La cardiomyopathie hypertrophique (hypertrophic cardiomyopathy, HCM) est une maladie du myocarde caractérisée par une hypertrophie ventriculaire gauche non expliquée par des conditions de charge suffisantes pour en justifier l’importance, comme une hypertension artérielle sévère, une sténose aortique, une cardiopathie congénitale ou une adaptation physiologique à l’entraînement. Dans la forme classique, le ventricule n’est pas dilaté, la fraction d’éjection ventriculaire gauche (left ventricular ejection fraction, LVEF) est normale ou augmentée dans les phases initiales, mais le cœur est fonctionnellement anormal, car l’hypertrophie s’associe à un désarroi des cardiomyocytes, une fibrose, une ischémie microvasculaire, une dysfonction diastolique, une instabilité électrique et, chez une proportion importante de patients, une obstruction dynamique de la chambre de chasse du ventricule gauche.
La cardiomyopathie hypertrophique est l’une des cardiomyopathies génétiques les plus fréquentes. La prévalence clinique estimée dans la population adulte est d’environ 1:500, mais l’utilisation étendue de l’imagerie cardiovasculaire, des tests génétiques et du dépistage familial suggère que le nombre de sujets porteurs d’un phénotype ou d’une prédisposition génétique pourrait être supérieur. La maladie peut se manifester à l’âge pédiatrique, à l’adolescence, à l’âge adulte ou à un âge avancé, avec une pénétrance variable et une grande hétérogénéité clinique même au sein d’une même famille. De nombreux patients restent asymptomatiques pendant des années et ont une espérance de vie proche de celle de la population générale lorsqu’ils sont correctement identifiés, stratifiés et traités; une minorité développe une dyspnée invalidante, une douleur thoracique, une fibrillation atriale, un accident vasculaire cérébral cardioembolique, une insuffisance cardiaque, une mort subite cardiaque ou une progression vers une phase avec dysfonction systolique.
La cause la plus typique de la cardiomyopathie hypertrophique non syndromique est génétique. Dans la majorité des cas familiaux reconnus, la transmission est autosomique dominante et implique des gènes codant des protéines du sarcomère cardiaque. Les gènes les plus fréquemment impliqués sont MYBPC3, qui code la protéine C de liaison à la myosine cardiaque, et MYH7, qui code la chaîne lourde bêta de la myosine. D’autres gènes dont la relation est bien établie incluent TNNT2, TNNI3, TPM1, MYL2, MYL3, ACTC1 et, dans des contextes spécifiques, CSRP3 et ALPK3. Toutes les variantes n’ont pas le même poids biologique: certaines produisent une maladie à forte pénétrance avec hypertrophie sévère et apparition précoce, tandis que d’autres génèrent des phénotypes tardifs, incomplets ou modulés par le sexe, l’âge, la pression artérielle, l’activité physique, les comorbidités métaboliques et d’autres modificateurs génétiques.
Les causes étiologiques certaines, lorsqu’il s’agit de cardiomyopathie hypertrophique sarcomérique, sont des variantes pathogènes ou probablement pathogènes capables d’altérer des protéines contractiles fondamentales. Le sarcomère devient mécaniquement inefficace: pour produire une quantité donnée de travail, il consomme davantage d’énergie, développe une tension de manière anormale et modifie la sensibilité au calcium. Le cardiomyocyte perçoit ce déséquilibre comme un stress chronique et active des signaux de croissance, de remodelage et de survie. L’hypertrophie qui en résulte n’est pas simplement une adaptation à une charge externe, mais une réponse primaire du muscle cardiaque à un défaut interne de la machine contractile. C’est pourquoi la paroi peut s’épaissir même en l’absence d’hypertension, de sténose valvulaire ou de surcharge hémodynamique évidente.
La maladie non sarcomérique doit être distinguée avec précision des phénocopies. Certaines conditions génétiques, métaboliques, mitochondriales, lysosomales ou infiltratives peuvent produire une hypertrophie ventriculaire gauche et simuler une cardiomyopathie hypertrophique, mais elles ont une pathogenèse, un pronostic et un traitement différents. Parmi celles-ci figurent la maladie de Fabry, la maladie de Danon, le syndrome lié aux mutations de PRKAG2, la maladie de Pompe, l’ataxie de Friedreich, les RASopathies comme le syndrome de Noonan, l’amylose cardiaque, les maladies mitochondriales et certaines glycogénoses. Dans ces cas, l’hypertrophie peut dériver d’une accumulation intracellulaire, d’une infiltration extracellulaire, d’altérations énergétiques, de défauts lysosomaux ou de signaux de croissance extracardiaques. Définir improprement ces conditions comme une HCM sarcomérique constitue une erreur clinique, car certaines disposent de traitements spécifiques ou nécessitent des surveillances extracardiaques ciblées.
Les facteurs de risque ne sont pas équivalents aux causes génétiques, mais ils modifient l’expression du phénotype. Des antécédents familiaux de cardiomyopathie hypertrophique, de mort subite, de syncope inexpliquée, de défibrillateur implantable, d’insuffisance cardiaque ou de fibrillation atriale précoce augmentent la probabilité d’une base héréditaire. Le sexe masculin, l’âge, l’hypertension artérielle, l’obésité, l’apnée obstructive du sommeil, le diabète sucré, l’activité physique compétitive intense, la déshydratation, la vasodilatation et la tachycardie peuvent accentuer les symptômes, les gradients dynamiques, l’ischémie ou les arythmies. L’hypertension peut coexister avec la HCM et rendre l’interprétation de l’hypertrophie plus difficile; sa présence n’exclut pas le diagnostic si l’épaisseur, la distribution de l’hypertrophie, l’histoire familiale, le profil en résonance magnétique ou le test génétique indiquent une maladie primaire du myocarde.
Le premier événement pathogénique de la HCM sarcomérique est la dysfonction de la contraction à l’échelle microscopique. Les altérations de la myosine, de la protéine C de liaison à la myosine, de la troponine ou d’autres composants du sarcomère modifient le cycle des ponts actine-myosine, la disponibilité des têtes de myosine, la sensibilité des myofilaments au calcium et le coût énergétique de la contraction. Le cardiomyocyte tend à travailler dans un état d’activation excessive, avec une consommation d’adénosine triphosphate (adenosine triphosphate, ATP) disproportionnée par rapport au travail mécanique produit. Ce déséquilibre énergétique réduit la réserve métabolique, favorise le stress oxydatif, altère la relaxation diastolique et stimule des voies de signalisation hypertrophique, notamment la calcineurine, les protéines kinases activées par les mitogènes et les signaux mécanosensibles.
L’hypertrophie macroscopique n’est que la partie visible d’une maladie beaucoup plus complexe. À l’examen histologique, sont typiques le désarroi myocytaire, la désorganisation des myofibrilles, l’hypertrophie des cardiomyocytes, l’épaississement des artérioles intramurales et la fibrose interstitielle ou de remplacement. Le désarroi crée un tissu électriquement hétérogène, dans lequel l’impulsion se propage de façon moins uniforme. La fibrose myocardique interrompt la continuité des fibres, rigidifie le ventricule et constitue un substrat pour les circuits de réentrée. L’ischémie microvasculaire naît d’une disproportion entre l’augmentation de la masse myocardique et un réseau capillaire insuffisant, de la compression intramurale pendant la systole, du remodelage artériolaire et de l’augmentation de la pression de remplissage. Le résultat est un myocarde hypertrophique mais vulnérable, capable de maintenir une LVEF apparemment normale tout en ayant une réserve coronaire et diastolique réduite.
La dysfonction diastolique est une conséquence précoce et souvent dominante. Le ventricule hypertrophique est rigide, se relâche lentement, se remplit à des pressions plus élevées et dépend davantage de la contraction atriale. Même lorsque la LVEF est normale, le volume d’éjection systolique peut être limité parce que la cavité ventriculaire est petite et que le remplissage est inefficace. Pendant l’exercice, la tachycardie ou la fibrillation atriale, le temps diastolique se raccourcit et la perte de la systole atriale peut déterminer une augmentation brusque des pressions de remplissage, une dyspnée, un œdème pulmonaire ou une hypotension. Cette dépendance à la systole atriale est l’une des raisons pour lesquelles la fibrillation atriale est souvent mal tolérée chez les patients atteints de HCM.
L’obstruction dynamique de la chambre de chasse du ventricule gauche est un trait distinctif de la forme obstructive. Il ne s’agit pas d’une sténose fixe comme la sténose valvulaire aortique, mais d’un phénomène variable qui dépend de la contractilité, de la précharge, de la postcharge, de la fréquence cardiaque, de l’anatomie du septum, de la forme de la cavité, de la position des muscles papillaires et de la morphologie de la valve mitrale. Pendant la systole, le feuillet antérieur de la mitrale peut se déplacer vers le septum interventriculaire, phénomène appelé mouvement systolique antérieur (systolic anterior motion, SAM). Cela rétrécit la chambre de chasse, génère un gradient de pression dynamique et produit souvent une insuffisance mitrale secondaire. Le gradient augmente lorsque le ventricule est plus petit et hyperdynamique, comme pendant la déshydratation, la manœuvre de Valsalva, l’orthostatisme, la vasodilatation ou l’exercice, et peut diminuer avec l’augmentation de la précharge, la réduction de la contractilité ou le ralentissement de la fréquence.
La valve mitrale n’est pas un simple spectateur. Chez de nombreux patients présentant une HCM obstructive, on retrouve des feuillets mitraux allongés, des muscles papillaires antériorisés, des insertions anormales, des cordages accessoires ou des anomalies de l’appareil sous-valvulaire. Ces caractéristiques rapprochent la mitrale de la chambre de chasse et rendent le mouvement systolique antérieur plus probable. L’insuffisance mitrale qui en résulte est généralement télésystolique et dirigée vers l’arrière, ce qui est cohérent avec l’entraînement du feuillet antérieur vers le septum; lorsque le jet est central ou antérieur, il faut suspecter une pathologie mitrale primitive associée. Cette distinction est fondamentale, car un patient présentant une obstruction et une anomalie mitrale significative peut nécessiter une stratégie chirurgicale différente de la simple réduction septale.
Il existe également des formes non obstructives et des formes avec obstruction médio-ventriculaire. Dans la HCM non obstructive, le problème dominant est souvent la combinaison d’une rigidité diastolique, d’une ischémie microvasculaire, d’une fibrose, d’une augmentation des pressions de remplissage et d’une réserve fonctionnelle réduite. Dans l’obstruction médio-ventriculaire, le rétrécissement se produit dans la portion moyenne du ventricule et peut s’associer à un gradient intracavitaire, une pression apicale élevée et le développement d’un anévrisme apical. L’anévrisme apical est important parce qu’il favorise la thrombose, les arythmies ventriculaires et une cicatrice transmurale localisée, même lorsque le reste du ventricule conserve une fonction systolique.
La physiopathologie arythmique naît de l’interaction entre substrat et déclencheurs. Le substrat est constitué par le désarroi, la fibrose, l’hypertrophie, l’ischémie, les altérations du calcium et l’hétérogénéité de la conduction. Les déclencheurs peuvent être des extrasystoles ventriculaires, l’ischémie, la tachycardie, des déséquilibres électrolytiques, la déshydratation, l’activation adrénergique ou l’exercice intense. Les arythmies ventriculaires expliquent une partie des morts subites cardiaques, surtout chez les jeunes, mais le risque absolu varie beaucoup selon les patients. La fibrillation atriale, en revanche, naît de la dilatation et de la fibrose atriales, de l’augmentation chronique des pressions de remplissage, de l’insuffisance mitrale et du vieillissement; une fois apparue, elle peut aggraver de façon marquée les symptômes et le risque embolique.
La progression vers une phase avec dysfonction systolique représente une évolution moins fréquente mais grave. Dans cette phase, la LVEF descend au-dessous de 50%, l’hypertrophie peut se réduire ou être remplacée par une dilatation et une fibrose, le tableau clinique ressemble à une insuffisance cardiaque avancée et le risque d’événements augmente. Il ne s’agit pas d’une transformation obligatoire de la HCM, mais d’une issue possible lorsque la fibrose, l’ischémie, le remodelage et la perte de cardiomyocytes dépassent la capacité compensatrice. La présence de variants sarcomériques multiples, d’une fibrose étendue, d’une fibrillation atriale, d’une LVEF en baisse, d’un anévrisme apical ou d’une histoire familiale défavorable oriente vers une trajectoire évolutive agressive.
La cardiomyopathie hypertrophique peut être découverte de façon incidente ou se manifester par des symptômes importants. Dans la pratique clinique, le soupçon naît souvent d’un souffle systolique, d’un électrocardiogramme altéré, d’une histoire familiale, d’une syncope, d’une évaluation sportive, d’un épisode de fibrillation atriale, d’une douleur thoracique avec coronaires indemnes ou d’un échocardiogramme demandé pour dyspnée. La séquence correcte de la consultation commence par l’anamnèse, car les symptômes de la HCM dépendent de mécanismes différents et leur interprétation oriente tout le parcours diagnostique.
Le symptôme le plus fréquent est la dyspnée d’effort. Le patient peut rapporter un essoufflement en montant les escaliers, une réduction de la tolérance à l’exercice, la nécessité de ralentir par rapport aux personnes du même âge ou une récupération plus lente après l’activité physique. La cause peut être diastolique, obstructive, ischémique, arythmique ou mixte. Un ventricule rigide augmente rapidement les pressions de remplissage pendant l’exercice; un gradient dynamique peut réduire le débit antérograde; l’insuffisance mitrale liée au SAM augmente la pression atriale gauche; l’ischémie microvasculaire limite la réserve myocardique. C’est pourquoi deux patients ayant une épaisseur pariétale similaire peuvent présenter des symptômes très différents.
La douleur thoracique est fréquente et peut simuler une angine de poitrine. Elle apparaît souvent à l’effort, mais peut aussi se manifester au repos. La coronarographie peut être normale, car la douleur dérive de l’ischémie microvasculaire, de l’augmentation de la masse myocardique, de la compression des petits vaisseaux, de l’augmentation de la tension pariétale et de la réduction de la perfusion sous-endocardique. La présence de douleur ne permet toutefois pas d’exclure une coronaropathie, surtout chez les patients plus âgés ou présentant des facteurs de risque cardiovasculaire. La HCM et la maladie coronarienne peuvent coexister, et leur reconnaissance simultanée est essentielle pour éviter des attributions diagnostiques trop rapides.
Les palpitations peuvent dériver d’extrasystoles, de tachycardies supraventriculaires, d’une fibrillation atriale ou d’arythmies ventriculaires. La fibrillation atriale peut se présenter par des palpitations irrégulières, une dyspnée soudaine, une aggravation de la capacité fonctionnelle, une douleur thoracique, des vertiges ou une insuffisance cardiaque. Chez les patients atteints de HCM, la perte de la contribution atriale au remplissage ventriculaire est particulièrement importante, car le ventricule hypertrophique dépend davantage de la systole atriale qu’un ventricule normal. L’apparition d’une fibrillation atriale doit donc être considérée comme un événement clinique majeur, et non comme une simple constatation électrocardiographique.
La syncope et la présyncope nécessitent une évaluation rigoureuse. Elles peuvent résulter d’une obstruction dynamique sévère, d’une réponse tensionnelle anormale à l’effort, d’une tachycardie ventriculaire, d’une bradyarythmie, d’une fibrillation atriale rapide, d’une hypovolémie, d’une vasodilatation ou de causes neuromédiées. Une syncope récente, inexpliquée, surtout si elle est survenue pendant l’effort, en position couchée ou sans prodromes, augmente l’inquiétude concernant le risque arythmique. La présyncope pendant l’orthostatisme ou la déshydratation peut être liée à l’augmentation du gradient dynamique, mais elle ne doit pas être considérée comme bénigne sans corrélation avec l’imagerie, la surveillance du rythme et l’histoire familiale.
Certains patients rapportent des symptômes liés spécifiquement à l’obstruction de la chambre de chasse. Dyspnée, sensation de vide, douleur thoracique ou lipothymie peuvent s’aggraver après des repas abondants, l’alcool, des douches chaudes, la fièvre, la déshydratation, des vasodilatateurs ou des efforts soudains. Ces contextes réduisent la précharge ou la postcharge, augmentent la contractilité ou modifient la fréquence cardiaque, rendant plus évident le gradient dynamique provoquable. L’anamnèse doit donc rechercher non seulement la présence des symptômes, mais aussi les circonstances dans lesquelles ils apparaissent.
Chez les enfants et les adolescents, la présentation peut être différente. Le diagnostic peut émerger d’un dépistage familial, d’un souffle, d’une syncope, d’une douleur thoracique d’effort, d’une dyspnée, d’un retard de croissance, d’arythmies ou d’un arrêt cardiaque. Chez les nouveau-nés et les nourrissons, surtout lorsque l’hypertrophie est marquée ou associée à des signes extracardiaques, il faut envisager des formes syndromiques, métaboliques ou des maladies de surcharge. L’âge de début précoce, la sévérité de l’hypertrophie, l’histoire familiale et la présence de manifestations extracardiaques conditionnent le pronostic et le parcours diagnostique.
L’histoire familiale doit être recueillie de manière systématique. Il faut rechercher des cas de HCM, d’hypertrophie ventriculaire, de mort subite, d’arrêt cardiaque réanimé, de syncope inexpliquée, d’accidents de la route ou de noyades non clairement expliqués, de défibrillateur, de pacemaker, de fibrillation atriale précoce, d’accident vasculaire cérébral chez un sujet jeune, d’insuffisance cardiaque, de transplantation cardiaque, de décès pendant le sommeil ou pendant une activité sportive. Il faut également rechercher des signes compatibles avec des phénocopies, comme une neuropathie, une insuffisance rénale, des angiokératomes, une hypohidrose, une douleur neuropathique, une surdité, une faiblesse musculaire, un retard cognitif, une petite taille, un faciès syndromique, de multiples lentigines ou une ataxie. Ces éléments peuvent déplacer le soupçon d’une HCM sarcomérique vers un autre diagnostic.
À l’examen objectif, de nombreux patients sont normaux. Lorsqu’une obstruction dynamique est présente, le signe le plus typique est un souffle systolique d’éjection au bord sternal gauche ou à l’apex, souvent variable avec les manœuvres. Le souffle augmente avec Valsalva, l’orthostatisme ou la réduction de la précharge, tandis qu’il peut s’atténuer avec l’accroupissement ou l’augmentation du retour veineux. Cette variabilité aide à le distinguer de nombreuses sténoses valvulaires fixes. Si une insuffisance mitrale liée au SAM coexiste, un souffle apical holosystolique ou télésystolique peut apparaître. L’intensité du souffle ne mesure pas précisément le risque, mais signale la nécessité d’évaluer le gradient au repos et avec provocation.
L’examen cardiovasculaire peut montrer un choc de pointe soutenu, un quatrième bruit dû à la contraction atriale contre un ventricule rigide, un pouls bifide ou rapide chez les patients obstructifs, des signes de congestion dans les cas avancés et une irrégularité du rythme en cas de fibrillation atriale. La pression artérielle peut être normale, élevée ou montrer une réponse anormale à l’effort. Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque avancée, des œdèmes, des crépitants pulmonaires, une turgescence jugulaire, une hépatomégalie et des signes de bas débit peuvent apparaître, mais ces signes sont moins fréquents que la dyspnée due à la dysfonction diastolique ou à l’obstruction.
La consultation doit se conclure par une synthèse clinique qui distingue les patients asymptomatiques des patients symptomatiques, les patients obstructifs des non obstructifs, les sujets à risque arythmique de ceux à risque apparemment faible et les formes probablement sarcomériques des phénocopies. Cette classification initiale ne remplace pas les examens, mais évite une erreur courante: traiter tous les patients atteints de HCM comme s’ils avaient la même maladie. La HCM est à la fois un diagnostic anatomique, génétique, hémodynamique et électrique, et la clinique doit préparer la lecture intégrée de tous ces niveaux.
Le parcours diagnostique de la cardiomyopathie hypertrophique doit établir si l’hypertrophie est réelle, si elle est primaire ou secondaire, si elle est obstructive ou non obstructive, s’il existe une cause génétique ou une phénocopie, et quel est le risque individuel de complications. L’erreur la plus fréquente consiste à s’arrêter à l’épaisseur pariétale sans en interpréter le contexte, la distribution, la physiologie, le profil tissulaire et l’histoire familiale. Un septum épais ne suffit pas à diagnostiquer une HCM; il faut démontrer que l’hypertrophie n’est pas expliquée par des conditions de charge suffisantes et que le tableau global est cohérent avec une maladie primaire du myocarde.
Les lignes directrices internationales partagent des critères diagnostiques fondés sur l’imagerie cardiaque et l’exclusion des causes alternatives d’hypertrophie. La formulation pratique des critères diagnostiques est la suivante:
L’électrocardiogramme à 12 dérivations est un examen de premier niveau et peut être anormal même lorsque l’hypertrophie échocardiographique est légère. Il peut montrer des critères d’hypertrophie ventriculaire gauche, des ondes Q pseudo-infarctus, des anomalies de repolarisation, une inversion profonde de l’onde T dans les formes apicales, un élargissement atrial gauche, une préexcitation dans les phénocopies, des troubles de conduction ou des arythmies. Un électrocardiogramme fortement altéré avec une hypertrophie légère doit faire évoquer des phénocopies ou des formes génétiquement importantes; un électrocardiogramme presque normal n’exclut pas la HCM, mais réduit la probabilité d’un phénotype avancé.
L’échocardiogramme transthoracique est l’examen initial principal. Il doit mesurer l’épaisseur maximale dans tous les segments, et pas seulement dans le septum basal, évaluer la cavité ventriculaire, la LVEF, la fonction diastolique, l’atrium gauche, l’appareil mitral, les muscles papillaires, l’insuffisance mitrale, le ventricule droit et le gradient dans la chambre de chasse. La distribution de l’hypertrophie peut être septale asymétrique, apicale, concentrique, latérale, médio-ventriculaire ou plus rare. L’échocardiographie doit rechercher le SAM, le contact mitro-septal, l’obstruction au repos, l’obstruction provoquable et le profil de l’insuffisance mitrale. La seule mesure de l’épaisseur n’est pas suffisante, car deux patients avec un septum de 18 mm peuvent avoir des risques et des traitements complètement différents si l’un présente une obstruction sévère et l’autre une forme apicale non obstructive avec anévrisme.
L’évaluation du gradient fait partie intégrante de l’examen. Un gradient maximal dans la chambre de chasse du ventricule gauche ≥30 mmHg au repos ou avec provocation définit la présence d’une obstruction hémodynamiquement reconnaissable; un gradient ≥50 mmHg, associé à des symptômes attribuables, est le seuil habituellement utilisé pour envisager des traitements spécifiques de l’obstruction, y compris un traitement avancé ou une réduction septale chez les patients appropriés. Si le gradient n’est pas présent au repos, l’échocardiographie doit inclure la manœuvre de Valsalva, l’orthostatisme et, si nécessaire, une échocardiographie d’effort. La provocation pharmacologique par dobutamine n’est pas adaptée pour reproduire de manière physiologique l’obstruction de la HCM et peut surestimer des phénomènes non cliniquement pertinents.
La résonance magnétique cardiaque (cardiac magnetic resonance, CMR) est fondamentale lorsque l’échocardiogramme est incomplet, lorsque la distribution de l’hypertrophie est atypique, lorsqu’une forme apicale, un anévrisme ou une phénocopie est suspecté, ou lorsqu’une caractérisation tissulaire est nécessaire. La CMR mesure avec une grande précision les épaisseurs et les volumes, visualise l’apex mieux que l’échocardiographie et identifie les cryptes, les anomalies papillaires, les anévrismes et la fibrose. Le rehaussement tardif au gadolinium (late gadolinium enhancement, LGE) signale une fibrose de remplacement et a une valeur pronostique, surtout lorsqu’il est étendu. Les cartographies T1, T2 et le volume extracellulaire (extracellular volume, ECV) aident à distinguer la HCM sarcomérique, l’amylose, la maladie de Fabry, la myocardite, la fibrose diffuse et d’autres conditions.
Les examens de laboratoire ne diagnostiquent pas la HCM sarcomérique, mais ils sont indispensables pour le diagnostic différentiel, les comorbidités et les phénocopies. Le peptide natriurétique de type B (B-type natriuretic peptide, BNP) ou le fragment N-terminal du propeptide natriurétique de type B (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP) peuvent refléter les pressions de remplissage, l’obstruction, la dysfonction diastolique ou l’insuffisance cardiaque. La troponine peut être chroniquement légèrement élevée chez certains patients en raison d’une ischémie microvasculaire ou d’un stress myocardique. La créatinine, les électrolytes, la fonction hépatique, la numération formule sanguine, le bilan martial, l’hormone thyréostimulante (thyroid-stimulating hormone, TSH), la glycémie, l’hémoglobine glyquée et le profil lipidique aident à la prise en charge globale. L’alpha-galactosidase A, la lyso-globotriaosylcéramide, les études génétiques ciblées, l’immunofixation, les chaînes légères libres, la scintigraphie osseuse pour l’amylose à transthyrétine et d’autres tests ne sont utilisés que lorsque le tableau clinique suggère un diagnostic alternatif spécifique.
La surveillance du rythme est nécessaire au diagnostic fonctionnel et à la stratification du risque. Le Holter électrocardiographique, les surveillances prolongées ou certains enregistreurs implantables peuvent documenter une fibrillation atriale silencieuse, une tachycardie ventriculaire non soutenue, des pauses, des bradyarythmies ou une charge extrasystolique. La recherche de fibrillation atriale est particulièrement importante chez les patients avec atrium gauche dilaté, palpitations, accident vasculaire cérébral, âge avancé ou symptômes intermittents. La tachycardie ventriculaire non soutenue n’équivaut pas automatiquement à une indication de défibrillateur, mais elle entre dans l’évaluation globale avec l’âge, l’épaisseur maximale, la syncope, l’histoire familiale, le LGE, l’anévrisme apical et la fonction systolique.
Le test d’effort a plusieurs fonctions. Il permet d’évaluer la capacité fonctionnelle réelle, la réponse tensionnelle, les symptômes, les arythmies, l’ischémie et le gradient provoqué par l’exercice. Chez les patients présentant des symptômes disproportionnés par rapport aux constatations au repos, l’échocardiogramme d’effort peut démontrer une obstruction latente. Le test cardiopulmonaire d’effort (cardiopulmonary exercise testing, CPET) quantifie la consommation d’oxygène, l’efficacité ventilatoire et la réserve fonctionnelle, et il est utile lorsqu’on évalue une insuffisance cardiaque avancée, l’aptitude à l’exercice, la réponse thérapeutique ou la candidature à des traitements invasifs.
Le test génétique doit être précédé d’un conseil génétique. Il est indiqué surtout lorsque le diagnostic clinique est clair, lorsqu’il existe une histoire familiale, lorsque le patient est jeune, lorsque le dépistage des apparentés peut bénéficier d’un résultat moléculaire, ou lorsqu’une phénocopie avec traitement spécifique est suspectée. Un résultat positif permet des tests en cascade chez les apparentés et peut aider au pronostic; un résultat négatif n’exclut pas la HCM; une variante de signification incertaine ne doit pas être utilisée pour diagnostiquer ou exclure la maladie chez les apparentés. Les apparentés du premier degré doivent recevoir une évaluation clinique avec électrocardiogramme et échocardiogramme, répétée au fil du temps selon l’âge, le phénotype familial et le résultat génétique.
Le diagnostic différentiel avec le cœur d’athlète exige de la prudence. L’adaptation sportive peut produire une augmentation de l’épaisseur pariétale, mais elle s’associe généralement à une cavité ventriculaire plus ample, une fonction diastolique normale ou supranormale, l’absence de LGE pathologique, l’absence d’histoire familiale et une régression partielle après désentraînement. La HCM peut toutefois coexister avec un entraînement intense, et un athlète génétiquement prédisposé peut avoir un phénotype plus difficile à interpréter. La distinction requiert l’intégration des épaisseurs, des dimensions cavitaires, de l’électrocardiogramme, de la CMR, de l’histoire familiale, du test génétique et de l’évolution dans le temps.
Le diagnostic différentiel avec l’hypertension et la sténose aortique est tout aussi important. L’hypertension tend à produire une hypertrophie concentrique proportionnée à la charge de pression, mais elle peut se superposer à la HCM et la masquer. La sténose aortique génère une surcharge de pression fixe et nécessite une évaluation valvulaire complète. L’amylose et la maladie de Fabry peuvent simuler une HCM chez l’adulte: des bas voltages ou une discordance masse-voltage, un épaississement valvulaire, un syndrome du canal carpien, une neuropathie, une protéinurie, un profil CMR diffus ou une réduction du T1 natif dans la maladie de Fabry orientent vers des diagnostics alternatifs. Chez les enfants, une hypertrophie marquée, une hypotonie, un retard de développement, des dysmorphies ou une atteinte multiviscérale doivent faire rechercher des maladies métaboliques et syndromiques avant de conclure à une HCM sarcomérique isolée.
Le traitement de la cardiomyopathie hypertrophique dépend du profil clinique. La première distinction se fait entre patient asymptomatique et symptomatique, puis entre forme obstructive et non obstructive, enfin entre faible et haut risque arythmique. Les objectifs sont de réduire les symptômes et le gradient lorsqu’ils sont présents, de prévenir la mort subite chez les sujets à risque, de traiter la fibrillation atriale et l’insuffisance cardiaque, de reconnaître les phénocopies traitables, de guider l’activité physique et la grossesse, et de protéger les apparentés par le dépistage et le conseil génétique. Une approche uniforme n’est pas adaptée, car la HCM peut être une condition presque silencieuse ou une maladie hémodynamique, arythmique et familiale complexe.
Chez les patients asymptomatiques sans obstruction significative et sans marqueurs de risque élevé, le traitement consiste surtout en une surveillance clinique, échocardiographique, rythmique et familiale. Une thérapie visant uniquement à réduire une épaisseur pariétale stable n’est pas indiquée en l’absence de symptômes ou de risque spécifique. Il faut éviter la déshydratation, l’abus d’alcool, les substances stimulantes et les automédications pouvant augmenter la tachycardie, la vasodilatation ou la réduction de la précharge. L’exercice physique récréatif d’intensité légère ou modérée est généralement encouragé chez les patients stables, tandis que la participation à une activité compétitive nécessite une évaluation spécialisée et une décision partagée, en tenant compte du phénotype, du risque arythmique, de l’histoire familiale, du LGE, des symptômes et des préférences du patient.
Dans la HCM obstructive symptomatique, le traitement initial vise à réduire la fréquence cardiaque, la contractilité et le gradient dynamique, en améliorant le temps de remplissage et en réduisant le SAM et l’insuffisance mitrale. Les bêta-bloquants non vasodilatateurs sont souvent le premier choix, surtout chez les patients présentant une dyspnée, une douleur thoracique ou des symptômes d’effort. S’ils ne sont pas tolérés ou s’ils sont inefficaces, des inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques comme le vérapamil ou le diltiazem peuvent être utilisés chez des patients sélectionnés, en évitant à la fois une prudence excessive et un usage inapproprié dans les tableaux avec hypotension, obstruction très sévère, congestion avancée ou pression de remplissage élevée. La disopyramide peut réduire la contractilité et le gradient, généralement en association avec un bêta-bloquant ou un inhibiteur calcique, mais elle nécessite une attention à l’intervalle QT, aux effets anticholinergiques, à la fonction rénale et au risque proarythmique.
Les inhibiteurs de la myosine cardiaque ont modifié le traitement de la HCM obstructive symptomatique. Le mavacamten réduit l’interaction excessive actine-myosine, atténue l’hypercontractilité sarcomérique et peut réduire le gradient, les symptômes et la nécessité d’une thérapie de réduction septale chez des patients sélectionnés avec HCM obstructive. Son utilisation nécessite une surveillance échocardiographique de la LVEF, car une réduction excessive de la contractilité peut induire une dysfonction systolique. L’aficamten, autre inhibiteur de la myosine en développement clinique avancé, a montré un bénéfice dans des essais menés chez des patients atteints de HCM obstructive symptomatique, mais son encadrement réglementaire et son intégration définitive dans les parcours cliniques dépendent des approbations et des recommandations en vigueur dans chaque contexte sanitaire. Ces traitements ne remplacent pas le diagnostic correct du mécanisme obstructif et ne doivent pas être utilisés pour les phénocopies ou les formes non indiquées.
Lorsque les symptômes obstructifs persistent malgré un traitement optimisé et que le gradient reste significatif, on envisage la thérapie de réduction septale. La myectomie chirurgicale du septum est le traitement de référence dans les centres experts, surtout en présence d’une anatomie complexe, de feuillets mitraux allongés, d’anomalies papillaires, d’une insuffisance mitrale non exclusivement secondaire au SAM ou de la nécessité d’une correction valvulaire associée. L’ablation alcoolique septale est une alternative pour des patients sélectionnés, souvent plus âgés ou présentant un risque chirurgical élevé, lorsque l’anatomie coronaire septale est adaptée et que le centre dispose d’une expertise. Les deux procédures exigent une indication rigoureuse, car le bénéfice dépend de l’attribution correcte des symptômes à l’obstruction et de la qualité technique de l’intervention.
Dans la HCM non obstructive symptomatique, le traitement est plus complexe car il n’existe pas de gradient à abolir. Les bêta-bloquants ou les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques peuvent améliorer la fréquence, la relaxation et la douleur thoracique chez certains patients. Les diurétiques peuvent être utilisés avec prudence en cas de symptômes congestifs, en évitant une déplétion excessive de la précharge. Si une LVEF <50% apparaît, le patient entre dans une phase de dysfonction systolique et doit être traité selon les principes de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, en adaptant l’inhibiteur du récepteur de l’angiotensine et de la néprilysine (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEi), les antagonistes du récepteur de l’angiotensine II (angiotensin receptor blockers, ARB), les bêta-bloquants, les antagonistes du récepteur des minéralocorticoïdes (mineralocorticoid receptor antagonists, MRA), les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors, SGLT2i) et les diurétiques à la tolérance hémodynamique. Dans les cas avancés, il faut envisager précocement une transplantation cardiaque ou une assistance mécanique.
La prévention de la mort subite cardiaque est l’un des piliers de la prise en charge. Le défibrillateur automatique implantable (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) est indiqué en prévention secondaire après un arrêt cardiaque, une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire soutenue hémodynamiquement significative non attribuable à une cause réversible. En prévention primaire, la décision doit intégrer plusieurs marqueurs: mort subite familiale, syncope récente inexpliquée, épaisseur pariétale maximale très élevée, tachycardie ventriculaire non soutenue, LVEF réduite, anévrisme apical, LGE étendu, âge, histoire clinique et modèles de risque validés. Le choix ne doit être ni automatique ni retardé lorsque le risque est évident, car l’ICD protège contre l’arythmie fatale mais comporte des complications possibles, des chocs inappropriés et un impact psychologique.
La fibrillation atriale exige une prise en charge agressive du risque embolique. Chez les patients atteints de HCM, l’apparition d’une fibrillation atriale comporte un risque thromboembolique significatif et l’anticoagulation orale est recommandée indépendamment des scores utilisés dans la population générale, sauf contre-indications. Le contrôle du rythme est souvent préférable lorsque l’arythmie est symptomatique ou mal tolérée, en utilisant la cardioversion, des antiarythmiques sélectionnés ou l’ablation par cathéter dans les cas appropriés. Le contrôle de la fréquence doit éviter la tachycardie persistante et l’aggravation du remplissage. L’atrium gauche dilaté, la fibrose atriale et l’obstruction chronique rendent les récidives fréquentes, le suivi doit donc être continu.
Le traitement des phénocopies doit être spécifique. Dans la maladie de Fabry, le traitement enzymatique substitutif ou les traitements chaperons chez des patients sélectionnés peuvent modifier l’évolution systémique et cardiaque. Dans l’amylose à transthyrétine, les stabilisateurs de la transthyrétine et d’autres stratégies ciblées ont une logique complètement différente de celle du traitement de la HCM sarcomérique. Dans les glycogénoses, les maladies mitochondriales ou les RASopathies, la prise en charge requiert une équipe multidisciplinaire. Identifier ces conditions n’est pas un détail académique, car cela change le traitement, le pronostic, le dépistage familial et la surveillance extracardiaque.
La grossesse est généralement tolérée par de nombreuses femmes ayant une HCM stable, mais elle nécessite une évaluation préconceptionnelle lorsque sont présents des symptômes, une obstruction significative, des arythmies, une LVEF réduite, un traitement antiarythmique, un ICD ou une histoire familiale complexe. Pendant la grossesse, le volume plasmatique, la fréquence cardiaque et la demande hémodynamique augmentent; ces changements peuvent aggraver le gradient, la dyspnée ou les arythmies. La prise en charge doit coordonner cardiologie, obstétrique et anesthésie, en évitant la déshydratation, la tachycardie, l’hypotension et les interruptions thérapeutiques inappropriées.
Le pronostic de la HCM est aujourd’hui bien meilleur que la perception historique de la maladie. La majorité des patients, lorsqu’ils sont diagnostiqués et suivis correctement, peuvent avoir une longue survie et une bonne qualité de vie. Toutefois, le pronostic individuel reste hétérogène. Sont défavorables la syncope inexpliquée, la mort subite familiale, l’hypertrophie extrême, le LGE étendu, l’anévrisme apical, la LVEF <50%, la fibrillation atriale, l’accident vasculaire cérébral, l’obstruction sévère persistante, les symptômes réfractaires, la tachycardie ventriculaire non soutenue fréquente ou rapide, la progression vers l’insuffisance cardiaque et les variants génétiques associés à un début précoce ou à une maladie plus agressive. La réévaluation périodique du risque est donc essentielle, car le risque n’est pas statique et peut changer avec l’âge, l’apparition d’arythmies, le remodelage, la fibrose et de nouvelles informations familiales.
La mort subite cardiaque est la complication la plus redoutée de la cardiomyopathie hypertrophique, même si elle n’est pas la plus fréquente en termes absolus. Elle dérive principalement d’une tachycardie ventriculaire ou d’une fibrillation ventriculaire sur un substrat de désarroi, de fibrose, d’ischémie microvasculaire, d’hypertrophie sévère et d’altérations électriques. Elle peut être la première manifestation de la maladie, surtout chez les jeunes, mais le risque est très variable. Une prévention efficace exige la reconnaissance des marqueurs majeurs, l’utilisation appropriée de l’ICD et un suivi dynamique, car un patient initialement à faible risque peut changer de catégorie après une syncope, l’apparition d’un LGE étendu, une tachycardie ventriculaire non soutenue ou une détérioration de la fonction systolique.
La fibrillation atriale est l’une des complications les plus communes et cliniquement pertinentes. Elle naît de l’augmentation chronique des pressions de remplissage, de la dilatation atriale gauche, de la fibrose atriale, de l’insuffisance mitrale et du vieillissement. Chez les patients atteints de HCM, elle peut provoquer une aggravation brusque des symptômes, car le ventricule rigide perd la contribution de la contraction atriale. La complication la plus grave est l’accident vasculaire cérébral cardioembolique, qui peut survenir même chez des patients qui, selon les scores généraux, sembleraient ne pas avoir un risque élevé. Pour cette raison, la fibrillation atriale dans la HCM modifie immédiatement la prise en charge anticoagulante et impose une surveillance plus étroite.
L’insuffisance cardiaque peut apparaître par des mécanismes différents. Dans les formes obstructives, elle dérive du gradient dynamique, de l’insuffisance mitrale, de l’augmentation de la pression atriale gauche et de la dysfonction diastolique. Dans les formes non obstructives, elle dérive surtout de la rigidité ventriculaire, de l’ischémie microvasculaire, de la fibrose et de l’incapacité à augmenter le débit pendant l’exercice. Dans la phase avancée avec LVEF <50%, l’insuffisance cardiaque prend des caractéristiques systoliques, avec remodelage, dilatation relative, fibrose étendue et pronostic plus défavorable. Cette distinction est importante, car un patient obstructif peut s’améliorer de manière spectaculaire après réduction du gradient, tandis qu’un patient avec phase systolique avancée nécessite un parcours d’insuffisance cardiaque avancée.
L’obstruction de la chambre de chasse du ventricule gauche peut produire une limitation fonctionnelle, une syncope, une ischémie, une insuffisance mitrale et un remodelage atrial. Le mécanisme est dynamique et peut s’aggraver de façon intermittente, raison pour laquelle certains patients rapportent des symptômes variables d’un jour à l’autre. Déshydratation, fièvre, vasodilatation, alcool, repas abondants, tachycardie et effort peuvent augmenter le gradient. Une complication indirecte de l’obstruction chronique est la dilatation atriale gauche progressive, qui favorise la fibrillation atriale et donc le risque embolique.
L’insuffisance mitrale secondaire au SAM est fréquente dans les formes obstructives. Le feuillet antérieur de la mitrale est entraîné vers le septum, perd sa coaptation avec le feuillet postérieur et génère un jet souvent postérieur. L’insuffisance mitrale liée au SAM augmente la pression atriale gauche, aggrave la dyspnée et amplifie l’instabilité hémodynamique pendant l’exercice. Si l’insuffisance dépend exclusivement du SAM, elle peut se réduire avec un traitement qui atténue le gradient ou avec une myectomie efficace. Si, en revanche, il existe une pathologie mitrale primitive ou une anomalie papillaire complexe, la persistance de l’insuffisance après simple réduction septale devient une complication prévisible si elle n’est pas reconnue avant l’intervention.
L’ischémie myocardique et la douleur thoracique peuvent survenir même en l’absence de sténoses coronaires épicardiques. L’augmentation de la masse myocardique demande davantage d’oxygène, tandis que la microcirculation est relativement insuffisante et les artérioles intramurales sont épaissies. L’augmentation de la pression diastolique ventriculaire réduit le gradient de perfusion sous-endocardique, surtout pendant la tachycardie. L’ischémie microvasculaire répétée favorise la fibrose, les arythmies, l’aggravation de la fonction diastolique et, dans certaines formes, la progression vers une dysfonction systolique. La coexistence d’une coronaropathie athéroscléreuse aggrave encore le tableau et doit être recherchée chez les patients appropriés.
L’anévrisme apical est une complication moins fréquente mais de grande signification clinique. Il peut se développer surtout dans les formes avec obstruction médio-ventriculaire, où la pression apicale élevée et l’ischémie locale favorisent l’amincissement et la cicatrice. L’anévrisme apical peut contenir des thrombus, causer des embolies systémiques et représenter un substrat pour des tachycardies ventriculaires. La résonance magnétique cardiaque est souvent supérieure à l’échocardiographie pour le reconnaître, surtout lorsque l’apex est mal visualisé. Sa présence modifie la stratification du risque et peut influencer les décisions concernant l’anticoagulation et l’ICD.
Les complications thromboemboliques dérivent surtout de la fibrillation atriale, mais peuvent aussi apparaître en présence d’un anévrisme apical ou d’une dysfonction systolique sévère. L’accident vasculaire cérébral est la manifestation la plus redoutée et peut être invalidant. La prévention requiert la reconnaissance rapide des arythmies atriales, une anticoagulation appropriée, l’évaluation de l’apex lorsque cela est indiqué et le contrôle des facteurs favorisant la stase et la dilatation atriale. Chez les patients présentant des épisodes emboliques sans fibrillation atriale documentée, la recherche d’arythmies silencieuses doit être intensifiée.
La progression vers une phase avec dysfonction systolique est une complication relativement rare mais grave. Lorsque la LVEF descend au-dessous de 50%, le patient ne doit pas être considéré seulement comme “légèrement réduit” comme dans d’autres cardiopathies, car dans la HCM une LVEF inférieure à la normale signale une perte importante de réserve contractile. Le passage peut s’accompagner d’une réduction apparente de l’épaisseur, d’une dilatation, d’une fibrose étendue, d’une insuffisance mitrale fonctionnelle, d’arythmies et d’une insuffisance cardiaque avancée. Dans cette phase, le suivi doit inclure le traitement de l’insuffisance cardiaque, l’évaluation de l’ICD, une éventuelle resynchronisation si elle est indiquée, la transplantation dans les cas réfractaires et la révision de l’histoire familiale.
Les complications psychologiques et familiales sont pertinentes. Le diagnostic de HCM peut générer une anxiété liée à la mort subite, une incertitude concernant l’activité physique, des préoccupations reproductives et des difficultés assurantielles ou professionnelles. Chez les apparentés, la mise en évidence d’une variante pathogène peut créer une tension entre prévention et perception de maladie en l’absence de symptômes. Le conseil génétique sert aussi à éviter les interprétations erronées: être porteur ne signifie pas nécessairement être malade à ce moment-là, tandis qu’un test génétique négatif en l’absence de la variante familiale connue peut réduire la nécessité d’une surveillance cardiologique spécifique.
Les complications liées aux traitements doivent être considérées sans réduire l’indication lorsque le bénéfice est net. Les bêta-bloquants peuvent provoquer une bradycardie, une fatigue ou une hypotension; le vérapamil et le diltiazem peuvent aggraver la congestion chez certains patients sélectionnés; la disopyramide peut entraîner des effets anticholinergiques et un allongement du QT; les inhibiteurs de la myosine peuvent réduire excessivement la LVEF et nécessitent une surveillance structurée. La myectomie peut entraîner des blocs de conduction, des défauts interventriculaires, une insuffisance aortique ou des complications chirurgicales; l’ablation alcoolique septale peut provoquer un bloc atrioventriculaire et la nécessité d’un pacemaker. L’ICD protège contre la mort subite mais peut causer des infections, des chocs inappropriés, une rupture de sondes et un impact psychologique. La prise en charge moderne de la HCM consiste aussi à minimiser ces risques par une indication correcte et des centres experts.
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