Cardiomyopathie hypertrophique

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

La cardiomyopathie hypertrophique, désignée internationalement par le sigle HCM, est définie par une augmentation de l’épaisseur du ventricule gauche, avec atteinte possible du ventricule droit, qui ne soit pas expliquée exclusivement par des conditions de charge capables de la provoquer. La définition décrit un phénotype et comprend aussi bien la forme sarcomérique héréditaire que des maladies non sarcomériques qui doivent être reconnues en raison de leur pronostic et de leur traitement différents. Le diagnostic ne consiste donc pas à mesurer une paroi isolée, mais à démontrer que la géométrie, la fonction, le tissu, l’électrocardiogramme et l’histoire clinique forment un tableau cohérent. L’hypertension et la sténose aortique peuvent coexister avec une HCM et doivent être évaluées en termes de proportionnalité, et non utilisées comme critères d’exclusion automatiques.

Chez l’adulte, une épaisseur maximale d’au moins 15 mm étaye le diagnostic dans un ou plusieurs segments, tandis que des valeurs de 13 ou 14 mm peuvent être suffisantes en présence d’un variant causal, d’un apparenté atteint ou d’autres éléments fortement évocateurs. Chez l’enfant, la croissance rend inadéquat un seuil absolu et impose des mesures normalisées selon la surface corporelle et l’âge. Des erreurs d’alignement échocardiographique, l’inclusion des muscles papillaires et des segments mal visualisés peuvent modifier la mesure de plusieurs millimètres ; la résonance magnétique précise les distributions apicales ou focales et fournit une évaluation tissulaire plus complète. Le seuil est donc un critère opérationnel intégré à un raisonnement, et non une frontière biologique brutale.

La HCM concerne environ 0,2 % des adultes lorsque le phénotype est recherché par imagerie, soit environ une personne sur cinq cents. La fréquence des variants génétiques potentiellement associés est plus élevée, mais la pénétrance incomplète et la classification des variants empêchent de transformer toute anomalie moléculaire en maladie. À l’âge pédiatrique, l’affection est beaucoup plus rare : la correction ESC publiée en août 2026 a rectifié l’incidence à 0,0002-0,0005 % et la prévalence à 0,0029 %. Les différences entre les études reflètent les populations, les méthodes de dépistage, l’âge et l’inclusion ou l’exclusion des causes non sarcomériques.

L’expression clinique s’étend du porteur sans hypertrophie au patient présentant une obstruction sévère, une fibrillation atriale, une insuffisance cardiaque ou des arythmies ventriculaires. De nombreuses personnes restent asymptomatiques et conservent une espérance de vie favorable lorsque le diagnostic, le suivi et le traitement sont appropriés ; les anciennes cohortes sélectionnées dans des centres de référence ont surestimé le risque moyen. Cela ne réduit pas l’importance d’identifier les sous-groupes vulnérables, car la mort subite peut survenir avant l’apparition de symptômes avancés et la progression hémodynamique peut altérer progressivement la capacité fonctionnelle. L’évaluation doit distinguer le risque rythmique, le risque d’insuffisance cardiaque et le fardeau symptomatique, qui n’évoluent pas nécessairement de concert.

La monographie sur la cardiomyopathie hypertrophique aborde de manière systématique l’étiologie, l’anatomopathologie, la clinique, le diagnostic et le traitement. Cette page présente plutôt la structure du spectre et les relations entre ses principales présentations, car l’étiquette HCM ne renseigne pas à elle seule sur le siège de l’hypertrophie, la présence d’une obstruction, la fonction systolique ou la cause. La description complète doit rapporter ces éléments et les actualiser au fil du temps. Un patient peut passer d’une forme non obstructive à une obstruction provocable ou développer une phase systolique sans que la maladie sous-jacente ne change.

Spectre morphologique et hémodynamique

La distribution la plus fréquente est l’hypertrophie septale asymétrique, mais l’atteinte peut être concentrique, apicale, médioventriculaire, focale ou s’étendre au ventricule droit. La géométrie n’est pas une simple curiosité descriptive : elle détermine la possibilité d’une obstruction, la qualité de l’imagerie, le risque d’anévrisme et les options interventionnelles. L’échocardiographie peut sous-estimer l’apex ou une paroi antérolatérale peu accessible, tandis que la résonance magnétique identifie les segments focaux et mesure les volumes sans hypothèses géométriques. Une même personne peut présenter des distributions différentes au cours de la croissance et du remodelage.

La cardiomyopathie hypertrophique obstructive présente un gradient dynamique dans la chambre de chasse, au repos ou après provocation, souvent produit par le contact entre le feuillet mitral antérieur et le septum. L’obstruction dépend de la géométrie, de la contractilité, de la précharge, de la postcharge et de la fréquence cardiaque et peut donc varier selon les consultations et les activités. Un gradient maximal d’au moins 30 mmHg définit l’obstruction, tandis que la valeur de 50 mmHg devient pertinente lorsque les symptômes et la réponse au traitement rendent envisageable une réduction septale. La régurgitation mitrale associée doit être distinguée d’une pathologie primitive des feuillets, car cette différence modifie la stratégie chirurgicale.

La forme non obstructive ne présente pas de gradient significatif au repos ni après une provocation adéquate, mais n’est pas pour autant physiologiquement normale. Une relaxation réduite, une rigidité, une ischémie microvasculaire, une insuffisance chronotrope et une augmentation des pressions peuvent limiter l’effort et entraîner une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée. Le traitement ne peut pas être calqué sur celui de la forme obstructive, car réduire la contractilité ne corrige pas un gradient absent et une diurèse excessive peut diminuer le débit d’une petite cavité. L’épreuve cardiopulmonaire et, dans certains cas, l’hémodynamique à l’effort aident à clarifier des symptômes non expliqués par les données au repos.

Dans la cardiomyopathie hypertrophique apicale, l’hypertrophie prédomine à l’apex et peut entraîner une cavité en forme d’as de pique, une oblitération systolique et des ondes T profondément négatives. Le pronostic moyen est souvent favorable, mais non uniforme : ischémie, cicatrice, fibrillation atriale et anévrisme apical identifient des sous-groupes à risque. L’échocardiographie sans contraste peut mal délimiter l’apex ou ne pas le visualiser, ce qui rend la résonance magnétique particulièrement utile. Un anévrisme ne constitue pas une simple variante géométrique, car il favorise la tachycardie ventriculaire et la thrombose.

La forme médioventriculaire produit un rétrécissement intracavitaire qui sépare une chambre basale d’une chambre apicale à haute pression. La persistance du gradient, l’ischémie et le stress pariétal peuvent contribuer à la formation d’un anévrisme, parfois non visible à l’échocardiographie. Ce mécanisme est distinct de l’obstruction sous-aortique et nécessite une cartographie anatomique précise avant d’envisager une procédure. La détection d’un flux tardif entre les chambres et la caractérisation de l’apex complètent l’évaluation Doppler.

Une minorité évolue vers la phase systolique, définie par une fraction d’éjection inférieure à 50 % dans le contexte d’une HCM. Un amincissement, une dilatation, une augmentation de la cicatrice, une insuffisance mitrale et une aggravation rythmique peuvent apparaître, sans que la cavité doive nécessairement devenir très volumineuse. L’appellation « phase dilatée » est largement utilisée en clinique mais ne doit pas effacer l’origine hypertrophique et sarcomérique. Cette phase nécessite un traitement de l’insuffisance cardiaque, une réévaluation des médicaments à effet inotrope négatif et une orientation précoce vers des thérapies avancées lorsque la progression se poursuit.

Génétique, histopathologie et physiopathologie

La HCM sarcomérique est le plus souvent autosomique dominante et résulte de variants dans les gènes des protéines contractiles, MYBPC3 et MYH7 étant responsables de la majorité des cas génétiquement élucidés. Les variants de MYBPC3 sont fréquemment tronquants et entraînent une haplo-insuffisance, tandis que de nombreux variants de MYH7 modifient la protéine. D’autres gènes sarcomériques dont l’association est robuste contribuent à une proportion moindre. Les panels incluant des gènes dont le niveau de preuve est faible augmentent le nombre de variants de signification incertaine sans nécessairement améliorer le diagnostic.

La transmission d’un variant autosomique dominant implique souvent une probabilité de 50 % à chaque grossesse, mais ne permet pas de prévoir l’âge de début ni la sévérité. La pénétrance et l’expressivité dépendent de l’âge, du sexe, de la pression artérielle, de la composition corporelle, de l’activité physique et du contexte génétique. Dans une même famille peuvent coexister des porteurs sans hypertrophie, des adultes paucisymptomatiques et des sujets atteints d’une maladie sévère. Le test génétique est donc très utile pour identifier les personnes ayant hérité du substrat, mais a une valeur limitée pour prédire l’évolution individuelle.

Le cardiomyocyte sarcomérique utilise l’énergie de manière moins efficace et altère la régulation du calcium et de la force, activant des signaux de croissance. L’hypertrophie cellulaire n’est pas uniformément répartie et s’accompagne de désorganisation myocytaire, de fibrose interstitielle et substitutive et d’un remodelage des artérioles intramurales. Ces altérations expliquent pourquoi une paroi épaissie n’est que la composante visible d’une maladie plus vaste. La fonction diastolique, la perfusion et la stabilité électrique peuvent être compromises avant que la fonction systolique globale ne diminue.

L’ischémie résulte de l’augmentation des besoins d’une masse myocardique plus importante, de la diminution de la densité capillaire, du rétrécissement des artérioles et de leur compression pendant la systole et la diastole. L’obstruction réduit davantage la pression de perfusion et augmente le stress, tandis que la tachycardie et les pressions de remplissage élevées raccourcissent le temps disponible. Des épisodes répétés peuvent contribuer à la mort cellulaire et à la fibrose, établissant un lien entre symptômes, progression et risque rythmique. Une coronaropathie épicardique peut coexister et doit être recherchée selon la probabilité clinique.

La dysfonction diastolique comprend un ralentissement de la relaxation, une augmentation de la rigidité et une moindre capacité de la cavité à accueillir un volume sans forte hausse de pression. L’oreillette gauche compense initialement par une contraction plus importante, mais l’exposition chronique à des pressions élevées entraîne sa dilatation et sa fibrose. La fibrillation atriale supprime cette contribution et accélère la fréquence cardiaque, ce qui explique la détérioration brutale de patients jusque-là compensés. La fonction diastolique ne peut être résumée par un seul paramètre Doppler et doit être interprétée dans le contexte de la HCM.

Les principaux diagnostics alternatifs comprennent l’hypertension et la sténose aortique, le cœur d’athlète, l’amylose, les maladies de Fabry, Danon et Pompe, le syndrome PRKAG2 et les maladies mitochondriales. L’âge, le profil d’hypertrophie, les voltages, la conduction, la préexcitation, le T1 natif, le LGE et les manifestations extracardiaques orientent la distinction. Le terme HCM peut décrire le phénotype, mais la cause spécifique doit être mentionnée lorsqu’elle est identifiée, car elle modifie le traitement et la prise en charge familiale. Qualifier une maladie de sarcomérique uniquement parce que le test génétique standard est négatif est une erreur : une proportion de HCM cliniques demeure génétiquement non résolue.

Manifestations cliniques et explorations

La dyspnée est le symptôme le plus fréquent et peut résulter d’une dysfonction diastolique, d’une obstruction, d’une insuffisance mitrale, d’une ischémie, d’une incompétence chronotrope ou d’une fibrillation atriale. Le patient peut s’adapter en réduisant progressivement son activité, ce qui impose de quantifier les performances concrètes et de ne pas se fier à la seule perception subjective. Douleur thoracique, fatigabilité et palpitations complètent le tableau, tandis que syncope et présyncope nécessitent une reconstitution détaillée du contexte. Aucun symptôme n’identifie à lui seul le mécanisme et le traitement doit cibler la cause dominante de la limitation.

L’examen clinique peut être normal dans la forme non obstructive. Lorsqu’une obstruction est présente, le souffle systolique augmente lors des manœuvres qui réduisent la précharge, comme l’orthostatisme et la manœuvre de Valsalva, et diminue lorsque le retour veineux ou la postcharge augmentent ; ces signes ne remplacent pas la mesure Doppler. Le pouls peut être bifide et le quatrième bruit traduit une contraction atriale contre un ventricule rigide. Congestion, hypotension et signes de bas débit identifient une maladie avancée et imposent une évaluation urgente du mécanisme.

L’électrocardiogramme est anormal chez la majorité des patients et peut montrer des critères d’hypertrophie, des ondes Q étroites et profondes, des anomalies de repolarisation, des inversions géantes des ondes T dans les formes apicales, une dilatation atriale ou des troubles de conduction. Le profil n’est pas spécifique et la sévérité électrique ne suit pas nécessairement les millimètres d’épaisseur pariétale. Un ECG très anormal avec une échocardiographie apparemment normale peut indiquer une localisation non visualisée ou une phase précoce. Une préexcitation et des blocs importants doivent faire envisager des diagnostics non sarcomériques.

L’échocardiographie définit la distribution et l’épaisseur maximale, la fonction, les dimensions atriales, l’appareil mitral et les gradients. Si le gradient au repos est inférieur à 50 mmHg, la manœuvre de Valsalva, l’orthostatisme et l’exercice sont utilisés selon les symptômes et le contexte pour rechercher une obstruction provocable. La dobutamine ne reproduit pas la physiologie quotidienne et n’est pas la modalité standard à cette fin. L’échocardiographie d’effort relie symptômes, pression artérielle, régurgitation et gradient et peut expliquer une limitation absente au repos.

La résonance magnétique est indiquée lorsque l’échocardiographie est incomplète, que le diagnostic est incertain, qu’une forme apicale ou un anévrisme est suspecté et lorsque la caractérisation tissulaire contribue au pronostic. Le LGE documente la fibrose substitutive et son étendue, en particulier lorsqu’elle atteint environ 15 % ou plus de la masse ventriculaire, peut modifier la discussion concernant l’ICD dans le contexte approprié. Le T1 et le volume extracellulaire fournissent des informations sur la fibrose diffuse et aident au diagnostic différentiel. La quantification doit utiliser des acquisitions validées et ne pas être traitée comme un seuil autonome déconnecté des autres risques.

Le monitorage ECG recherche une tachycardie ventriculaire non soutenue et une fibrillation atriale, avec une durée adaptée aux symptômes et au risque. La fréquence, la durée et la rapidité des épisodes de NSVT en modifient le poids, surtout chez les jeunes, tandis que la fibrillation subclinique nécessite une décision fondée sur sa durée et le contexte. L’épreuve d’effort évalue la capacité, la réponse tensionnelle et les arythmies ; l’épreuve cardiopulmonaire quantifie la limitation et peut contribuer à l’évaluation d’une insuffisance cardiaque avancée. En cas de symptômes rares, un enregistreur en boucle peut fournir une corrélation que des monitorages brefs ne peuvent obtenir.

Le diagnostic génétique commence chez le patient présentant un phénotype défini et doit s’accompagner d’un conseil génétique. Un variant pathogène ou probablement pathogène permet le test en cascade, tandis qu’un VUS ne doit pas être utilisé pour des décisions prédictives chez les apparentés. Un résultat négatif n’exclut pas la HCM, car les gènes et mécanismes ne sont pas complètement élucidés et une proportion peut avoir une architecture complexe. L’évaluation des apparentés reste clinique lorsque la cause moléculaire n’est pas identifiée.

Traitement, risque rythmique et procédures

Le patient asymptomatique sans facteurs de risque majeurs ne nécessite pas de traitement visant à réduire une épaisseur en tant que telle, mais une surveillance, un contrôle des facteurs cardiovasculaires et une prescription personnalisée de l’activité physique. Déshydratation, fièvre, vasodilatation et tachycardie peuvent aggraver l’obstruction, tandis que des restrictions génériques de liquides ou d’exercice peuvent être délétères. Les symptômes doivent être attribués à l’obstruction, à la congestion, à l’ischémie, à l’arythmie ou aux comorbidités avant de choisir le traitement. Cette approche évite les escalades pharmacologiques fondées sur des constatations plutôt que sur les mécanismes.

Dans la forme obstructive symptomatique, les bêtabloquants non vasodilatateurs représentent souvent la première ligne ; le vérapamil ou le diltiazem peuvent être utilisés lorsque cela est approprié, avec prudence en cas d’hypotension et d’obstruction très sévère. Le disopyramide ajoute un effet inotrope négatif mais nécessite une surveillance du QT et des effets anticholinergiques. Le mavacamten inhibe la myosine cardiaque et réduit le gradient et les symptômes chez les patients éligibles, imposant une surveillance échocardiographique de la fraction d’éjection et une attention aux interactions. La réponse doit être mesurée sur les symptômes, la fonction et la sécurité, et non sur le seul gradient.

La réduction septale est envisagée lorsque des symptômes limitants attribuables à l’obstruction persistent avec un gradient maximal d’au moins 50 mmHg malgré un traitement adéquat ou non toléré. La myectomie offre une correction directe du septum et permet de traiter les anomalies mitrales ou sous-valvulaires associées ; l’ablation à l’alcool produit un infarctus septal contrôlé et nécessite une anatomie coronaire favorable. L’âge, les comorbidités, l’épaisseur, l’appareil mitral, le risque de bloc et l’expertise locale guident le choix. Les meilleurs résultats dépendent de centres à haut volume et d’une évaluation multidisciplinaire.

Dans la forme non obstructive, le traitement contrôle la fréquence, l’ischémie, la congestion et les comorbidités, mais les options spécifiques sont plus limitées. Des diurétiques à faibles doses peuvent réduire les pressions et les symptômes en évitant une réduction excessive du remplissage. Si la fraction d’éjection devient inférieure à 50 %, le traitement de l’insuffisance cardiaque systolique est appliqué et les médicaments à effet inotrope négatif marqué sont réévalués. Une limitation sévère inexpliquée nécessite une épreuve cardiopulmonaire et une évaluation en vue d’une transplantation avant l’apparition d’une atteinte d’organe.

La fibrillation atriale est traitée rapidement car le ventricule rigide tolère mal la perte de la contraction atriale et la tachycardie. Contrôle du rythme, cardioversion, médicaments et ablation sont sélectionnés selon la durée, les symptômes et le remodelage atrial, en reconnaissant un risque de récidive supérieur à celui de la population générale. L’anticoagulation en cas de fibrillation clinique est recommandée indépendamment du CHA2DS2-VASc, sauf contre-indications, et les anticoagulants oraux directs sont généralement préférés chez les patients éligibles. Le monitorage recherche des épisodes silencieux lorsque l’oreillette et le profil clinique rendent le risque plausible.

La prévention de la mort subite distingue clairement la prévention secondaire de la prévention primaire. Un arrêt cardiaque ou une tachycardie ventriculaire soutenue non réversible constituent des indications fortes pour un ICD ; en prévention primaire sont intégrés les antécédents familiaux, une syncope suspecte, une épaisseur maximale d’au moins 30 mm, un anévrisme apical, une fraction d’éjection inférieure à 50 %, une NSVT et un LGE étendu. Le modèle ESC HCM Risk-SCD estime le risque à cinq ans chez les adultes pour lesquels il a été validé, tandis que HCM Risk-Kids soutient l’évaluation pédiatrique. Aucun score ne remplace le jugement lorsque le patient se situe hors de la population de validation ou présente des modificateurs non inclus.

L’activité physique n’est plus régie par une interdiction universelle. L’exercice récréatif d’intensité modérée est généralement encouragé et des études contrôlées en ont montré les bénéfices fonctionnels sans signal de nocivité, tandis que la compétition nécessite une décision partagée fondée sur le phénotype, les arythmies, les symptômes, l’obstruction et les préférences. Le risque ne peut pas être réduit à zéro et évolue avec la maladie, ce qui impose une réévaluation. Une sédentarité imposée sans indication augmente le risque métabolique et détériore la qualité de vie.

Complications, famille, suivi et pronostic

L’obstruction chronique augmente les pressions systoliques et diastoliques, aggrave la régurgitation mitrale et peut entraîner une limitation progressive. Sa sévérité varie avec les conditions de charge et ne correspond pas parfaitement aux symptômes ; un gradient élevé chez un patient asymptomatique n’impose pas automatiquement une procédure, tandis qu’un gradient provocable peut expliquer une dyspnée apparemment disproportionnée. Le suivi vérifie l’apparition de symptômes, les modifications valvulaires et la réponse au traitement. La correction de l’obstruction améliore l’hémodynamique mais n’élimine pas le substrat sarcomérique ou rythmique.

La fibrillation atriale est favorisée par la pression, la dilatation et la fibrose atriales et peut provoquer une insuffisance cardiaque aiguë et une thromboembolie. Le risque augmente avec l’âge et la durée de la maladie, mais des épisodes peuvent également survenir chez des sujets jeunes sans dilatation atriale majeure. L’AVC peut être prévenu par un diagnostic et une anticoagulation précoces, ce qui rend important d’explorer les palpitations et de monitorer les patients sélectionnés. Une stratégie fondée uniquement sur le contrôle de la fréquence peut être insuffisante lorsque la perte du rythme sinusal entraîne une altération hémodynamique importante.

L’anévrisme apical apparaît surtout dans les formes apicales ou médioventriculaires et concentre trois risques : arythmies ventriculaires, thrombose et évolution hémodynamique. La résonance magnétique et l’échocardiographie avec contraste en améliorent la détection lorsque l’apex n’est pas visible. La présence d’un anévrisme modifie la stratification de l’ICD, tandis que la décision d’anticoaguler en l’absence de thrombus ou de fibrillation doit être individualisée car les données sont moins définitives. Les dimensions, la cinétique et la cicatrice sont suivies au fil du temps.

La phase systolique avec une fraction inférieure à 50 % est associée à un risque accru d’insuffisance cardiaque, d’arythmies et de décès. La progression peut être précédée d’une augmentation de la fibrose, d’une diminution de la fonction longitudinale et d’une dilatation, mais il n’existe pas d’intervention capable de la prévenir dans tous les cas. Le traitement de l’insuffisance cardiaque est instauré précocement et l’éligibilité à la transplantation est évaluée lorsque les symptômes et la capacité fonctionnelle se détériorent. Une assistance ventriculaire peut être techniquement difficile si la cavité reste petite, ce qui rend l’orientation précoce particulièrement importante.

Les apparentés du premier degré doivent bénéficier d’un dépistage clinique par électrocardiogramme et échocardiographie à des intervalles définis selon l’âge et le contexte, ou d’un test en cascade lorsqu’un variant causal est connu. Un apparenté négatif pour le variant pathogène familial peut généralement être libéré de la surveillance liée à ce variant, tandis qu’un porteur sans phénotype poursuit les contrôles en raison de la pénétrance dépendante de l’âge. Chez l’enfant, la croissance et la puberté peuvent modifier rapidement le phénotype. Le conseil en reproduction précise la transmission, l’incertitude pronostique et les options disponibles sans exercer de pression sur le choix.

Le suivi comprend les symptômes, l’examen clinique, l’ECG, l’échocardiographie et un monitorage périodique du rythme, avec résonance magnétique et tests fonctionnels répétés selon les constatations et les questions cliniques. Un contrôle normal ne rend pas inutile le suivant, mais la fréquence doit être proportionnée afin d’éviter les examens redondants. L’apparition d’une syncope, de palpitations persistantes, d’une aggravation à l’effort, une grossesse ou des modifications thérapeutiques nécessitent une réévaluation anticipée. La stratification du risque de mort subite est répétée car l’âge, l’épaisseur, la fonction, les arythmies et la cicatrice évoluent.

Le pronostic moderne est plus favorable que dans les descriptions historiques, en particulier chez les patients diagnostiqués avant les complications et suivis dans des centres experts. Le risque résiduel n’est toutefois pas homogène : génotype sarcomérique, âge précoce de début, obstruction, fibrillation, anévrisme, fibrose et dysfonction définissent des trajectoires différentes. La communication doit distinguer la possibilité d’une vie longue et active de la nécessité d’une surveillance, en évitant aussi bien l’alarmisme qu’une réassurance absolue. La qualité des soins repose sur la capacité à adapter au fil du temps la prévention rythmique, le contrôle des symptômes et la prise en charge familiale.