémique ou un remplacement adipeux du ventricule gauche, indépendamment de la présence d’anomalies globales ou régionales de la cinétique, ou une hypokinésie globale isolée sans cicatrice, en l’absence de dilatation. Cette catégorie comble l’espace entre un cœur apparemment normal et une DCM constituée. Sa reconnaissance dépend en grande partie de l’imagerie par résonance magnétique, qui rend visible une cicatrice non détectée par l’échocardiographie. La NDLVC reste un phénotype et n’équivaut pas à une cardiomyopathie arythmogène gauche de cause génétique.

La cicatrice doit être définie comme non ischémique après avoir envisagé une coronaropathie, une myocardite, une sarcoïdose et d’autres causes. Un profil médio-pariétal septal, sous-épicardique ou annulaire suggère des processus différents, mais aucun n’est absolument spécifique. L’absence de dilatation n’implique pas un faible risque, surtout lorsque le LGE, les arythmies ou des génotypes comme DSP et FLNC indiquent un substrat électrique. La classification permet de décrire cette phase sans attendre que le ventricule se dilate pour légitimer le diagnostic.

La cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit reste un phénotype distinct, caractérisé par des anomalies structurelles et fonctionnelles droites associées à des constatations tissulaires, électrocardiographiques, arythmiques et familiales. La dilatation ou la dyskinésie isolée ne suffit pas, car une surcharge volumique, une hypertension pulmonaire, des cardiopathies congénitales et l’adaptation athlétique peuvent produire un ventricule droit anormal. Les critères de la Task Force 2010 ont amélioré la spécificité pour la forme classique, mais sont moins sensibles pour la maladie gauche. Les critères de Padoue ont ensuite élargi la description du spectre biventriculaire et gauche.

Le terme plus large cardiomyopathie arythmogène est utilisé cliniquement pour les formes droites, gauches et biventriculaires dans lesquelles cicatrice et arythmies sont dominantes. Toutefois, la classification ESC conserve l’ARVC comme l’un des cinq phénotypes et décrit l’atteinte gauche au moyen de la NDLVC, de la DCM ou de traits de chevauchement, complétés par l’étiologie. Ce choix sépare ce qui est directement observable d’une catégorie pathogénique plus large. Dans la communication clinique, il est utile de préciser les deux niveaux, en évitant que le terme arythmogène soit appliqué à toute cardiomyopathie susceptible de provoquer des arythmies.

La cardiomyopathie restrictive est définie par une physiologie restrictive, des volumes ventriculaires télédiastolique et télésystolique normaux ou réduits et une épaisseur pariétale normale. Un remplissage précoce rapide suivi d’un arrêt brutal, une onde E élevée et des pressions élevées reflètent une faible distensibilité, mais les paramètres Doppler dépendent du rythme, de la précharge et du stade. La fraction d’éjection peut rester préservée parce qu’elle mesure une proportion éjectée à partir d’une petite cavité, et non le débit absolu. Le diagnostic exige l’exclusion d’une péricardite constrictive, dans laquelle l’obstacle au remplissage siège au niveau péricardique et peut être traité chirurgicalement.

Les maladies infiltratives avec parois épaissies peuvent produire une hémodynamique restrictive sans appartenir morphologiquement à la RCM selon la définition ESC. Un cœur amyloïde avec augmentation de l’épaisseur est décrit comme phénotype hypertrophique associé à une étiologie amyloïde, tout en présentant des pressions élevées et une distensibilité réduite. Cette apparente rigidité terminologique évite de confondre un comportement physiologique avec une catégorie morphologique. En pratique, les deux niveaux doivent être rapportés, car la physiologie guide les symptômes et l’étiologie détermine le traitement.

Les formes endomyocardiques posent un problème supplémentaire. La fibrose endomyocardique et le syndrome hyperéosinophilique peuvent oblitérer les apex, atteindre les cordages et les feuillets et entraîner une insuffisance mitrale ou tricuspide, produisant un tableau restrictif avec des caractéristiques anatomiques propres. La classification doit décrire l’atteinte endocardique et la cause au lieu de réduire le cas à la seule RCM. Cette précision devient essentielle lorsque l’anticoagulation, l’immunosuppression ou la chirurgie dépendent de la phase du processus endomyocardique.

La NDLVC ne doit pas devenir une nouvelle catégorie résiduelle pour tout LGE incident. De petites cicatrices peuvent résulter d’une myocardite ancienne, de procédures, d’embolies ou d’une sarcoïdose et nécessitent une appartenance plausible à un processus cardiomyopathique. Quantité, distribution, cinétique, arythmies et contexte familial en déterminent la signification. La catégorie est particulièrement utile lorsque la cicatrice est associée à un génotype ou à une progression, tandis qu’une constatation isolée doit conserver une formulation prudente.

L’ARVC est diagnostiquée au moyen de combinaisons de critères et non par la seule mise en évidence d’une variante desmosomale. Un porteur de PKP2 sans anomalie reste à risque et est suivi, mais ne possède pas automatiquement le phénotype ; inversement, une forme cliniquement définie peut rester génétiquement non résolue. Les critères de la Task Force privilégient la spécificité et la forme droite classique, tandis que ceux de Padoue incluent plus explicitement l’atteinte gauche. Indiquer quel schéma a été appliqué rend le compte rendu reconstructible.

La distinction entre RCM et péricardite constrictive montre pourquoi une classification morphologique ne peut faire abstraction de la physiologie. Toutes deux entraînent des pressions de remplissage élevées, mais une interdépendance ventriculaire respiratoire accentuée caractérise la constriction, dans laquelle le remplissage est limité par une enveloppe non compliante et où se produit une dissociation entre pressions intrathoraciques et intracardiaques ; dans la restriction, l’anomalie est myocardique. Doppler, mouvement septal, veines hépatiques, imagerie du péricarde et hémodynamique invasive sont intégrés. Une catégorie erronée peut priver le patient d’une péricardectomie potentiellement curative ou l’exposer à une chirurgie inutile.

Traits morphologiques, chevauchements et phénotypes limites

L'hypertrabéculation ventriculaire gauche est considérée comme un trait morphologique parce qu’elle peut apparaître dans des cœurs sains et dans des conditions physiologiques ou réversibles. Les critères fondés sur le rapport entre couche non compactée et compactée ou sur la masse trabéculée identifient une morphologie, mais leur spécificité diminue lorsqu’ils sont appliqués en dehors de la population dans laquelle ils ont été développés. Les athlètes, les femmes enceintes et les personnes présentant une précharge élevée peuvent les remplir sans développer d’événements. Le diagnostic pathologique exige l’intégration avec la fonction, le LGE, les arythmies, les thrombi, les maladies neuromusculaires et les antécédents familiaux.

La définition de cardiomyopathie non compactée reste utilisée lorsque l’hypertrabéculation et la maladie myocardique forment un ensemble cliniquement significatif, mais elle ne doit pas présupposer un arrêt embryologique universel. Des variants de gènes sarcomériques et cytosquelettiques peuvent être associés à ce trait, sans que celui-ci constitue toujours le mécanisme principal de la dysfonction. Un patient présentant une DCM et une trabéculation proéminente peut être décrit plus utilement comme ayant une DCM avec hypertrabéculation que comme une entité distincte. Cette formulation conserve le phénotype dominant et réduit le surdiagnostic.

La dysfonction isolée du ventricule droit est elle aussi un trait qui nécessite un diagnostic différentiel large. Embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire, shunts, anomalies congénitales, insuffisance tricuspide, infarctus du ventricule droit et adaptation athlétique peuvent provoquer dilatation ou hypokinésie. Ce n’est qu’après une évaluation proportionnée qu’un processus myocardique primaire est envisagé, en intégrant ECG, arythmies, CMR et contexte familial. L’étiquette ARVC ne doit pas être attribuée par exclusion sur la base d’un ventricule droit difficile à mesurer.

Les phénotypes limites exigent une attention au continuum biologique et à l’erreur de mesure. Une épaisseur de 14 plutôt que 15 mm, un volume à peine supérieur à la limite ou une petite zone de LGE ne transforment pas instantanément la normalité en maladie. Seuils et z-scores rendent le diagnostic reproductible, mais la signification dépend de la qualité technique, de la distribution, de la probabilité pré-test et des constatations associées. Répéter l’examen avec une meilleure technique ou suivre l’évolution peut être plus informatif que de forcer immédiatement une catégorie.

Les chevauchements peuvent résulter de la progression ou de la biologie du gène. DSP peut produire une cicatrice gauche non dilatée, des épisodes inflammatoires et une dysfonction biventriculaire ultérieure ; MYH7 peut être associé à une hypertrophie, une dilatation ou une hypertrabéculation ; DES peut impliquer la conduction, le muscle squelettique et la physiologie restrictive. Dans ces situations, choisir une seule étiquette masque des informations, tandis qu’une description hiérarchique identifie le phénotype dominant, les traits secondaires et l’étiologie. La meilleure classification est celle qui conserve les données cliniquement pertinentes avec le moins d’hypothèses possible.

Des affections fréquentes peuvent également se chevaucher. L’hypertension et l’obésité augmentent masse et volumes, la coronaropathie ajoute une cicatrice ischémique et la valvulopathie modifie les charges et les cavités. La présence d’une variante génétique ne rend pas ces facteurs non pertinents, de même que leur présence n’annule pas un substrat héréditaire. Le diagnostic doit attribuer à chaque composante une part plausible du phénotype et définir lesquelles sont modifiables. Un modèle multifactoriel est souvent plus fidèle que la recherche d’une cause unique.

La grossesse et l’entraînement montrent que la morphologie peut s’adapter à la charge sans maladie intrinsèque. L’augmentation de la trabéculation ou du volume peut régresser lorsque le stimulus change, tandis qu’une cicatrice, une arythmie complexe ou une progression indépendante de la charge indiquent une pathologie. La réversibilité ne doit pas être utilisée comme critère unique, car une cardiomyopathie peut elle aussi présenter un remodelage favorable. Le temps, le contexte et l’ensemble des constatations distinguent mieux l’adaptation de la maladie qu’une mesure isolée.

La variabilité interobservateur est particulièrement importante pour les traits limites. La segmentation de l’apex, l’inclusion des trabécules, la méthode de calcul des volumes du ventricule droit et le logiciel de strain peuvent modifier la catégorie apparente. Un laboratoire doit utiliser des protocoles et des références cohérents, tandis que le clinicien doit connaître l’incertitude de la mesure. Discuter une valeur avec une fausse précision, par exemple comme si une différence d’un millimètre était biologiquement certaine, modifie le diagnostic et l’anxiété sans augmenter l’exactitude.

Intégration étiologique, familiale et génétique

Une fois le phénotype défini, le parcours étiologique utilise des indices provenant de l’âge, du mode de début, des manifestations extracardiaques, de l’ECG, du tissu et du pedigree. Une hypertrophie avec pré-excitation suggère une direction différente d’une hypertrophie avec faibles voltages ; une DCM avec bloc précoce exige une priorité différente d’une dysfonction apparue après une tachycardie persistante. La probabilité pré-test détermine quels examens peuvent produire une information utile. Un panel non ciblé ne remplace pas la construction d’une hypothèse et augmente le nombre de variants non interprétables.

Le test génétique peut transformer une classification descriptive en diagnostic étiologique, mais seulement lorsque la variante dispose de preuves suffisantes. Les catégories pathogène et probablement pathogène étayent le diagnostic et le test en cascade dans le contexte approprié ; une VUS reste une donnée à réévaluer et ne doit pas être utilisée pour séparer les apparentés sains de ceux à risque. La ségrégation peut contribuer à la reclassification, mais l’absence de phénotype chez un porteur jeune ne prouve pas la bénignité. La pénétrance incomplète impose elle aussi de la prudence dans l’interprétation des pedigrees.

La classification familiale ne se limite pas à « familiale » ou « sporadique ». Une variante de novo peut provoquer une maladie génétique sans apparentés atteints, une petite famille peut ne pas montrer de ségrégation et un décès extracardiaque précoce peut interrompre la possibilité d’observer la pénétrance. À l’inverse, l’hypertension ou des expositions partagées peuvent créer des agrégations non monogéniques. Le pedigree est une représentation dynamique qui doit être actualisée avec l’âge, les examens et les nouveaux diagnostics, et non un formulaire rempli une seule fois.

Les causes non génétiques sont classées selon le mécanisme et le niveau de preuve. Une tachycardie persistante suivie d’une récupération après ablation étaye une cardiomyopathie induite par l’arythmie, tandis qu’une consommation d’alcool rapportée sans temporalité ni réponse à l’abstinence ne démontre pas automatiquement une cardiomyopathie alcoolique. Médicaments, infections, auto-immunité et grossesse exigent la même rigueur causale. Le terme « multifactoriel » est approprié lorsque plusieurs composantes plausibles interagissent, mais ne doit pas devenir un moyen d’interrompre l’investigation.

L'atteinte extracardiaque élargit la classification et peut révéler le diagnostic. Neuropathie, néphropathie, faiblesse musculaire, surdité, anomalies oculaires, hépatiques ou cutanées relient le phénotype cardiaque aux maladies systémiques. Leur absence n’exclut pas les formes qui débutent au niveau cardiaque, tandis que leur présence doit être confirmée par des examens spécifiques. Une classification purement cardiologique est insuffisante lorsque le traitement et le pronostic dépendent de la charge multiviscérale.

Le diagnostic étiologique modifie la surveillance même à morphologie égale. Un patient porteur d’une variante LMNA avec dysfonction modeste peut nécessiter une attention accrue à la conduction et au risque arythmique par rapport à une tachycardiomyopathie récupérée ; une HCM due à Fabry nécessite une évaluation rénale et neurologique et offre un traitement spécifique ; ATTR et AL ont des parcours hématologiques et systémiques complètement différents. Cela montre pourquoi la classification phénotypique est nécessaire mais non suffisante. S’arrêter au premier niveau signifie renoncer à la partie la plus directement exploitable du diagnostic.

Une variante doit être reliée au phénotype à travers la validité du gène, et non uniquement par une prédiction informatique. Des gènes proposés dans de petites familles peuvent perdre leur niveau de preuve lorsqu’ils sont comparés à de grandes populations ; des variants réellement pathogènes peuvent au contraire être sous-estimés si le mécanisme spécifique n’est pas pris en compte. Clinicien et laboratoire doivent partager suffisamment de données phénotypiques sans adapter rétrospectivement chaque constatation à la variante identifiée. La classification génétique reste indépendante du désir de clore le cas.

La reclassification moléculaire peut modifier le statut des apparentés sans modifier immédiatement le phénotype du proband. Si une VUS devient pathogène, le test en cascade devient possible ; si une variante est déclassée, les apparentés ne doivent pas continuer à être définis comme atteints sur cette seule base. Les décisions cliniques également étayées par l’imagerie ou les arythmies restent valides indépendamment de la variante. Séparer les axes phénotypique et génétique permet d’actualiser l’un sans effacer à tort l’autre.

MOGE(S), stadification clinique et limites de la classification

La nomenclature MOGE(S) représente cinq axes : M décrit le phénotype morphofonctionnel, O les organes atteints, G le profil génétique ou familial, E l’étiologie et S l’état fonctionnel ou le stade. La structure permet de coder un cas complexe sans comprimer chaque élément dans un seul mot. Par exemple, une cardiomyopathie dilatée avec maladie musculaire, transmission autosomique dominante et variante définie peut être distinguée d’une DCM isolée acquise tout en partageant la même image ventriculaire. Cette granularité facilite les registres et la comparaison entre cohortes.

La limite de MOGE(S) est la complexité opérationnelle. Une chaîne complète exige des données qui peuvent ne pas être disponibles lors de la première consultation et peut devenir difficile à lire pour ceux qui n’utilisent pas régulièrement le système. La solution ne consiste pas à abandonner l’approche multidimensionnelle, mais à la traduire dans une phrase clinique structurée rapportant phénotype, cause, famille et phase. Le code peut accompagner cette phrase dans les contextes de recherche, sans la remplacer dans la communication avec le patient et les professionnels non spécialistes.

La stadification ajoute une dimension temporelle. Phase génotype-positive sans phénotype, expression subclinique, maladie structurelle, symptômes et insuffisance cardiaque avancée ne sont pas des catégories équivalentes, même lorsqu’elles partagent la même étiologie. Les stades de l’insuffisance cardiaque, la classe fonctionnelle NYHA et la capacité cardiopulmonaire décrivent des aspects complémentaires, mais ne résument pas le risque arythmique ou extracardiaque. Une classification complète doit donc éviter qu’un seul indicateur de sévérité n’occulte les autres domaines.

Chaque système reflète les technologies et les connaissances de son époque. De nouveaux biomarqueurs, l’imagerie quantitative et la génétique polygénique rendront probablement plus continus des frontières aujourd’hui définies par des seuils. Des catégories trop rigides risquent d’entraver la reconnaissance de formes émergentes, tandis qu’un langage excessivement libre réduit la reproductibilité et la comparaison scientifique. La solution pratique consiste à maintenir des définitions opérationnelles stables, tout en documentant en leur sein les constatations qui ne s’y adaptent pas parfaitement.

La classification produit un préjudice lorsqu’elle est utilisée pour déduire automatiquement le traitement ou le pronostic. Tous les phénotypes hypertrophiques ne répondent pas aux inhibiteurs de la myosine, toutes les cicatrices non dilatées n’ont pas le même risque et tout ventricule trabéculé ne nécessite pas une anticoagulation. Les décisions dérivent d’études menées dans des populations définies et ne doivent être transposées que lorsque la cause, la phase et les caractéristiques du patient sont comparables. Le nom de la catégorie ouvre le parcours décisionnel, mais n’en constitue pas la conclusion.

Le principe le plus durable consiste à distinguer description et explication. La première doit être précise, reproductible et actualisée ; la seconde doit être étayée par des preuves proportionnées et déclarer ce qui reste inconnu. En reliant phénotype, étiologie, famille et temps, la classification des cardiomyopathies devient une méthode de raisonnement plutôt qu’un inventaire de termes. C’est cette fonction, davantage que la permanence d’une taxonomie particulière, qui la rend cliniquement utile.

Le codage peut être granulaire sans rendre le texte illisible s’il est appliqué par niveaux. Le compte rendu principal présente le phénotype dominant et la cause, une section suivante rapporte les traits, les organes et la phase, et la chaîne MOGE(S) conserve le détail standardisé. Cette hiérarchie permet au médecin urgentiste de saisir immédiatement le problème et au centre spécialisé de retrouver toute sa complexité. Un code dépourvu de traduction clinique ou une phrase dépourvue de critères vérifiables échouent tous deux dans leur fonction de communication.

Les registres et les études doivent déclarer la version de la classification utilisée, car recoder d’anciennes cohortes avec de nouvelles catégories modifie les dénominateurs et les événements. Des patients autrefois inclus dans la DCM peuvent aujourd’hui relever de la NDLVC, et des formes isolées de non-compaction peuvent être traitées comme des traits. Des comparaisons temporelles non harmonisées attribuent à la biologie des différences produites par la nosologie. La transparence des critères fait donc partie de la validité scientifique des résultats.