Cardiomyopathies infiltratives

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

Les cardiomyopathies infiltratives regroupent des maladies dans lesquelles une substance, une protéine organisée en fibrilles, des cellules inflammatoires ou des granulomes modifient le tissu cardiaque. Le résultat n'est pas uniforme : certaines augmentent en apparence l'épaisseur des parois et produisent une restriction, d'autres provoquent des blocs et des arythmies avec une fonction conservée, d'autres encore évoluent vers une dilatation et une insuffisance systolique. Le terme infiltratif décrit un mécanisme anatomopathologique général et doit toujours être complété par le nom du matériel et sa distribution.

L'amylose cardiaque est le paradigme de l'expansion extracellulaire, mais même en son sein l'amylose AL et l'amylose ATTR diffèrent par le précurseur, l'urgence et le traitement causal. La cardiomyopathie liée à l'hémochromatose résulte au contraire principalement de l'accumulation intracellulaire de fer et du stress oxydatif, tandis que la sarcoïdose remplace les foyers d'inflammation granulomateuse par une cicatrice. La biologie du dépôt détermine les examens, le traitement et la possibilité de réversibilité.

En pratique, les termes infiltratif, de dépôt et de surcharge sont parfois superposés, mais ils ne sont pas parfaitement synonymes. L'amyloïde se dépose dans l'espace extracellulaire ; le fer et les lipides peuvent s'accumuler dans les cardiomyocytes ; le glycogène et le matériel lysosomal relèvent de maladies métaboliques ; les granulomes sont des infiltrats cellulaires. Une nomenclature mécanistique empêche qu'une analogie échocardiographique n'efface des différences ayant des conséquences thérapeutiques immédiates.

La démarche moderne associe indices cliniques, ECG, échocardiographie, IRM, biomarqueurs, médecine nucléaire, génétique et tissu. Aucune modalité ne résout toutes les étiologies et les mêmes constatations changent de signification selon l'âge et la probabilité prétest. Le raisonnement multimodal construit un diagnostic par convergence et réserve la biopsie aux situations dans lesquelles le typage non invasif n'est pas sûr ou lorsque le résultat modifiera le traitement.

Que se passe-t-il dans le tissu cardiaque ?

Dans l'amylose, des protéines mal repliées forment des fibrilles insolubles qui s'accumulent dans l'interstitium, séparent les cardiomyocytes, atteignent les microvaisseaux, les valves et le système de conduction et augmentent le volume extracellulaire. Dans l'AL, les chaînes légères circulantes ont également des effets toxiques directs, contribuant à une atteinte rapide qui ne dépend pas seulement de la quantité de dépôts. La matrice extracellulaire pathologique altère ainsi la mécanique, la perfusion et l'activité électrique.

Dans la sarcoïdose, des agrégats de macrophages et de lymphocytes forment des granulomes non caséeux, souvent distribués en foyers dans le septum basal, la paroi libre ou le ventricule droit. La phase inflammatoire peut provoquer œdème, bloc et arythmies ; la guérison fibreuse crée des circuits de réentrée et une dysfonction. La distribution focale explique pourquoi une biopsie endomyocardique non guidée peut être négative malgré une maladie cliniquement importante.

Le fer libre catalyse des réactions oxydatives, endommage les membranes et les mitochondries et altère les canaux ioniques. L'accumulation peut d'abord provoquer une dysfonction diastolique et des arythmies, puis évoluer vers une dilatation et une dysfonction systolique ; le phénotype restrictif n'est donc ni obligatoire ni permanent. La toxicité martiale peut régresser avec une élimination précoce du fer, tandis que la ferritine ne mesure pas directement la charge myocardique.

Dans les maladies de surcharge, l'augmentation de métabolites ou d'organites modifie le volume cellulaire et la fonction enzymatique. La maladie de Fabry accumule le globotriaosylcéramide et ses dérivés, PRKAG2 altère la régulation énergétique et favorise l'accumulation de glycogène et la préexcitation, tandis que la maladie de Pompe atteint le lysosome. Ces processus produisent une pseudohypertrophie distincte et sont traités parmi les cardiomyopathies métaboliques car leur biologie diffère de l'infiltration extracellulaire.

La réponse cardiaque dépend de la région atteinte. Une atteinte ventriculaire diffuse augmente les pressions de remplissage ; une atteinte septale interrompt la conduction ; des foyers sous-épicardiques favorisent les tachycardies ; une infiltration atriale provoque fibrillation et stase. La topographie tissulaire est donc aussi importante que le volume total des dépôts et relie imagerie, ECG et risque clinique.

Signaux d'alerte cardiaques et extracardiaques

Des parois épaissies inexpliquées, une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée, une intolérance progressive aux antihypertenseurs, un microvoltage disproportionné, un aspect pseudo-infarctus et un bloc de conduction suggèrent une amylose. Aucun de ces signes n'est toutefois indispensable : des voltages normaux et des épaisseurs modestes peuvent être observés aux stades précoces. La discordance entre les données, plus qu'un signe classique isolé, doit déclencher une démarche étiologique.

Un syndrome du canal carpien bilatéral, une sténose lombaire, une rupture atraumatique du biceps et des prothèses articulaires précèdent parfois de plusieurs années une ATTR cardiaque ; neuropathie, dysautonomie et histoire familiale suggèrent des formes variantes. Une macroglossie, un purpura périorbitaire, une protéinurie, une perte de poids et une gammapathie orientent vers une AL. Les constellations multisystémiques augmentent la spécificité lorsque la chronologie et l'association des signes sont cohérentes.

Un bloc atrioventriculaire de haut degré, une tachycardie ventriculaire, des anévrismes et un LGE en plages chez un adulte jeune font évoquer une sarcoïdose, surtout en présence d'adénopathies, d'uvéite, de lésions cutanées ou pulmonaires. L'absence de sarcoïdose extracardiaque évidente n'exclut pas une forme isolée et un PET positif peut être faussé par une préparation métabolique inadéquate. La probabilité inflammatoire résulte de l'anatomie, de l'activité et du contexte, et non de la seule fixation.

Une peau bronzée, un diabète, une hépatopathie, une arthropathie et un hypogonadisme orientent vers une hémochromatose, tandis qu'une dépendance transfusionnelle suggère une surcharge secondaire. Chez les sujets jeunes, une préexcitation, une CK élevée, une faiblesse, des angiokératomes, des douleurs neuropathiques ou une insuffisance rénale ouvrent l'exploration métabolique. Le phénotype extracardiaque sélectionne les examens à haut rendement et limite les panels coûteux sans question clinique précise.

Une histoire oncologique modifie le spectre : la radiothérapie peut provoquer une fibrose myopéricardique, tandis que les néoplasies hématologiques et les gammapathies augmentent la suspicion d'AL. Les métastases cardiaques constituent une infiltration néoplasique, mais ne sont généralement pas classées comme cardiomyopathie primitive. L'histoire thérapeutique doit inclure les champs et doses d'irradiation, les chimiothérapies et le délai écoulé, car les effets tardifs peuvent s'ajouter aux maladies liées à l'âge.

ECG et échocardiogramme comme porte d'entrée

L'ECG peut montrer un microvoltage, une mauvaise progression de l'onde R, des ondes Q pseudo-nécrotiques, des blocs et une fibrillation dans l'amylose ; blocs et arythmies ventriculaires dominent souvent dans la sarcoïdose ; tachyarythmies et anomalies non spécifiques surviennent en cas de surcharge en fer. Le rapport entre épaisseur échocardiographique et voltage apporte un indice, mais sa sensibilité et sa spécificité sont limitées. L'électrophénotype n'oriente vers la cause que lorsqu'il est interprété avec l'âge, l'imagerie et les manifestations systémiques.

L'échocardiographie définit les épaisseurs, les cavités, la fonction, les oreillettes, les valves, les épanchements, la pression pulmonaire et le strain. Une amylose avancée peut montrer des parois et un septum interatrial épaissis, une petite cavité, des valves épaisses et un épanchement ; une préservation apicale relative du strain est évocatrice mais non spécifique. La morphologie composite vaut davantage qu'un seuil d'épaisseur et ne doit pas être confondue avec une HCM sur le seul aspect concentrique.

La sarcoïdose peut provoquer un amincissement du septum basal, des anomalies régionales non coronaires, des anévrismes, une dysfonction droite ou un épanchement, mais l'échocardiogramme peut être normal aux stades précoces. Dans l'hémochromatose, le tableau évolue d'une atteinte diastolique vers une forme dilatée sans signature échographique spécifique. La limite de l'échocardiographie réside dans son faible pouvoir de typage tissulaire, qui impose une IRM ou des techniques dédiées lorsque la probabilité reste élevée.

Les peptides natriurétiques et la troponine quantifient le stress et les lésions et ont une valeur pronostique dans l'amylose, mais sont influencés par la fonction rénale, le rythme et le traitement. Une élévation persistante de la troponine avec fonction préservée peut refléter une microvasculopathie ou une toxicité AL, tandis qu'une sarcoïdose active peut s'accompagner de biomarqueurs normaux. La biologie circulante complète l'imagerie sans remplacer la recherche du précurseur.

IRM, médecine nucléaire et mesures spécifiques

L'IRM montre la distribution du LGE et mesure le T1 natif, le T2 et l'ECV. Dans l'amylose, un LGE sous-endocardique diffus ou transmural, une cinétique anormale du gadolinium et des T1 et ECV élevés reflètent l'expansion extracellulaire ; dans la sarcoïdose, un LGE multifocal, souvent sous-épicardique ou intramyocardique, identifie la cicatrice mais ne prouve pas l'activité. La signature IRM modifie la probabilité et le pronostic, mais permet rarement à elle seule de typer la protéine.

La scintigraphie au 99mTc-DPD, PYP ou HMDP peut diagnostiquer une ATTR cardiaque sans biopsie lorsque la fixation myocardique est de grade 2 ou 3, qu'elle est confirmée par SPECT et que l'ensemble du bilan monoclonal est négatif. En présence d'une protéine monoclonale, une AL, une ATTR avec MGUS ou leur rare coexistence restent possibles et un tissu typé est nécessaire. Le critère non biopsique est un algorithme complet, et non une simple image planaire positive.

Le PET au FDG recherche un métabolisme inflammatoire dans la sarcoïdose et nécessite une préparation supprimant l'utilisation physiologique du glucose par le myocarde. Une fixation focale associée à des défauts de perfusion soutient l'activité, tandis que le LGE représente surtout les lésions et la cicatrice ; les deux modalités répondent à des questions complémentaires. La distinction activité-cicatrice guide l'immunosuppression et la stratification sans attribuer à un test isolé une précision absolue.

Le T2* cardiaque diminue avec le fer et permet une mesure reproductible de la charge myocardique, particulièrement importante chez les patients transfusés. Une ferritine élevée peut résulter d'une inflammation ou d'une maladie hépatique et une saturation élevée décrit un risque systémique mais pas la quantité de fer dans le cœur. La mesure T2* permet en outre de suivre la réponse à la chélation avant que la fraction d'éjection ne change.

Tissu, typage et pièges diagnostiques

Une biopsie extracardiaque peut démontrer l'amyloïde dans la graisse périombilicale, la moelle, le rein ou un autre organe, mais sa sensibilité varie selon le type et un résultat négatif n'exclut pas des dépôts cardiaques. La biopsie endomyocardique a une sensibilité élevée si l'échantillonnage est adéquat et le rouge Congo avec biréfringence verte confirme l'amyloïde. La présence du dépôt n'est que la première étape : il faut en identifier le précurseur.

La spectrométrie de masse après microdissection laser est la référence pour le typage lorsqu'elle est disponible, car l'immunohistochimie peut être limitée par les anticorps, le bruit de fond et la contamination. Un sujet âgé peut présenter une ATTR et simultanément une MGUS, si bien qu'attribuer les dépôts aux chaînes légères sans preuve est dangereux. Le typage protéomique évite qu'une coïncidence hématologique ne conduise à une chimiothérapie inappropriée.

Dans la sarcoïdose, la biopsie d'un site extracardiaque accessible est préférable lorsqu'elle peut confirmer des granulomes avec un moindre risque, tandis que la biopsie cardiaque peut être guidée par l'imagerie ou la cartographie électroanatomique afin d'augmenter son rendement. Des granulomes non caséeux imposent d'exclure les infections et d'autres causes. La spécificité histologique dépend du contexte microbiologique et clinique, et non de la seule morphologie du granulome.

En cas de surcharge en fer, une biopsie hépatique peut évaluer les lésions et les dépôts systémiques, mais l'IRM a réduit le besoin de prélèvements tissulaires pour le cœur. Dans les maladies de surcharge, une biopsie ou des tests enzymatiques/génétiques peuvent définir l'anomalie, en tenant compte des pseudodéficits et des variants. La méthode spécifique de l'étiologie évite l'idée que toute cardiomyopathie infiltrative nécessite la biopsie du même organe.

Traitement causal et prise en charge cardiologique

Le traitement de l'amylose réduit la production du précurseur ou le stabilise : dans l'AL, il supprime en urgence le clone plasmocytaire ; dans l'ATTR, les stabilisateurs et les agents de silençage de la transthyrétine ralentissent la progression selon les indications. Les dépôts déjà présents peuvent régresser lentement ou persister, si bien qu'une réponse hématologique ne coïncide pas immédiatement avec la récupération cardiaque. La vitesse du contrôle causal est particulièrement critique dans l'AL, où la toxicité circulante contribue à la mortalité précoce.

La sarcoïdose active est traitée par corticostéroïdes et, si nécessaire, par immunosuppresseurs d'épargne, tandis que les arythmies, les blocs et le risque de mort subite peuvent nécessiter un DAI et une ablation. La suppression de l'inflammation n'élimine pas automatiquement la cicatrice arythmogène. La double cible de l'activité et du substrat impose une prise en charge conjointe par immunologie et électrophysiologie.

Dans la surcharge héréditaire, les saignées éliminent le fer lorsque l'hémoglobine et l'état clinique le permettent ; dans les formes transfusionnelles, des chélateurs sont utilisés. Une dysfonction cardiaque liée au fer peut s'améliorer considérablement sous traitement intensif, mais le choix dépend de la charge, des organes, de l'hématopoïèse et de l'urgence. La réversibilité de la surcharge martiale rend indispensable une mesure précoce de l'atteinte cardiaque avant l'apparition d'une insuffisance manifeste.

Les diurétiques, l'anticoagulation, le contrôle du rythme et les dispositifs sont adaptés à la physiologie et à la cause. La dysautonomie dans l'amylose limite les vasodilatateurs ; la sarcoïdose peut nécessiter une défibrillation malgré une fonction relativement préservée ; la surcharge en fer et certaines maladies métaboliques peuvent récupérer après traitement. La cardiologie de soutien n'est pas interchangeable entre les différentes infiltrations et doit être coordonnée avec la stratégie causale.

La transplantation cardiaque est possible chez des patients sélectionnés, mais la maladie systémique et la production persistante du précurseur doivent être contrôlées. Dans l'AL, on évalue la profondeur de la réponse clonale et l'atteinte d'organe ; dans l'ATTR, la neuropathie et la stratégie pharmacologique sont prises en compte ; dans la sarcoïdose, l'activité extracardiaque et le risque de récidive sont considérés. La sélection pour la transplantation intègre le pronostic non cardiaque et la possibilité de contrôler la cause, et non la seule fonction ventriculaire.

Distribution tissulaire et chevauchements phénotypiques

Une même substance peut produire des tableaux différents selon la durée, la quantité et le site. Un dépôt principalement ventriculaire génère restriction et bas débit, l'atteinte atriale favorise stase et thrombose, celle du système de conduction provoque bradycardie et blocs, tandis que l'atteinte microvasculaire peut entraîner angor et troponine élevée sans sténose coronaire épicardique. Le phénotype régional explique pourquoi deux patients ayant la même étiologie peuvent se présenter respectivement avec insuffisance cardiaque, syncope ou arythmie.

Le stade modifie également l'image. Dans l'amylose, l'augmentation de l'épaisseur peut être absente au début et devenir évidente après plusieurs années ; dans la surcharge en fer, une dysfonction diastolique peut précéder la dilatation ; dans la sarcoïdose, l'œdème et l'épaississement focal de la phase active peuvent laisser place à un amincissement et à un anévrisme cicatriciel. La lecture temporelle évite de considérer comme incompatibles des examens réalisés à des moments biologiques différents.

Les phénotypes peuvent aussi se superposer à des affections fréquentes. L'hypertension et la sténose aortique n'excluent pas une ATTR, une coronaropathie peut coexister avec une sarcoïdose et une stéatose hépatique n'explique pas automatiquement une ferritine élevée. Déterminer quel processus est responsable de la limitation nécessite de comparer la sévérité, la distribution et la proportionnalité des constatations. La coexistence pathologique est plus fréquente que l'idée rassurante d'un diagnostic unique par patient.

L'âge oriente mais ne décide pas. L'ATTR wild-type est typique du sujet âgé, tandis que les variants TTR, les maladies lysosomales et les formes génétiques peuvent apparaître plus tôt ; l'AL peut se manifester à un âge moyen ou avancé et la sarcoïdose couvre une large tranche d'âge. Un a priori fondé sur l'âge sert à hiérarchiser les hypothèses, et non à écarter une constellation de signes incompatible avec la cause la plus fréquente.

Quand le tissu est-il nécessaire ?

La décision de biopsier dépend de la valeur ajoutée attendue. Si des critères validés permettent un diagnostic non invasif d'ATTR et que le bilan monoclonal est réellement négatif, une biopsie cardiaque n'est pas systématique ; si une composante monoclonale apparaît, si la scintigraphie est discordante ou si le phénotype est atypique, connaître le type de fibrille modifie radicalement le traitement. La biopsie orientée vers la décision répond à un choix concret et non à une simple curiosité morphologique.

Le site est choisi en comparant rendement et risque. La graisse abdominale, la moelle, le rein, le foie, la peau, un ganglion ou le poumon peuvent fournir du matériel dans les maladies systémiques, mais un résultat négatif dans un site peu sensible ne clôt pas le dossier. La biopsie endomyocardique devient appropriée lorsque le cœur est le seul organe convaincant ou lorsque les diagnostics alternatifs nécessitent des traitements incompatibles entre eux. La représentativité de l'échantillon compte autant que la qualité de la coloration.

Le compte rendu doit inclure les méthodes et leurs limites. Le rouge Congo et la biréfringence identifient l'amyloïde mais pas son type ; les granulomes nécessitent la recherche de microorganismes et un diagnostic différentiel ; la sidérose doit être interprétée en fonction de sa distribution et du contexte ; une coloration négative n'exclut pas une infiltration focale. L'anatomopathologie intégrée confronte lame, imagerie, laboratoire et histoire clinique avant de transformer une constatation en diagnostic étiologique.

Des prélèvements anciens peuvent être réévalués. Des tissus obtenus lors d'une chirurgie du canal carpien, d'une sténose spinale, d'une prothèse, d'une biopsie rénale ou ganglionnaire peuvent contenir des informations décisives s'ils sont récupérés et typés par des méthodes adéquates. Cette stratégie peut éviter une nouvelle procédure, mais nécessite de vérifier la quantité, la conservation et la représentativité. La réutilisation diagnostique du tissu est particulièrement utile lorsque la probabilité clinique a changé après plusieurs années.

Suivi de la réponse et progression

Suivre une cardiomyopathie infiltrative signifie mesurer deux processus distincts : l'activité de la cause et la conséquence cardiaque. Les chaînes légères, la production de transthyrétine, la fixation inflammatoire ou la charge en fer peuvent se modifier avant les pressions, le strain et la capacité fonctionnelle ; inversement, une congestion ou une arythmie peut s'aggraver malgré un contrôle biologique. La réponse à deux niveaux empêche de déclarer un échec ou une guérison sur la base d'un seul indicateur.

Le socle commun comprend symptômes, pression en décubitus et en orthostatisme, poids, signes de surcharge, ECG, rythme, fonction rénale, électrolytes, peptides natriurétiques et échocardiogramme. La fréquence dépend de l'instabilité et du traitement : quelques semaines dans les phases à haut risque ou après des changements importants, quelques mois en suivi habituel et des intervalles plus longs chez les porteurs sans phénotype. Un calendrier proportionné concentre les ressources lorsque la variation peut modifier le traitement.

Les mesures spécifiques restent étiologiques. Dans l'AL, la rapidité de la réponse hématologique est cruciale ; dans l'ATTR, trajectoires cardiaque et neurologique sont intégrées ; dans la sarcoïdose, activité inflammatoire et cicatrice sont distinguées ; dans la surcharge en fer, le T2* documente l'élimination myocardique. La mesure appropriée doit avoir une relation démontrée avec le processus que l'on cherche à modifier.

Une imagerie sériée ne signifie pas répéter indistinctement tous les examens. L'échocardiographie et le strain sont accessibles mais dépendent de la charge et du rythme ; l'IRM et l'ECV caractérisent le tissu mais ont des coûts, des contre-indications et une variabilité ; le PET nécessite une préparation et une question sur l'activité ; la scintigraphie osseuse n'est pas un test quantitatif habituel de réponse dans l'ATTR. La répétition avec un objectif évite les rayonnements et les interprétations erronées de variations minimes.

Les résultats importants pour le patient comprennent dyspnée, syncope, hospitalisations, autonomie, neuropathie, tolérance orthostatique et qualité de vie. Un biomarqueur favorable ne compense pas une toxicité supprimant la marche, tandis qu'une stabilité fonctionnelle peut constituer un succès dans une maladie naturellement progressive. La trajectoire clinique globale relie efficacité biologique, sécurité et objectifs individuels.

De l'indice à la démarche appropriée

La démarche commence par une question clinique précise : paroi épaissie inexpliquée, bloc, arythmie, restriction ou insuffisance cardiaque. L'âge, l'histoire systémique et l'ECG définissent la probabilité ; l'échocardiogramme et l'IRM localisent et caractérisent les lésions ; le laboratoire et la médecine nucléaire testent des hypothèses spécifiques. La séquence probabiliste réduit les retards sans transformer chaque patient atteint de HFpEF en destinataire du même panel.

Une suspicion d'amylose impose immédiatement un bilan monoclonal complet, car la priorité est de ne pas manquer une AL. S'il est négatif, la scintigraphie peut confirmer une ATTR dans le contexte approprié ; s'il est positif ou discordant, une biopsie typée tranche l'alternative. Une suspicion de sarcoïdose nécessite une imagerie inflammatoire et la recherche de sites extracardiaques ; une suspicion de surcharge en fer nécessite un T2*. La ramification étiologique est plus efficace qu'une séquence identique pour toutes les cardiomyopathies.

La conclusion diagnostique doit préciser la cause, le degré de certitude, l'étendue de l'atteinte cardiaque, l'activité, la fonction, les arythmies et les organes atteints. Dire seulement cardiomyopathie infiltrative est insuffisant pour prescrire un traitement ou communiquer un pronostic. Un diagnostic opérationnel indique clairement ce qui est prouvé, ce qui reste probable et quel résultat pourrait modifier la stratégie.

La prise en charge associe cardiologie, imagerie, hématologie, neurologie, pneumologie, rhumatologie, génétique et métabolisme selon la maladie. Les contrôles vérifient simultanément la réponse causale et les conséquences cardiaques, car l'une peut précéder l'autre et un biomarqueur isolé peut être trompeur. La multidisciplinarité structurée n'est pas une somme de consultations, mais un plan unique avec des objectifs et des échéances partagés.