Cardiomyopathie ventriculaire gauche non dilatée : orientation

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

La cardiomyopathie ventriculaire gauche non dilatée, abrégée NDLVC dans la littérature internationale, identifie un phénotype dans lequel le ventricule gauche n'est pas augmenté de volume mais présente une lésion myocardique structurelle ou fonctionnelle significative. La première branche de la définition comprend une cicatrice ou un remplacement adipeux non ischémique du ventricule gauche indépendamment de la présence d'anomalies globales ou régionales de la cinétique ; la seconde comprend une hypokinésie globale ventriculaire gauche isolée sans cicatrice. L'absence de dilatation décrit donc la géométrie du ventricule, et non la bénignité de la maladie. Ce phénotype non dilaté peut être électriquement instable même lorsque la fonction de pompe ne paraît que légèrement altérée.

La dénomination a été formalisée par les recommandations ESC de 2023 afin de regrouper des tableaux que les systèmes précédents répartissaient entre cardiomyopathie hypokinétique non dilatée, cardiomyopathie arythmogène à prédominance gauche, myocardite ancienne et formes non classées. Ce choix répond à une nécessité clinique : reconnaître une maladie myocardique avant que l'éventuel remodelage dilatatif ne devienne manifeste. La classification phénotypique ne prétend toutefois pas attribuer une cause, qui doit être recherchée par l'imagerie, la génétique, l'histoire familiale et l'évaluation des affections acquises.

L'imagerie par résonance magnétique cardiaque a rendu visible une partie de la maladie que l'échocardiographie traditionnelle pouvait ne pas détecter. Un cœur de dimensions normales peut contenir une cicatrice sous-épicardique, médio-pariétale ou circonférentielle capable d'interrompre la propagation uniforme de l'influx et de favoriser la réentrée ventriculaire. La cicatrice non ischémique ne prend un sens que lorsque sa distribution, la qualité technique et le contexte clinique sont cohérents, car toute zone de late gadolinium enhancement n'équivaut pas à une cardiomyopathie.

Le phénotype peut résulter de variants pathogènes dans des gènes tels que DSP, FLNC, PLN, LMNA, DES et d'autres gènes validés pour les cardiomyopathies, mais peut aussi faire suite à une lésion inflammatoire ou représenter le résultat de plusieurs facteurs concomitants. Au sein d'une même famille, le même variant peut produire une NDLVC, une cardiomyopathie dilatée, des troubles de conduction ou une forme principalement arythmique. Cette hétérogénéité intrafamiliale empêche de réduire le diagnostic à une correspondance rigide entre gène et image.

L'évaluation de la cardiomyopathie ventriculaire gauche non dilatée exige que les critères morphologiques, le diagnostic différentiel, le risque arythmique et la fonction de pompe soient considérés chez un même patient. La cause reste déterminante, car un variant desmosomal, une myocardite cicatrisée et une sarcoïdose peuvent partager une partie de l'image mais pas le même traitement. Le raisonnement intégré relie donc la constatation à son mécanisme et à ses conséquences cliniques concrètes.

Un nouveau phénotype pour un problème déjà reconnu

Avant la définition de la NDLVC, la position ESC de 2016 avait proposé la cardiomyopathie hypokinétique non dilatée pour la dysfonction systolique globale du ventricule gauche ou des deux ventricules, avec fraction d'éjection inférieure à 45%, en l'absence de dilatation et de conditions de charge anormales ou de coronaropathie capables d'expliquer le tableau. Cette proposition élargissait le spectre de la cardiomyopathie dilatée et permettait d'identifier les apparentés à un stade moins avancé. La catégorie de 2023 franchit une étape supplémentaire en incluant également la lésion cicatricielle isolée, même lorsque la contractilité globale est préservée.

L'extension de la définition reflète la valeur différente des marqueurs morphologiques. La dilatation est une réponse tardive possible, tandis que la cicatrice peut apparaître précocement et constituer le substrat principal de la maladie. Dans les génotypes associés à une lésion sous-épicardique, à des arythmies et à des épisodes de type myocardite, attendre l'augmentation du volume ventriculaire ferait perdre une fenêtre diagnostique. La reconnaissance précoce permet de surveiller le rythme, la fonction et les apparentés avant l'insuffisance cardiaque manifeste.

La NDLVC n'est pas synonyme de cardiomyopathie arythmogène gauche, bien qu'une part importante des formes à prédominance gauche relève du nouveau phénotype. Le terme arythmogène souligne une présentation biologique et électrique, tandis que NDLVC décrit ce qui est observé dans le ventricule gauche indépendamment de l'étiologie. Les critères de Padoue 2020 et leur affinage European Task Force 2024 définissent l'ALVC au moyen de preuves multiparamétriques et de catégories de certitude, tandis que la classification ESC 2023 reste morphofonctionnelle. La neutralité étiologique de la NDLVC permet donc d'inclure des causes génétiques et non génétiques, tout en imposant ensuite de préciser le substrat le plus plausible.

La présence d'une hypokinésie sans dilatation ne démontre pas davantage une phase initiale de DCM. Certains patients évoluent vers une augmentation des volumes, d'autres restent stables, d'autres encore développent surtout des arythmies ou des troubles de conduction. La trajectoire est influencée par le gène, le sexe, l'âge, les expositions et la réponse au traitement. Un diagnostic longitudinal est plus précis qu'une prévision construite sur une image unique.

Les limites dimensionnelles doivent être rapportées à la surface corporelle, au sexe et à l'âge et mesurées par une méthode quantitative. Un ventricule qui paraît normal à l'œil peut être petit du fait de la constitution ou relativement augmenté par rapport au contrôle précédent, sans encore dépasser la limite de population. Le volume indexé réduit l'erreur de classification, tandis que la comparaison sériée révèle des variations biologiquement importantes même à l'intérieur de l'intervalle normal.

La fraction d'éjection dépend de la charge et peut rester normale malgré des anomalies régionales ou une réduction du strain longitudinal. Inversement, une fraction légèrement basse chez un athlète, en présence d'un volume augmenté et d'une réserve contractile normale, n'identifie pas automatiquement une NDLVC. Le contexte hémodynamique comprend la pression, la fréquence, les valves, l'entraînement et la qualité de la mesure, évitant les diagnostics fondés sur un seuil isolé.

L'utilité de la nouvelle catégorie réside donc dans sa capacité à ordonner des signes qui restaient auparavant dissociés. Un ECG anormal, une extrasystolie, des antécédents familiaux et une cicatrice à l'IRM peuvent converger vers un phénotype reconnaissable même sans cardiomégalie. La définition devient cliniquement productive lorsqu'elle ouvre un parcours étiologique et pronostique. Une étiquette descriptive dépourvue d'investigation n'améliore pas les soins.

Voies biologiques convergeant vers le ventricule gauche

Les protéines desmosomales relient les cardiomyocytes et distribuent les forces mécaniques dans le tissu. Des variants de DSP peuvent fragiliser cette architecture, favoriser la mort cellulaire et activer des réponses inflammatoires et fibreuses qui atteignent souvent le ventricule gauche. Il peut en résulter une cicatrice sous-épicardique étendue avec fonction encore préservée. La cardiomyopathie à desmoplakine constitue l'un des modèles les plus informatifs de cette dissociation entre volume et risque.

Les variants tronquants de FLNC altèrent une protéine reliant le cytosquelette au sarcolemme. Dans les familles atteintes, ils ont été associés à une fibrose sous-épicardique, à des arythmies ventriculaires, à la mort subite et à la progression vers l'insuffisance cardiaque, avec chevauchement entre phénotypes dilatatifs et arythmogènes. La filaminopathie cardiaque montre pourquoi le génotype doit être interprété conjointement à l'IRM et non uniquement à la fraction d'éjection.

La délétion p.Arg14del de PLN altère la régulation du calcium du réticulum sarcoplasmique et peut produire de faibles voltages, une extrasystolie, une fibrose inférolatérale et une dysfonction progressive. LMNA tend au contraire à associer troubles de conduction, fibrillation atriale et arythmies ventriculaires à une atteinte structurelle qui peut être initialement modeste. Ces phénotypes spécifiques des gènes rendent insuffisante une surveillance fondée uniquement sur le diamètre ventriculaire.

D'autres gènes peuvent appartenir au spectre NDLVC, mais l'association doit reposer sur une validité gène-maladie robuste et une classification rigoureuse du variant. Des panels indiscriminés augmentent le nombre de variants de signification incertaine sans fournir d'explication. Une VUS ne démontre pas l'étiologie et ne doit pas être utilisée pour décider des tests prédictifs chez les apparentés. La qualité interprétative compte davantage que le nombre de gènes séquencés.

L'inflammation peut être une cause, un modificateur ou une manifestation de la cardiomyopathie génétique. Dans les formes liées à DSP sont décrits des épisodes de douleur thoracique et de troponine élevée ressemblant à une myocardite aiguë, parfois récurrents, qui précèdent la cicatrice ou la dysfonction. Attribuer chaque épisode à un virus sans considérer les antécédents familiaux et le pattern d'IRM peut retarder le diagnostic. Le phénotype de type myocardite exige une lecture intégrant la phase aiguë et l'histoire familiale.

Une myocardite non génétique peut laisser une cicatrice sous-épicardique dans un ventricule non dilaté. Dans ce cas, la question n'est pas seulement de savoir si l'inflammation a eu lieu, mais si elle est encore active, si la cicatrice explique les arythmies et s'il existe une maladie systémique traitable. La causalité inflammatoire ne s'établit pas par la sérologie virale de routine et la biopsie est réservée aux situations dans lesquelles le résultat peut modifier le traitement.

La sarcoïdose, les maladies auto-immunes, les toxiques et certaines affections neuromusculaires peuvent produire une cicatrice ou une dysfonction sans dilatation. La distribution de la lésion, les signes extracardiaques et la probabilité pré-test orientent les examens ciblés, en évitant des batteries sans hiérarchie. Un diagnostic systémique peut modifier radicalement traitement et pronostic, mais ne doit pas être déduit d'un seul pattern radiologique non spécifique.

La relation avec la cardiomyopathie dilatée est celle d'un spectre en partie partagé. Certains gènes et facteurs acquis produisent les deux phénotypes, même au sein d'une même famille, et un ventricule initialement non dilaté peut augmenter de volume avec la progression. La transition n'annule pas le diagnostic antérieur, mais documente un remodelage phénotypique qui doit être enregistré au fil du temps.

Reconnaissance clinique et intégration multimodale

La présentation peut être fortuite lors d'une IRM réalisée pour des extrasystoles ou se manifester par des palpitations, une syncope, une douleur thoracique ou une dyspnée. Chez les sujets plus jeunes, une tachycardie ventriculaire ou un arrêt cardiaque peut précéder les symptômes d'insuffisance cardiaque. Chez les apparentés, le premier signe peut être un ECG anormal avec une imagerie conventionnelle encore dans les limites. Cette variabilité clinique impose de reconstituer également des événements apparemment non cardiologiques, tels que noyades ou accidents inexpliqués.

L'ECG recherche faibles voltages, inversion des ondes T, fragmentation du QRS, blocs atrioventriculaires et intraventriculaires, arythmies atriales et ectopie ventriculaire. Aucun résultat isolé n'est diagnostique, mais leur combinaison peut orienter la suspicion génétique et la nécessité d'un monitorage prolongé. Le signal électrique peut précéder la réduction de la fonction et mérite d'être confronté à l'âge, à l'entraînement et aux médicaments.

L'échocardiographie définit les volumes, la fraction d'éjection, la cinétique régionale, la fonction droite, les valves et les pressions. Le strain peut révéler une dysfonction discrète, mais dépend de la qualité des images et du logiciel et ne remplace pas les critères diagnostiques. La vérification de l'absence de dilatation exige des mesures indexées et, lorsque les limites sont incertaines, la plus grande reproductibilité de l'IRM. Une quantification cohérente est essentielle lors des contrôles sériés.

L'IRM établit si le ventricule est réellement non dilaté et caractérise le tissu par LGE, mapping T1 et T2 et volume extracellulaire. Un LGE sous-épicardique inférolatéral, médio-pariétal septal ou en anneau peut soutenir différentes hypothèses, mais aucune distribution n'est parfaitement spécifique. L'œdème et un T2 élevé suggèrent une lésion récente, tandis qu'un LGE persistant reflète surtout l'expansion de l'espace extracellulaire. Le pattern tissulaire doit être relié aux coronaires, à la troponine, au rythme et au génotype.

La nature non ischémique de la cicatrice doit être démontrée, non présumée. Un infarctus suit en règle générale le territoire d'une coronaire et atteint le sous-endocarde, tandis que de nombreuses cardiomyopathies épargnent la couche sous-endocardique et ont une distribution médio-pariétale ou sous-épicardique. Embolie, vasospasme et recanalisation peuvent toutefois produire des cicatrices ischémiques en l'absence de sténose actuelle. L'attribution étiologique naît de la concordance entre anatomie coronaire et distribution de la lésion.

Le monitorage ECG ambulatoire quantifie extrasystoles, doublets, tachycardie ventriculaire non soutenue, arythmies atriales et pauses. Vingt-quatre heures peuvent sous-estimer les phénomènes intermittents, de sorte que la durée est adaptée aux symptômes et à la probabilité d'événement. La morphologie des extrasystoles suggère le site d'origine et peut être corrélée à la cicatrice. Une charge arythmique sériée est plus informative qu'un comptage isolé fortuit.

L'épreuve d'effort évalue la capacité fonctionnelle, la réponse tensionnelle et l'apparition d'arythmies lors de l'augmentation adrénergique, mais un résultat négatif n'exclut pas un risque au repos ou dans les heures suivantes. L'épreuve cardiopulmonaire est utile lorsque la dyspnée et la limitation ne sont pas expliquées par la fonction globale. La réponse à l'exercice contribue à la prescription individuelle et ne doit pas se transformer en provocation maximale inutile dans les phénotypes instables.

Une anamnèse sur trois générations, l'examen clinique et le bilan biologique complètent l'imagerie. Troponine, peptides natriurétiques, créatinine, électrolytes, thyroïde, numération sanguine, fer et tests guidés par des signes systémiques sont choisis selon le problème clinique. La peau et les cheveux peuvent fournir des indices dans les maladies desmosomales, tandis qu'une faiblesse ou une créatine kinase élevée orientent vers une atteinte neuromusculaire. Les signaux d'alerte extracardiaques deviennent utiles lorsqu'ils sont recherchés avec une question étiologique précise.

Risque arythmique et risque de progression

L'absence de dilatation ne protège pas des arythmies ventriculaires car la réentrée dépend davantage de l'hétérogénéité électrique de la cicatrice que du volume de la cavité. Tachycardie ventriculaire soutenue, fibrillation ventriculaire et syncope vraisemblablement arythmique ont un poids clinique immédiat. Un LGE étendu, une tachycardie non soutenue et certains variants génétiques augmentent également la suspicion. Le risque électrique est donc estimé séparément du degré d'insuffisance cardiaque.

La fraction d'éjection conserve sa valeur, mais ne peut être le seul filtre pour la prévention de la mort subite. Les études dans les cardiomyopathies non ischémiques montrent que la fibrose à l'IRM apporte une information pronostique supplémentaire, surtout lorsque la fonction n'est pas sévèrement déprimée. Dans la NDLVC, cette observation est conceptuellement centrale puisque la cicatrice peut être le trait définissant le phénotype. La stratification multiparamétrique intègre génotype, arythmies, syncope, antécédents familiaux et imagerie.

Les variants de LMNA, FLNC, DSP, PLN et RBM20 peuvent modifier le seuil auquel un défibrillateur est envisagé, mais gène et variant ne sont pas interchangeables. Le type de variant, la validité de l'association, la pénétrance familiale et le phénotype individuel doivent être vérifiés. Un porteur asymptomatique sans anomalie ne reçoit pas automatiquement le même traitement qu'un patient présentant cicatrice et tachycardie. La génétique actionnable exige des preuves cliniques et un consentement éclairé.

La progression mécanique peut se manifester par une réduction de la fraction d'éjection, une augmentation des volumes, une régurgitation mitrale fonctionnelle et des symptômes d'insuffisance cardiaque. Le passage à un phénotype dilaté n'est pas inévitable et sa vitesse varie considérablement. Des contrôles standardisés permettent de distinguer une variation réelle d'une erreur de mesure. La trajectoire ventriculaire compte davantage que l'étiquette immuable attribuée au premier examen.

Les épisodes de lésion myocardique avec douleur et troponine élevée peuvent ajouter une nouvelle cicatrice et précéder des événements arythmiques ou une détérioration. En présence d'un génotype DSP, le tableau de type myocardite n'est pas automatiquement considéré comme un événement isolé guéri. En même temps, toute élévation de troponine n'indique pas une réactivation génétique, car ischémie, embolie pulmonaire et autres causes restent possibles. La récidive inflammatoire exige une réévaluation complète.

L'insuffisance cardiaque peut rester absente pendant des années malgré un LGE étendu, tandis que chez d'autres patients la dysfonction progresse rapidement. Peptides natriurétiques, fonction droite, classe fonctionnelle, épreuve cardiopulmonaire et hospitalisations définissent le risque hémodynamique. La prise en charge doit éviter à la fois de minimiser un patient asymptomatique avec substrat arythmique et de surestimer une cicatrice stable et limitée. Le bilan pronostique distingue probabilité d'arythmie, insuffisance cardiaque et décès non cardiaque.

Le pronostic des cohortes historiques ne peut pas être transféré sans prudence à la nouvelle catégorie, car la NDLVC agrège des phénotypes auparavant désignés de façons différentes. Des études publiées entre 2024 et 2026 ont commencé à comparer NDLVC et DCM, à relier IRM et génotype aux événements et à dériver un score arythmique spécifique à cinq ans ; elles restent toutefois des cohortes rétrospectives de centres spécialisés, avec des définitions et des populations imparfaitement uniformes. Ces données en évolution ne justifient ni inertie ni automatismes, mais exigent des décisions partagées, une validation externe et une réévaluation au fil du temps.

Famille, activité physique et continuité des soins

L'histoire familiale comprend cardiomyopathie, insuffisance cardiaque, arythmies, pacemaker, ICD, transplantation et mort subite, en indiquant l'âge et la documentation disponible. Une petite famille ou composée d'apparentés jeunes peut paraître négative malgré une transmission autosomique dominante. Les variants de novo et une pénétrance incomplète masquent également l'agrégation. Le pedigree clinique est actualisé lorsque de nouveaux diagnostics ou rapports autopsiques apparaissent.

Les apparentés du premier degré font l'objet d'une évaluation avec anamnèse, ECG et imagerie, en adaptant Holter et IRM au phénotype familial. Dans les gènes associés à une cicatrice précoce, une échocardiographie normale ne clôt pas toujours le dépistage. L'objectif n'est pas d'attribuer une maladie à toute anomalie minime, mais d'identifier une combinaison reproductible de signes. Le dépistage familial est plus efficace lorsqu'il utilise les mêmes critères et conserve les images pour comparaison.

Si un variant pathogène ou probablement pathogène est identifié chez le cas index, le test en cascade peut distinguer les apparentés porteurs. Un variant incertain ne doit pas être utilisé pour sortir du suivi ceux qui ne le portent pas ni pour diagnostiquer ceux qui le portent. Le résultat génétique s'accompagne d'un conseil pré-test et post-test, car il concerne le risque, la reproduction et la communication intrafamiliale. Le test en cascade cible le variant causal déjà documenté.

L'activité physique n'est pas interdite de façon uniforme. L'exercice aérobie modéré apporte des bénéfices généraux, tandis que des charges intenses et prolongées peuvent accélérer l'expression ou les arythmies dans certaines cardiomyopathies desmosomales et arythmogènes. Génotype, LGE, fonction, symptômes, arythmies et type de sport déterminent la prescription. Une évaluation partagée évite à la fois l'exposition non consciente et le déconditionnement produit par des restrictions génériques.

Grossesse, fièvre, médicaments proarythmiques, déséquilibres électrolytiques et nouvelles expositions peuvent modifier la stabilité. Le conseil préconceptionnel réévalue fonction, arythmies, traitement et mode de transmission sans confondre probabilité d'hériter d'un variant et gravité de la maladie. Pendant la grossesse, certains médicaments sont contre-indiqués et la surveillance est programmée avant la conception. Le risque reproductif est individuel et ne se résume pas au pourcentage mendélien.

Le suivi combine symptômes, ECG, monitorage du rythme et imagerie à des intervalles déterminés par le risque. Une nouvelle syncope, des palpitations persistantes, une douleur thoracique avec fièvre ou une dyspnée croissante imposent une réévaluation avant l'échéance prévue. L'IRM est répétée lorsqu'elle peut modifier le diagnostic ou le traitement, et non selon une fréquence automatique identique pour tous. Une surveillance dynamique recherche des variations cliniquement actionnables.

La prise en charge implique cardiologie des cardiomyopathies, imagerie, électrophysiologie, génétique et, lorsque nécessaire, immunologie ou disciplines dédiées à la maladie systémique. La coordination est particulièrement importante lorsque cicatrice, inflammation et variant génétique coexistent et qu'aucun résultat unique n'explique tout. Le compte rendu final devrait distinguer phénotype, étiologie probable et niveau de certitude. Ce diagnostic stratifié reste compréhensible même lorsque le tableau évolue.

De l'orientation à la décision clinique

Le parcours commence par confirmer l'existence d'une véritable anomalie myocardique et que le ventricule n'est pas dilaté selon des mesures corrigées. Il se poursuit en excluant une cicatrice ischémique et des conditions de charge suffisantes, puis intègre IRM, rythme et anamnèse. Ce n'est qu'après cette phase que le terme NDLVC acquiert de la précision. La séquence diagnostique empêche qu'une constatation isolée ne devienne un diagnostic prématuré.

La deuxième question concerne la cause, car une maladie génétique, une sarcoïdose et la séquelle d'une myocardite exigent des parcours différents. Le test génétique est particulièrement informatif en présence d'antécédents familiaux, d'arythmies précoces, de troubles de conduction, de LGE en anneau ou de signes extracardiaques. Les examens immunologiques, métaboliques et biopsiques sont sélectionnés selon les red flags. Une approche étiologique évite à la fois le sous-diagnostic et le dépistage indiscriminé.

La troisième question distingue le risque arythmique de l'atteinte hémodynamique. Un patient avec fonction préservée et tachycardie ventriculaire soutenue peut nécessiter une protection différente de celui qui présente une hypokinésie légère sans cicatrice ni arythmies. Symétriquement, le traitement de l'insuffisance cardiaque suit la fonction et les symptômes, non la seule étiquette. La séparation des risques rend proportionnées les décisions concernant médicaments et dispositifs.

La quatrième question concerne ce qui peut changer : expositions, exercice, inflammation active, arythmies traitables et médicaments concomitants. Même en présence d'un variant génétique, des facteurs modificateurs peuvent accélérer ou ralentir l'expression. Le traitement n'efface pas nécessairement la cicatrice, mais peut limiter insuffisance cardiaque et récidives. Le substrat persistant explique pourquoi l'amélioration fonctionnelle n'autorise pas automatiquement l'arrêt de la surveillance.

Enfin, le diagnostic doit être traduit en un plan pour le patient et sa famille. Le plan précise les contrôles, les signaux justifiant d'avancer la consultation, les indications concernant l'exercice, la gestion de la grossesse et les modalités de communication aux apparentés. Les incertitudes sont explicitées et réévaluées avec de nouvelles données. Une continuité documentée transforme une catégorie récente en un outil clinique utile et vérifiable.